BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Ilustrasi Kasus

Ny . I datang ke RSUD Sumedang tanggal 10-10-2014 jam 11.25 dengan

rujukan dari Poli Kandungan RSUD Sumedang bersama keluarga dan

membawa surat rujukan dari Dr.SpOG bahwa Ny.I G2P1A0 parturient postterm

kala 1 fase laten multipara dengan serotinus.

Ibu mengatakan selama hamil ibu melakukan pemeriksaan kehamilannya

rutin ke bidan, ibu diberikan asam folat Fe dan calcium untuk janin dan ibunya,

Ibu memeriksakan kehamilannya secara rutin setiap satu bulan sekali di bidan

dan memasuki usia kehamilan 9 bulan ibu 1 minggu sekali memeriksakan

kehamilannya.

Saat ini ibu merasa hamil 9 bulan lebih dan sudah merasakan mules sejak

jam09.00,mules yang dirasakan ibu masih sedikit-sedikit dan interval waktunya

belum teratur. Ibu mengatakan belum keluar cairan yang banyak dari jalan

lahir,gerakan janin ibu masih dirasakan.

Pada pukul 01.00 WIB, pembukaan lengkap dan melakukan pimpinan

persalinan. Bayi lahir spontan, menangis pukul 01.10 WIB jenis kelamin laki-

laki, BB : 3240 gr, PB : 50 cm.

1
3.2 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

3.2.1 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I

No Register : 473488 Pukul : 20.00

Tanggal Pengkajian : 11-10-2014 Tempat : RSUD Sumedang

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama Istri :Ny. I Nama Suami :Tn.T

Umur :29 Tahun Umur :32 Tahun

Agama :Islam Agama :Islam

Suku/Bangsa :Sunda/Indonesia Suku/Bangsa :Sunda

Pendidikan :SD Pendidikan :SD

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Kp.Burujul Buah Dua 3/2

B. ANAMNESA

1. Keluhan utama waktu masuk

2
 Ibu datang dengan keluhan merasa hamil 9 bulan lebih dengan

mules-mules sejak jam 09.00 (10-10-2014) belum disertai

dengan lendir bercampur darah dan keluar air-air dari jalan lahir

disangkal oleh ibu,gerakan janin masih dirasakan oleh ibu.

2. Riwayat kehamilan sekarang

G2P1A0

HPHT:12-12-2013 TP :19-9-2014

Lamanya:5 hari,banyaknya 3x ganti pembalut.

Siklus :28 hari

ANC TM I : 2 kali,keluhan mual

ANC TM II : 3 kali,tidak ada keluhan

ANC TM III : 5 kali,tidak ada keluhan

Imunisasi TT 1 : saat hamil 3 bulan

TT 2 : saat hamil 4 bulan

3. Tanda-tanda persalinan

Ibu merasakan adanya kontraksi pada pukul 09.00 wib (10-10-

2014) tapi belum terlalu sering, semakin siang menjelang malam

mules semakin sering dan teratur.

4. Pengeluaran pervaginam

3
 Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak jam 10.00

(10-10-2014) ,keluar banyak cairan disangkal oleh ibu.

5. Riwayat penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat atau

penyakit apapun ,keluarga pun tidak mempunyai penyakit

keturunan apapun.

6. Riwayat kehamilan

No Th.Persalinan Penolong Jenis Jenis PB/BB

Persalinan Kelamin

hidup/mati

1 2007 Dr SpOG VE P/Hidup 49/3500

7. Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir

Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin,gerakan janin

dirasakan 10 kali dalam 12 jam terakhir.

8. Makan minum terakhir

Ibu mengatakan makan terakhir jam 17.00, dengan porsi sedikit

dan minum terakhir jam 19.00.

9. Eliminasi terakhir

4
 Ibu mengatakan BAB terakhir jam 05.30 (10-10-2014) dan BAK

terakhir jam 18.00.

10. Pola istirahat dan tidur

Ibu mengatakan tidak bisa istirahat penuh karena terganggu

dengan adanya kontraksi.

