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apter 35Anestesi pada pasien dengan penyakit hatiKonsep kunci :..007A+ ,.Pasien
elektif dengan penyakit hati harus dibatalkan sampai penderita sembuh yang ditandai
dengan kembalinya test fungsi hati, hal ini meningkatkan mortalitas dan morbiditas
pasienIsofluran merupakan gas anestesi yang terbaik karena efeknya paling minimal
dalam menurunkan hepatic blood flow , selama operasi ( control ventilasi ) pasien
tidak boleh mengalami penurunan hepatic blood flow, MAP yang rendah, aktifasi
simpatis yang berlebihan.Pasien dengan hepatitis khronik kenaikan LFTnya tidak
sebanding dengan kerusakan sel hati Pasien dengan cirrhosis hepatic perdarahan
massif biasanya berasal dari varices esophagus, yang merupakan penyebab mortalitas
dan morbiditas pasienCirhosis hepatic ditandai dengan sirkulasi yang hiperdinamis
Hipoksemia terjadi karena terjadi shunt dari kanan ke kiri ( > 40 % dari cardiac
output )Encephalopati pada cirhosis hepatic adalah : perdarahan GIT, intake protein
yang tinggi, alkalosis hipokalemia ( muntah dan kencing ), infeksi serta
memburuknya fungsi hati.Cairan koloid sangat menolong untuk mencegah terjadinya
hipotensi, gagal ginjal, pada saat mengeluarkan cairan ascites dalam jumlah banyak.
Komplikasi operasi pada penyakit hati adalah perdarahan yang banyakPenyakit hati
insidensnya makin meningkat, merupakan penyebab kematian orang pada dekade 4 atau
5, 10 % pasien dengan penyakit hati mengalami operasi selama masa hidupnya, dengan
kemampuan yang terbatas akibat penyakit hati, efek dari operasi dan anestesi dapat
menyebabkan gagal fungsi hati yang akut.Hepatitis Hepatitis disebabka oleh infeksi
virus, reaksi obat, toxin, ditandai dengan kerusakan sel hati dengan manifest
nekrosis sel hati, gejala klinik tergantung dari berat ringannya kerusakan, dari
asymptomatic sampai gagal hati yang ganas.Hepatitis VirusPenyebabnya : virus
hepatitis A, B, C, D, E, EB virus, Herpes, CMV, CoxsackiVirus.Gejala awal : 1-2
minggu prodromal : lesu, letih, lemah, demam ringan, mual muntah, dapat diikuti
dengan ikterik atau tidak, ikterik dapat terjadi selama 2-12 minggu dan hilang
sempurna, Peninggian serum transaminase naik sesuai kerusakan sel hati, bias selama
4 bulan, karena penyebabnya banyak identifikasi serologis terhadap virus sangat
penting untuk menentukan prognosa.Hepatitis B dan C sering menyebabkan komplikasi
dan berkepanjangan, berupa cholestasis bahkan fulminant hepatic failure ( nekrosis
sel hati yang massif ).Insiden hepatitis khronik akibat B Dan C : 3 %-50 % , yang
mendapat obat imunosupresan dan hemodialisa dapat menjadi karier, dan dapat
menularkan pada personil kesehatan, vaksinasi Hepatitis A,B sangat penting untuk
pencegahan tetapi hepatitis C tidak ada vaksinnya.Drug Induced HepatitisBiasanya
merupakan efek langsung dari dosis yang tinggi, idiosyncrasy, atau kombinasi
keduanya, gejala klinik menyerupai hepatitis virus, banyak obat yang menjadi
penyebab hepatitis dibawah ini terlampir berbagai obat dan cara kerjanya
Toxic#Idiosyncratic#Toxic & Idiosyncratic#Cholestatic##AlkoholAcetaminophen
SalisilatTetrasiklinTrichloroetilenVinyl chlorideC- tetrachlorideFosforJamur
beracun#HalothanFenitoinSulfaRifampicinIndomethasin#Metyl-dopaINHNa-Valproat
Amiodarone#CPZ CyclosporinPil KBSteoidErithromisinMethimazole##Pertimbangan
Preoperatif : Operasi elektif harus dibatalkan, tunggu sampai sembuh, ditandai
dengan test fungsi hati ( LFT ), perioperatif morbidity 12 % dengan laparatomy.