11. Aspek psikologi

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang

direncanakan,sehingga ibu dan suami serta keluarga senang

dengan kehamilannya.

12. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB Suntik 3 bulan.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :baik,tampak sehat

Kesadaran :composmentis

Status emosional :stabil

2. TTV

TD :120/90mmhg R :20x/menit

N :82x/menit S :36,6ºC

3. Mata

Conjungtiva merah muda,sklera tidak ichterik

5
 4. Leher

Pembesaran kelenjar thyroid tidak ada

Pembesaran kelenjar limpe tidak ada

5. Payudara

Pengeluaran : colostrum (+)

Putting susu : menonjol

6. Abdomen

Leopold I : teraba satu bagian bulat,lunak,dan tidak

melenting (bokong).

TFU : 34cm

Leopold II : teraba satu bagian yang keras,memanjang

seperti papan di bagian kanan ibu(puka) dan

teraba bagian kecil lainnya di bagian kiri ibu

(ekstremitas).

Leopold III :teraba satu bagian bulat keras dan

melenting,kepala sudah masuk PAP

Leopold IV : Konvergent

Perlimaan : 4/5

Kontraksi : lemah

Frekuensi :1-2 kali dalam 10 menit lamanya 15 detik

6
 Kandung kemih : kosong

Auskultasi : Djj : 144x/menit

TBBJ : (34-12) X 155 =3410 gram

7. Ekstremitas atas dan bawah

 Oedema : tidak ada

 Varices : tidak ada

8. Genitalia

 Inspeksi

V/V : tidak ada kelainan

Pengeluaran : lender bercampur darah

 Pemeriksaan dalam :

Portio : tebal lunak

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : positif

Penurunan : St.-1

Bagian terendah : kepala

9. Data penunjang

Darah : Hb : 11,7gr%

Urin : glukosa urin :(-)

7
 Protein urin :(-)

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa : G2P1A0 parturien postterm gravida 43 minggu kala I

fase aktif, janin hidup tunggal intrauterine presentasi belakang

kepala

Dasar :

- ibu mengatakan hamil ke 2

- HPHT 12 Desember 2013

- pembukaan 4 cm

- Djj 144x/m

III. DIAGNOSA POTENSIAL

- Partus lama pada ibu

- Asfiksia pada bayi

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada

V. PERENCANAAN

8
  Lakukan observasi Djj,kontraksi dan nadi setiap ½ jam.

Pembukaan,penurunan kepala, dan TD setiap 4 jam.

 Anjurkan ibu untuk BAK apabila ingin dan jangan menahan

 Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk menambah tenaga

 Anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang setiap ada his dan miring

ke sebelah kiri untuk oksigenisasi bayi

 Berikan motivasi kepada ibu

 Persiapan alat-alat dan baju ibu dan bayi

 Pasang infuse + Drip oxytosin 1 labu kolaborasi dengan dokter

Sp.OG

 Lakukan pendokumentasian

VI. PENATALAKSANAAN

- Melakukan observasi TTV,His ,dan Djj

- Menganjurkan ibu untuk BAK dan tidak menahan saat ingin

BAK

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar menambah

tenaga

- Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang apabila ada his

dan menganjurkan untuk miring ke kiri

9
 - Memberikan motivasi kepada ibu

- Menyiapkan alat-alat dan baju ibu dan bayi

- Merencanakan pemasangan infuse

- Melakukan pendokumentasian

VII. EVALUASI

- Telah diobservasi dan hasil terlampir dipartograf

- Ibu belum ingin buang air kecil

- Ibu telah makan dan minum

- Ibu mau melakukan relaksasi dan terlihat lebih tenang\

- Perlengkapan telah disiapkan

- Telah dilakukan pemasangan infuse (20.15 WIB)

- Telah melakukan pendokumentasian

3.2.2 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Tanggal : 11-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Jam : 01.00 wib Tempat : Ruang VK