Keracunan akut alcohol dan withdrawl dari alcohol meningkatkan mortalitas sampai 50
%, hanya sangat emegensi operasi dilakukan pada kasus ini, Pasien dengan hepatitis
berisiko untuk terjadinya komplikasi encephalopati, coagulopati, hepatorenal
syndrome. Pemeriksaan laboratorium lengkap ; fungsi ginjal dan elektroloit, LFT
beserta albumin, factor pembekuan dan Hbs Ag sangat penting untuk diperiksa. Pada
alkoholik perlu pemeriksaan mental sebelum operasi, biasa terjadi gangguan
elektrolit penyebab muntah, dan aritmia jantung harus dikoreksi sebelumnya,
Peningian SGOT/SGPT, dan INR PT > 1,5 memerlukan vit K preoperative.Jika pasien
hepatitis memerlukan operasi segera yang perlu dinilai adalah berat ringannya
kerusakan hati, dari parameter laboratorium yang meningkat, gangguan mental
menggambarkan kerusakan hati yang berat, yang tidak boleh ketinggalan adalah
anamnesa obat yang dimakan, alcohol, riwayat transfusi, riwayat anestesi
sebelumnya, koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit, koreksi gangguan pembekuan
dengan Vit K dan FFP, premedikasi tidak diberikan, pemberian obat anestesi
seminimal mungkin untuk mencegah hepatic encephalopati, jika terjadi withdrawal
alkoholik berikan thiamin dan diazepam.Pertimbangan Intraoperasi :Tujuan utama
adalah melindungi sel hati dari kerusakan lebih lanjut, mencegah factor yang
memperburuk keadaan, pemilihan obat anestesi harus diperhatikan, beberapa macam
obat anestesi termasuk alcohol dapat menyebabkan potensiasi menekan jantung, SSP,
memperberat fungsi hati yang sakit, volatile anestesi lebih disukai daripada
intravenous, pemanjangan efek obat dapat dijumpai karena pemberian berulang
( opioid ), isofluran merupakan obat pilihan karena paling rendah mengganggu
hepatic blood flow, Jagalah MAP pada saat ventilasi dikontrol, Regional dapat pula
digunakan jika tidak ada gangguan koagulopati, asal tidak terjadi hipotensi.
Hepatitis kronik Terjadi inflamasi sel hepar > 6 bulan, ditandai dengan
peninggian LFT, secara biopsy dibedakan : pertama kronik persistent hepatitis,
kedua kronik lobular hepatitis, ketiga kronik aktif hepatitis, hanya yang ketiga
yang merupakan masalah karena dapat berubah menjadi cirrhosis karena destruksi
arsitektur sel hati, biasanya berhubungan dengan hepatic B dan C, obat ( metyldopa,
INH, nitrofurantoin ), dan penyakit autoimun, makin berat gejalanya makin progresif
menuju cirrhosis, perhatian ditujukan pada LFT yang tidak berhubungan dengan gejala
perburukan fungsi hati, hepatitis kronik aktif diterapi dengan kortikosteroid dan
azathioprine. Manajemen anestesi : Pasien dengan kronik persistent hepatitis, dan
kronik lobular hepatitis, diterapi sesuai dengan akut hepatitis, sedangkan pada
hepatitis kronik aktif dianggap cirosis hepatic yang memerlukan terapi jangka
panjang termasuk gangguan imunologinya.Cirhosis HepatisPenyakit ini adalah gagal