I. DATA SUBJEKTIF

 Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat

 Ibu ada rasa ingin meneran

10
 II. DATA OBJEKTIF

 His semakin kuat 4 kali dalam 10 menit lamanya >45 detik

 Djj ( + ) 148 x/menit

 Perineum menonjol,anus membuka

 Portio tidak teraba

 Ketuban pecah diamniotomi ( 01.05 )warna cairan jernih

 Pembukaan 10 cm ( lengkap )

 Tidak ada bagian yang ikut menumbung

 Penurunan kepala St.+3

III. ANALISA

G2P1A0 parturien postterm gravida 43 minggu,kalaII janin hidup

tunggal intra uterin presentasi belakang kepala.

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan;

ibu mengerti.

- Melihat adanya tanda persalinan kala dua. Terlihat adanya dorongan

meneran,tekanan anus, dan perineum menonjol.

- Memberi pilihan pada ibu posisi yang nyaman bagi ibu ; ibu

memilih dorsal requmben

- Menganjurkan ibu untuk minum di sela-sela his ;ibu melakukan

11
 - Mempersiapkan diri penolong dengan memakai barackscot,cuci

tangan,pakai sarung tangan sebelah dan memasukkan oxytocin 1

ampul ke dalam partus set ;sudah dilakukan

- Melakukan pemeriksaan dalam dan memastikan pembukaan lengkap

;sudah dilakukan dan pembukaan lengkap

- Menyelupkan sarung tanga kedalam larutan klorin 0,5%

membukanya secara terbalik. Sudah dilakukan

- Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai. DJJ

146x/ reguler.

- Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin

baik,meminta ibu untuk meneran saat ada kontraksi apabila ibu

sudah merasa ingin meneran. Ibu mengerti dan melakukannya.

- Meletakkan handuk bersih ( untuk mengeringkan bayi ) di perut ibu

saat kepala bayi telah membuka vulva sekitar 5-6cm. Sudah

dilakukan.

- Lindungi perineum dengan tangan di lapisi kainkering untuk

menahan kepala bayi supaya tidak terjadi robekan diperineum.

Sudah dilakukan.

- Memeriksa adanya lilitan tali pusat. Sudah dilakukan dan tidak

terdapat lilitan.

12
 - Kepala janin melakukan putaran paksi luar kemudian mengeluarkan

kepala dengan melakukan biparietal tarik ke bawah untuk

melahirkan bahu depan,lalu ke atas untuk melahirkan bahu

belakang. Badan disangga dan di susur untuk menahan supaya tidak

ada tangan dan kaki yang mengenai klitoris dan utretra. Pukul 01.10

WIB bayi lahir spontan langsung menangis,jenis kelamin laki-laki.

- Mengeringkan bayi dengan handuk di perut ibu dan melakukan

penilaian sepintas bayi langsung menagis warna kulit lemerahan

gerakan aktif.

3.2.3 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA III

Tanggal : 11 Oktober 2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Jam : 01.12 WIB Tempat : Ruang VK

I. DATA SUBJEKTIF

 Ibu mengatakan masih merasa mules

 Ibu tampak lelah dan lemas

 Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya

13
 II. DATA OBJEKTIF

 Kontraksi uterus kuat

 TFU sepusat

 Kandung kemih penuh

 Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta : uterus globuler, teraba

keras, tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba.

III. ANALISA

P2A0 partus postterm kala III,normal

IV. PENATALAKSANAAN

 Memberitahu ibu bahwa ibu akan segera melahirkan plasenta.

Ibu mengerti

 Melakukan manajemen aktif kala III

 Mengecek janin kedua, dan memberitahu ibu akan disuntik

Oxytocin pada 1/3 paha atas bagian lateral. Menyuntikkan

Oxytocin 10 IU IM.

 Melakukan pemotongan tali pusat. Sudah dilakukan

 Mengeluarkan urin ibu melalui kateter

 Melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali) dengan cara

memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10cm dari

14
 vulva, tangan kanan melakukan PTT dan tangan kiri melakukan

dorso kranial. Sudah dilakukan.