hati, penyebabnya : alkoholik, hepatitis kronik aktif, obstruksi biliar kronik, CHF
kronik, hemocromatosis, Wilson disease, defisiensi (1 Antitrypsin, pada penyakit
diatas terjadi nekrosis sel hati diikuti dengan fibrosis dan regresi noduler,
sehingga mengganggu arsitektur sel dan pembuluh darah hati, terjadi Portal
Hypertension, gejala berupa gangguan fungsi berbagai organ, yang paling menonjol
adalah ascites dan ikterik, beberapa keadaan yang berhubungan dengan penyakit ini
adalah : Varices esophagus, retensi air, hepato renal syndrome, hepatik
encephalopati, sampai koma, 10 % pasien mengalami peritonitis spontan, bahkan Ca
Hepatis. Penyakit lain yang dapat menyebabkan portal hipertensi dan thrombosis V
porta : schistosomiasis, idiopatik portal fibrosis, Budd-chiary syndrome, ca
ginjal.Pertimbangan Preoperatif Anestesi memperberat Penyakit hati karena
reservenya berkurang, jadi manajemen anestesinya adalah mencegah komplikasi akibat
gangguan multi organ. Gangguan Gastrointestinal : Hipertensi portal > 10 mmHg,
membendung vena kolateral, misalnya Vena abdominal, varises esophagus, hemorrhoid
dan periumbilikal, perdarahan masif gastro intestinal meningkatkan morbiditas dan
mortalitas, beban nitrogen akibat metabolisme darah didalam usus merupakan penyebab
encephalopathy, endoskopi merupakan pilihan untuk menentukan diagnosa dan terapi
yang benar. Pengobatan perdarahan esophagus adalah cairan dan produk darah,
vasopressin, somatostatin, propanolol, dan balon tamponade, atau scleroterapi.
Pengobatan cara lain dengan Percutaneus transjugular intrahepatic portosystemic
shunt ( TIPS ) menolong menurunkan hipertensi portal, jika perdarahan masih sukar
dikendalikan tindakan operatif merupakan pilihan dimana resiko bertambah sesuai
berat ringannya gangguan fungsi hati ( dinilai dengan child score ) yang menjadi
penyebab encephalopathy.Klasifikasi Child :Resiko#A#B#C##Billirubun ( mg%)#< 2#2-
3#>3##Albumin ( g% )#>3,5#3-3,5#<3##Ascites#-#Terkontrol#Tak
terkontrol##Encephalopati#-#Minimal#Koma##Gizi#Sangat baik#Baik#Buruk##Gangguan
Hematologi : anemia, thrombositopenia, dan leucopenia, penyebabnya multi factor
seperti, perdarahan, destruksi yang meningkat, supresi sum-sum tulang, defisiensi
nutrisi, kongestif splenomegali merupakan penyebab trombositopeni dan leukopeni,
gangguan pembekuan terjadi karena sintesanya menurun, fibrinolisis meningkat.
Tranfusi darah harus dipertimbangkan karena beban nitrogen dari metabolisme protein
menyebabkan encephalopati. Gangguan pembekuan harus dikoreksi sebelum operasi
dengan FFP, cryopresipitat, trombosit > 100.000 /( ml.Manifestasi Sirkulasi :
Hiperdinamik, CO meningkat, vasodilatasi general, shunting arteriovenous terjadi di
sikulasi sistemik maupun pulmoner, anemia dan penurunan viskositas merupakan
penyebab naiknya CO, jika terjadi kardiomyopati akan berkembang menjadi CHF .
Manifestasi Respirasi : Gangguan ventilasi selalu terjadi karena desakan
mekanik, dengan kompensasi hiperventilasi yang erakibat alkalosis respiratorik,
hypoxemia terjadi karena right to left shunt, akibat shunting diparu dan perfusion
mismatch, desakan diagfrahma menurunkan volume paru, terutama FRC dan atelektase,
serta menaikan kerja otot pernafasan. Pemeriksaan AGD preoperative diperlukan untuk
menilai hypoxemia yang sering lolos pada pemeriksaan klinik, jika diperlukan
paracentesis diperlukan untuk memperbaiki fungsi paru, tetapi jangan terlalu banyak
karena dapat terjadi shok.Manifestasi ginjal dan balans cairan : Gangguan cairan
dan elektrolit bermanifes sebagai ascites, edema, gangguan elektrolit, bahkan
sampai hepato renal syndrome. Ascites terjadi karena ;1 hipertensi portal, 2
hypoalbumin 3 Obstruksi saluran / jaringan limpa di liver karena cirhosis, 4
Natrium retensi karena hiperaldosteronism. Hepato renal syndrome adalah gangguan
fungsi renal akibat cirrhosis hepatic, yang terjadi akibat GI bleeding, diuresis
yang berlebihan, sepsis atau operasi besar, gejalanya : progresif oliguria, retensi
natrium, azotemia, ascites berat, mortalitasnya sangat tinggi, terapinya hanya
transplantasi hati. Pengaturan volume cairan perioperatif pasda cirrhosis sangat
kritis, pemberian diuretic dicegah, mengisi volume intravascular diberikan colloid,
diit rendah garam, pemberian diuretic diawasi beberapa hari, kalau perlu timbang
badan untuk menilai dehidrasi atau tidak. Akibat pemberian diuretic, koreksi
natrium dan kalium diperlukan, jika diperlukan diberikan manitol untuk terjadinya
gagal ginjal.Manifestasi SSP : encephalopati hepatica ditandai dengan gangguan
status mental seperti asterixis, hipereflexia, plantar reflex terbalik serta EEG
yang berubah. Beberapa [pasien terjadi TTIK, hal ini berhubungan dengan shunt vena
porta, akumulasi sisa metabolisme GIT, toxin seperti ammonia, mercaptan, FFA,
phenols dll. Sebaiknya encephalopati ditangani sebelum operasi, factor pencetus
dihilangkan, berikan laktulosa atau neomycin oral untuk menurunkan ammonia yang
diproduksi oleh bakteri usus, pemberian sedative dikurangi.Pertimbangan
Intraoperatif Pasien post infeksi hepatitis B dan C atau karier, sangat
menuler, jagalah dan lindungi tenaga medis dari infeksi cairan tubuh dan darah.
Respon obat : respon obat anestesi pada orang cirrhosis tidak menentu , terjadi
perubahan besar pada farmakodinamik dan farmakokinetik obat, distribusi cairan
berubah karena ascites, sensitifitas dan toleransi berubah, beberapa obat anestesi
dieliminasi di hati sehingga pada ascites kerjanya akan memanjang.Tehnik anestesi :
Karena ada bendungan Vena porta sangat bergantung pada perfusi arteri hepatica,
menjaga hepatic blood flow, dan tidak memberikan obat yang mengganggu hati
( hepatotoxic ) sangat membantu, regional anestesi sering diberikan jika tidak ada
gangguan pembekuan, mencegah jangan terjadi hipotensi. Anestesi umum biasanya
diinduksi dengan pentotal, rumatan dengan isofluran, N2O dalam oksigen, jangan
berikan halotan. Opioid dapat menurunkan gas anestesi, tapi efek memanjang,
atracurium merupakan pilihan pelumpuh otot, jika perut distensi berat dilakukan
preoksigenasi lalu rapid sequence induction, kalau pasien tidak stabil karena
perdarahan dilakukan awake intubasi selain rapid sequence induction, induksi dengan
ketalar dan sucinylcholine juga merupakan pilihan.Monitoring : Observasi ketat
pernafasan dan hemodinamik sangat penting pada operasi abdomen, ECG dengan lima
lead sangat penting untuk monitoring serangan jantung khususnya pada pasien dengan
terapi vasopressin, pulse oximetri dan AGD sangat membantu status asam basa. Jika
pasien dengan shunt kanan-kiri sebaiknya diberika PEEP dan tidak menggunakan N2O,
invasive monitoring sangat penting untuk mencegah hepato renal syndrome dan status
volume, manitol dan dopamine dosis rendah sangat menolong untuk menjaga diuresis.
Pengganti Cairan : biasanya pasien preoperative diit rendah natrium, pengganti
cairan dipilih koloid untuk mencegah hipernatremia dan menaikan tekanan oncotik
plasma, perhitungan perdarahan dan perpindahan cairan ( lama operasi ascites yang
terbuang ) harus dihitung dengan tepat, koloid dipakai untuk mengganti cairan
ascites dan mencegah hipotensi, transfuse PRC sering dilakukan perioperatif, jangan
dilupakan penambahan calcium untuk mencegah hipocalcemia dan keracunan citrate.