 Setelah plasenta tampak didepan vulva ,memegang plasenta

dengan kedua tangan dan memutarnya searah jarum jam secara

hati-hati. Sudah dilakukan dan plasenta lahir spontan pukul

01.15 WIB.

 Melakukan massase uterus hingga kontraksi uterus baik (uterus

teraba keras) dilakukan ±15 kali dalam 15 detik.

 Memeriksa kelengkapan plasenta ,sudah dilakukan plasenta

lengkap dan memasukkan plasenta ke dalam toples.

3.2.4 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA IV

Tanggal : 11 Oktober 2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Jam : 01.20 Tempat : Ruang VK

I. DATA SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan masih lemas,dan mules tapi ibu senang dengan

kelahiran bayinya yang lahir selamat.

II. DATA OBJEKTIF

Plasenta lahir dengan spontan lengkap pukul 01.15 WIB

15
 1. Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : composmentis

Emosi : stabil

2. Kontraksi uterus : kuat

3. Kandung kemih : kosong

4. TFU : 2 jari dibawah pusat

5. Laserasi : ruptur grade II

6. Perdarahan : ±200cc

III. ANALISA

P2A0 partus postterm kala IV,normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Melakukan penjahitan pada laserasi derajat dua dengan anastesi

lokal, dengan penjahitan tehnik jelujur (luka dalam) oleh bidan

sedangkan tehnik penjahitan kulit oleh mahasiswi.

- Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tid mengerti dan

mau melakukan massase.

16
 - Membersihkan ibu dengan air DTT, membersihkan tempat tidur

ibu dengan air klorin 0,5%. Membantu ibu memakai pakaian

bersih. Sudah dilakukan.

- Memasukkan peralatan yang sudah dipakai ke dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit, sudah dilakukan.

- Melakukan cuci tangan tujuh langkah dengan sabun dan dengan

air mengalir. Sudah dilakukan.

- Memeriksa nadi, kandung kemih, perdarahan ,kontraksi,

suhu,tekanan darah. TFU selama 15 menit pertama selama 1 jam

pertama, dan 30 menit selama jam kedua pascasalin. Observasi

keadaan ibu dilakukan dan normal.

- Melakukan pendokumentasian kedalam pertograf.

17
JAM TD NADI SUHU TFU KONTRAKSI PERDARAHAN

(mmHg) (x/menit) (C)

01.35 120/80 88 36,8 2jr dibwh pst Baik ± 40cc

01.45 120/80 86 2jr dibwh pst Baik ±30cc

02.00 120/80 86 2jr dibwh pst Baik ±20cc

02.15 120/70 78 2jr dibwh pst Baik ±10cc

02.45 120/80 80 36,5 2jr dibwh pst Baik ±10cc

03.15 120/80 76 2jr dibwh pst Baik ±10cc

18
3.3 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

3.3.1 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 6 jam

Tgl masuk : 10-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tgl Pengkajian : 11-10-2014 Tempat : Ruang VK

Waktu : 07.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama Istri :Ny. I Nama Suami :Tn.T

Umur :29 Tahun Umur :32 Tahun

Agama :Islam Agama :Islam

Suku/Bangsa :Sunda/Indonesia Suku/Bangsa :Sunda

Pendidikan :SD Pendidikan :SD

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Kp.Burujul Buah Dua 3/2

19
 B. ANAMNESA

1. Keluhan utama: ibu mengatakan masih merasa mules dan

nyeri pada luka jahitan. Ibu mengatakan sudah menyusui

bayinya dan bayinya mau menyusu. Ibu sudah BAK 2 kali

dan BAB belum.

2. Riwayat menstruasi : HPHT : 12-12-2014 TP :19-9-2014

UK : 43 minggu

3. Riwayat persalinan sekarang : ibu mengatakan bayinya lahir

pukul 01.10 wib langsung menangis dengan BB 3240

gram,PB 50 cm.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : composmentis

Emosional : stabil

2. TTV

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

20
 Suhu : 36,7C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Sklera : tidak ichterik

Conjungtiva : tidak anemis

b. Wajah : tidak oedema

c. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

Pembesaran thyroid : tidak ada

d. Payudara

Simetris : ya

Putting susu : menonjol

Benjolan : tidak ada

Pengeluaran : kolostrum

e. Abdomen

Kontraksi : baik

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kandung kemih : kosong

f. Genitalia

21
 Pengeluaran : lochea rubra

Perdarahan : ± 50cc

Oedema : tidak ada

Varices : tidak ada

Luka jahitan : baik

g. Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : tidak

Varices : tidak ada

II. INTERPRESTASI DATA

P2A0 postpartum 6 jam normal

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

- Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

- Ajarkan ibu perwatan payudara

- Anjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi

- Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genitalianya

- Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas

22
 - Melakukan pendokumentasian

VI. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

sekarang dalam keadaan baik-baik saja.

2. Mengajarkan ibu perawatan payudara.

3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya yaitu

makan makanan bergizi dan mengandung tinggi protein serta

sayur dan buah-buahan.

4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat

genitalianya,untuk mencegah terjadinya iritasi dan infeksi

jahitan.

5. Menjelaskan ibu tanda bahaya nifas ; perdarahan tiba-tiba,sakit

kepala,nyeri ulu hati,pandangan kabur. Dan menganjurkan ibu

untuk segera datang ke tenaga kesehatan apabila terjadi tanda-

tanda tersebut.

6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

VII. EVALUASI

1. Telah memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu

dalam keadaan baik-baik saja dan ibu mengerti. Dilakukan pukul

07.10 wib

23
 2. Telah mengajarkan ibu perawatan payudara dan ibu mengerti dan

mau mencoba. Dilakukan pada pukul 07.15 wib

3. Telah menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan

ibu mengerti. Dilakukan pukul 07.25 wib

4. Telah menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genitalianya

dan ibu mengerti. Dilakukan pada pukul 07.30 wib

5. Telah menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas. Dilakukan

pada pukul 07.35 wib

6. Melakukan pendokumentasian.

3.3.2 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 1 Minggu

Tgl masuk : 10-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tgl Pengkajian : 18-10-2014 Tempat : Rumah Ny.I

I. DATA SUBJEKTIF

Keluhan utama : tidak ada keluhan

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : tampak sehat

24
 Kesadaran : composmentis

Emosional : stabil

2. TTV

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,5C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Sklera : tidak ichterik

Conjungtiva : tidak anemis

b. Wajah : tidak oedema

c. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

Pembesaran thyroid : tidak ada

d. Payudara

Simetris : ya

Putting susu : menonjol

Benjolan : tidak ada

Pengeluaran : ASI banyak

25
 e. Abdomen

Kontraksi : baik

TFU : tidak teraba

Kandung kemih : kosong

f. Genitalia

Pengeluaran : lochea sanguenolenta

Oedema : tidak ada

Varices : tidak ada

Luka jahitan :baik,tidak ada tanda

infeksi

g. Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : tidak

Varices : tidak ada

III. ANALISA

P2A0 postpartum 1 minggu normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik-

baik saja. Ibu mengerti (09.30 WIB)

26
 - Mengingatkan ibu cara perawatan payudara. Ibu mengerti

(08.33 WIB)

- Mengingatkan kembali ibu tanda bahaya nifas. Ibu mengerti

(08.38 WIB)

- Mengingatkan kembali ibu tentang pola nutrisi yang baik.

Ibu mengerti (08.41 WIB)

- Mengingatkan kembali ibu untuk menjaga kebersihan alat

genitalianya dan menjaga luka jahitannya. Ibu mengerti

(08.44 WIB)

- Memberikan informasi tentang KB yang akan digunakan

nanti. Ibu mengerti (09.48 WIB)

- Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang

lagi yaitu tanggal 25 oktober 2014

27
3.3.3 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 2 Minggu

Tgl masuk : 10-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tgl Pengkajian : 25-10-2014 Tempat : Rumah Ny.I

I. DATA SUBJEKTIF

a. Keluhan utama : tidak ada keluhan

b. Pola nutrisi :

- Makan : ibu mengatakan sehari makan 3x dengan

menu bervariasi.