Penyakit Hepato billier :Penyakit ini ditandai dengan ikterik yang progresif akibat
tersumbatnya saluran empedu ( biasanya disebut cholestasis ekstra hepatik ) . harus
dibedakan cholestasis intra hepatic dimana terjadi obstruksi pada tingkat hepatosit
dan kanalikuli hepatic penyebabnya viral, obat. Pemeriksaan lab LFT, USG, CT scan,
dan imaging lainnya, dapat dipakai untuk membantu membedakan dari obstruksi intra
hepatic.Penyebab tersering ikterik adalah batu empedu ( cholelithiasis ), ditandai
dengan tanda cholecytitis, gangrene empedu sampai sepsis, akibat sumbatan saluran
empedu, Penyebab lain cholesistitis adalah trauma, luka baker dll, komplikasi yang
sering terjadi adalah pankreatitis, USG dan CT scan abdomen sangat membantu untuk
menegakan diagnosis.Pertimbangan Preoperatif : Pasien biasanya akan menjalani
cholesistectomi karena batu empedu dengan dilakukan laparascopy operatif, sebelum
dioperasi sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu, diberikan terapi
analgetik, opioid, pasang NGT, antiobiotik dan cairan pengganti, kalau pasien
membaik operasi ditangguhkan terlebih dulu, tapi jika gejala komplikasi serius
dilakukan operasi segera ( cito ). Pada cholesistitis yang disebabkan bukan oleh
batu empedu ( trauma, luka bakar) biasanya merupakan kasus emergensi, berika Vit K
parenteral, perdarahan post operasi memerlukan pemberian FFP, bilirubin yang tinggi
merupakan penyebab gagal ginjal pemebrian cairan dapat mencegahnya, jangan
dilupakan bahwa obstruksi jangka panjang dapat menyebabkan cirrhosis hepatic
Pertimbangan Intraoperatif : Tindakan laparascopy operatif sangat meringankan
pasien, tetapi komplikasi akibat insuflasi CO2 intraperitoneum merupakan komplikasi
yang sering terjadi, pemberian opioid dapat membuat spasme sphincter odi, sehingga
menggangu penegakan diagnosa dan menghilangkan nyeri hebat. Pemberian obat pada
penderita obstruksi bilier efeknya dapat memenjang, sebaiknya tidak diberikan obat
yang dimetabolisme di hati, pilihan terbaik dimetabolisme di ginjal, intake dan
output cairan dimonitor dengan ketat, sebaiknya dipasang dauert kateter,
Cholesistitis yang bukan disebabkan oleh batu mortalitasnya tinggi, dan sebaiknya
dipasang monitor invasive. Operasi Hepar Kasus terbanyak adalah laserasi hepar,
abses, tumor metastase, tapi transplantasi hepar sudah banyak dikerjakan diberbagai
center, prosedurnya kompleks dan banyak membuat perdarahan / kehilangan darah,
cirrhosis merupakan penyebab utama transplantasi liver, sehingga morbiditas dan
mortalitasnmya sangat besar, multiple IV kateter dengan ukuran besar diperlukan
untuk mengimbangi besarnya kehilangan darah, transfuse darah, infuse cepat dan
jumlah banyak, penghangat cairan harus diperhatikan. Invasif monitoring ( arteri
dan CVP ) sangat berguna membantu anestesi. Hipotensi merugikan untuk menjaga sel
liver tetap hidup, tetapi menurunkan jumlah perdarahan. Aprotinin, aminocaproic
acid, tranxemic acid menolong untuk menurnkan perdarahan. Hipoglikemia dapat
terjadi setelah reseksi lobus hati yang besar, anaphylactic dapat terjadi akibat
tetesan kista echinococcus. Komplikasi post operasi yang sering terjadi adalah
perdarahan, sepsis, gagal fungsi hati, ventilator digunakan pada pasien dengan
reseksi yang berat. #####PAGE ##PAGE #1#
Jajang hadianto/ 2006 / Hal
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