- Minum : ibu mengatakan sehari minum > 8gelas.

c. Pola eliminasi :

- BAK : sering ±7-8x/hari

- BAB : 1-2x/hari

d. Psikososial : ibu dan keluarga sangat senang bisa merawat

bayinya.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : composmentis

Emosional : stabil

28
 2. TTV

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,5C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Sklera : tidak ichterik

Conjungtiva : tidak anemis

b. Wajah : tidak oedema

c. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

Pembesaran thyroid : tidak ada

d. Payudara

Putting susu : menonjol

Benjolan : tidak ada

Pengeluaran : ASI banyak

Pembengkakan : tidak ada

e. Abdomen

TFU : tidak teraba

29
 f. Genitalia

Pengeluaran : lochea serosa

v/v : tidak ada kelainan

g. Luka jahitan :baik,sudah kering

h. Ekstremitas bawah

Oedema : tidak

III. ANALISA

P2A0 postpartum 2 minggu normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa hasil

pemeriksaandalam keadaan baik, ibu mengerti.

- Mngingatkan ibu tanda bahaya nifas, ibu masih mengingat.

- Mengingatkan ibu tentang perawatan payudara, ibu masih

mengingat.

- Mengingatkan ibu tentang personal hygiene, ibu masih

mengingat.

- Menganjurkan ibu untuk merencanakan KB yang akan

digunakan, ibu mengerti.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

30
 3.3.4 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas 4 Minggu

Hari/Tanggal : Minggu/9-11-2014

Waktu : 10.00

Tempat : Rumah Ny.I

Pengkaji : ANNISA HERZULITA

I. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama : ibu mengatakan tidak ada keluhan

1. Pola nutrisi

- Makan : ibu mengatakan sehari makan 3x dengan

menu bervariasi.

- Minum : ibu mengatakan sehari minum > 8gelas.

2. Pola eliminasi

- BAK : sering ±7-8x/hari

- BAB : 1-2x/hari

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. TTV

TD: 110/80 mmHg N: 80x/m R: 20x/m S: 36,6◦C

31
 3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : conjungtiva tidak anemis

b. Payudara :tidak ada pembengkakan dan benjolan, putting

susu menonjol dan pengeluaran asi banyak

c. Abdomen : TFU tidak teraba

d. Genitalia : Pengeluaran : lochea alba

e. Perineum : luka hecting sudah kering

III. ANALISA

P2A0 postpartum 4 minggu normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa hasil

pemeriksaan dalam keadaan baik, ibu mengerti.

- Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas, ibu masih mengingat.

- Mengingatkan ibu tentang personal hygiene, ibu masih

mengingat.

- Mengingatkan ibu kembali untuk segera merencanakan KB

yang akan digunakan, ibu berencana akan menggunakan KB

IUD.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

32
3.4 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

3.4.1 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 6 jam

Tanggal Pengkajian : 11-10-2014

Jam Pengkajian : 07.40 WIB

Pengkaji : Annisa Herzulita

I. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS BAYI

Nama : By. Ny I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl/jam Lahir : 11-10-2014/ 01.10 WIB

B. Riwayat Eliminasi

BAB : 1 kali

BAK : 1 kali

C. Riwayat Persalinan

Masa gestasi : 43 minggu

33
 Jenis persalinan : spontan

BB : 3240 gram

PB : 50 cm

D. Riwayat Postnatal

Vit K : sudah diberikan

Salp Mata : sudah diberikan

Hb0 : belum diberikan

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

Menangis : kuat

Tonus otot : kuat

Warna kulit : kemerahan

2. TTV

Suhu : 36,8C

Nadi : 138x/menit,reguler

Respirasi : 52x/menit

3. Antropometri

Berat badan : 3240 gram

34
 Panjang badan : 50 cm

Lingkar lengan atas : 12cm

Lingkar dada : 30cm

Lingkar kepala : fronto oksipitalis : 34 cm

Mento oksipitalis : 36 cm

Suboccipito bregmatika : 32 cm

4. Kepala

Bentuk : simetris

Ubun-ubun besar : datar

Kelainan : tidak ada

5. Mata

Bentuk : simetris

Conjungtiva : tidak ichterik

Kelainan : tidak ada

6. Hidung

Bentuk : simetris

Epikantus : ada

Septumnasi : ada

Pernapasan cuping hidung : tidak ada

Lubang hidung : ada dua,simetris

35
 7. Bibir dan mulut

Bibir : simetris

Palatum dan lidah : ada,normal

Gusi : normal

Labio skiziz : tidak ada

Labio palatoskizis : tidak ada

Refleks sucking : ada (+)

Refleks rooting : ada (+)

Refleks swallowing : ada (+)

8. Telinga

Bentuk : simetris

Letak : sejajar

Lubang telinga : ada dua, normal

Cartilago : ada

9. Dada

Bentuk : simetris

Pernafasan : normal,tidak ada retraksi dada

Areola : tidak transparan

10. Abdomen

36
 Bentuk : simetris

Bising usu : ada (+)

Omphalokel : tidak ada

Tali pusat : baik,tidak kemerahan

11. Ekstremitas atas

Gerakan : aktif

Fraktur klavikula : tidak ada

Jari : lengkap

Polidaktili : tidak ada

Sindaktili : tidak ada

Refleks palmargraps : ada (+)

Refleks moro : ada (+)

12. Ekstremitas bawah

Jari : lengkap

Polidktili : tidak ada

Sidaktili : tidak ada

Reflek palmar grafs : ada (+)

Reflek babinski : ada (+)

Tes ortolani : (-)

37
 13. Genitalia

Penis : ±3cm

Uretra : ada

Testis : sudah turun ke skrotum

Kelainan : tidak ada

14. Punggung : tidak ada spinabifida

15. Kulit

Warna : kemerahan

Lanugo : banyak

Struktur kulit : kering,keriput

III. ANALISA

Bayi baru lahir umur 6 jam lebih bulan sesuai masa kehamilan

dengan keadaan normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya BB: 3240 gram

PB: 50cm ,keadaan baik semua normal tidak ada kelainan.

Ibu mengerti.

38
 - Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi dengan

kain bersih dan kering, serta menjaga ruangan tetap hangat.

Sudah dilakukan.

- Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif dan

menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam. Ibu

mengerti

- Memberikan konseling kepada ibu tentang :

a. Perawatan bayi baru lahir

b. Cara menyusui yang baik dan benar

c. Perawatan tali pusat dan kebersihan bayi

d. Menjelaskan tanda-tanda bayi baru lahir

e. Menganjurkan imunisasi dasar

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

3.4.2 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 1 Minggu

Tanggal Lahir : 11-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tanggal Pengkajian : 18-10-2014 Tempat : Rumah Ny.I

39
 I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas pada hari ke 4 sekitar

pukul 15.00WIB dan sudah diimunisasi Hb0 dan Polio 1.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : tampak sehat

Menangis : kuat

Warna kulit : kemerahan

Gerakan : aktif

2. TTV

Suhu : 36,6C

Denyut jantung : 135x/menit,reguler

Pernafasan : 48x/menit

3. Berat badan : 3400 gram

4. BAB & BAK : lancar,perut tidak kembung

5. Pemeriksaan fisik

- Kepala : tidak ada kelainan

- Mata : simetris,konjungtiva merah muda, sklera

tidak ichterik.

40
 - Hidung : tidak ada pengeluaran cairan,pernapasan

cuping hidung tidak ada.

- Mulut : tidak ada kelainan,reflek rooting +,

reflek sucking +, reflek swallowing +.

- Dada : tidak ada retraksi dada,ronchi (-),

wheezing (-)

- Ekstremitas :

Tangan : reflek moro (+),reflek palmar graps (+)

Kaki :reflek babinski (+), reflek plantargraps(+)

- Genitalia :tidak ada kelainan

III. ANALISA

Bayi baru lahir umur 1 minggu lebih bulan sesuai masa kehamilan

dengan keadaan normal

IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya

bahwa bayinya dalam keadaan baik. Ibu mengerti

- Mengingatkan ibu kembali cara menyusui yang baik dan

benar dan menganjurkan pada ibu kembali untuk

41
 memberikan ASI Ekslusif dan menyusui setiap 2 jam. Ibu

mengerti

- Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda bahaya

bayi dan pentingnya imunisasi. Ibu mengerti dan berjanji

akan mengimunisasi bayinya

- Memberitahukan kepada ibu akan kembali kunjungan

pada tanggal 25 oktober 2014.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

3.4.3 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 2 Minggu

Tanggal Lahir : 11-10-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tanggal Pengkajian : 25-10-2014 Tempat : Rumah Ny.I

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja,tidak diberikan

makanan lainnya.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : tampak sehat

42
 2. TTV

Suhu : 36,8C

Denyut jantung : 148x/menit,reguler

Pernafasan : 52x/menit

3. Pemeriksaan fisik

- Kepala :tidak ada kelainan

- Mata :konjungtiva merah muda,sklera tidak

ichterik.

- Hidung :pernapasan cuping hidung (-).

- Mulut :reflek rooting +, reflek sucking +, reflek

swallowing +.

- Dada :retraksi dada (-),ronchi (-), wheezing (-)

- Ekstremitas :

Tangan :reflek moro (+),reflek palmar graps (+)

Kaki :reflek babinski (+), reflek plantargraps(+)

- Genitalia :tidak ada kelainan

III. ANALISA

Bayi baru lahir umur 2 minggu lebih bulan sesuai masa kehamilan

dengan keadaan normal

43
 IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya dalam keadaan baik.

Ibu mengerti

2. Mengingatkan kembali ibu untuk memberi ASI Ekslusif, ibu

bersedia.

3. Mengingatkan kembali cara menyusui yang benar, ibu masih

mengingat.

4. Mengingatkan jadwal imunisasi BCG dan Polio 1 saat usia bayi

1bulan, ibu mengerti dan berjanji akan membawa bayinya ke

bidan.

5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

3.4.4 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 4 Minggu

Tanggal Lahir : 11-11-2014 Pengkaji : Annisa Herzulita

Tanggal Pengkajian : 09-11-2014 Tempat : Rumah Ny.I

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja,dan frekuensi

bayi menyusu sangat sering dan lama.

44
 II. DATA OBJEKTIF

a) Keadaan umum : baik

b) TTV

Suhu : 36,8C

Denyut jantung : 140x/menit,reguler

Pernafasan : 50x/menit

c) Pemeriksaan fisik

- Kepala :tidak ada kelainan

- Mata :konjungtiva merah muda,sklera putih

- Hidung :pernapasan cuping hidung (-).

- Mulut :reflek sucking +, reflek swallowing +.

- Dada :retraksi dada (-),ronchi (-), wheezing (-)

- Ekstremitas :

Tangan :reflek moro (+),reflek palmar graps (+)

Kaki :reflek babinski (+), reflek plantargraps(+)

- Genitalia :tidak ada kelainan

III. ANALISA

Bayi baru lahir umur 4 minggu lebih bulan sesuai masa

kehamilan dengan keadaan normal.

45
 IV. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya dalam keadaan

baik. Ibu mengerti

- Mengingatkan kembali ibu untuk memberi ASI Ekslusif, ibu

bersedia.

- Mengingatkan kembali cara menyusui yang benar, ibu masih

mengingat.

- Menanyakan kepada ibu apakah bayi sudah diimunisasi

BCG+Polio I ,ibu mengatakan baru akan mengimunisasi

bayinya ke bidan pada hari Selasa/11-11-2014.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

46