Anda di halaman 1dari 9

REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan Kader Dukun
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hal. ____
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat Bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak


Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
CD4 (kopi/ml)
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Malaria***

Anti TB***

Tiba (H/M)
(tab/botol)

Partus : Tanggal HPHT : TB :


Buku KIA*

Hari cm

RSIA/RSB
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan :


)

Buku KIA : Memiliki


Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :


KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI PERENCANAAN PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 24 25 26
MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
IMPLANT 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
MOW 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
MOP 6. Tidak ada 5. Tidak ada
Hal. 3 Hal. 1
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)


Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT MALARIA
TB

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Kepala thd PAP3)
No.

Periksa Dahak*
Periksa darah*

Periksa darah*

berinsektisida*
Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)

Profilaksis***
DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
Cara Masuk1)
Jamkesmas*

Trimester ke

Hasil (gr/dl)
TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Dilakukan*
Usia Klinis

LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Kelambu
Obat***

Obat***
BB (kg)

VCT*
(+/-)

KIA*

ARV
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Tulis nama obat yang

Pulang (H/M)
Perdarahan
Masyarakat
Tulis √ pada

Puskesmas
√ : Jika ya

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
diberikan No. Tanggal Keterangan

Dokter

Infeksi
Pasien

Dukun

DSOG
Kader
salah

Bidan
/dilakukan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1, T2, T3, T4, T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin


KOHORT ANTENATAL Lembar KIA - 3a

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Integrasi Program Risiko Kegiatan Rujukan

Status Imunisaisi TT2)


Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi***
Ibu Bayi PMTCT TB Oleh*** Fasilitas Keshatan***

Keadaan Pulang
Konseling*
Refleks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)


Tinggi Badan (cm)

Status Gizi (M/N)

Keadaan Tiba
Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Profifalksis**
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Catat di buku

Malaria (+/-)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Pretein Urin
Injeksi TT*

Gula Darah

Thalasemia
Presentasi1)

Perdarahan
Sifilis (+/-)

Non Nakes

RSIA/RSB
Puskesmas
Kehamilan

LILA (cm)

(H/M)

(H/M)
Hb (gr/dl)
TFU (cm)

Lain-lain

Lain-lain
Kelambu
(M/BM)

TBJ (gr)

TB (+/-)
BB (kg)

Abortus
Obat**

Obat**

Infeksi
VCT*

Nakes
KIA*

HDK
ARV

KPD
Usia

(+/-)

(+/-)

(+/-)

RB

RS
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB : Hal. ___


KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Obligue
KOHORT IBU BERSALIN Lembar KIA - 3b
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Manajemen Aktif Kala Pelayanan Kegiatan Rujukan


Persalinan Keadaan Integrasi Program*** Komplikasi*
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir III** IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan

Menggunakan

Catat di Buku
Partograf**

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
NO NO.IBU Nama Ibu

KIA**
Peregangan

Tiba (H/M)
Presentasi1)

R. Bersalin
Puskesmas

RSIA/RSB
Kehamilan

Penolong3)

ARV Prof.
Persalinan

Ibu (H/M)
Tali Pusat

Obat Anti
Oksitosin

Lain-lain

Lain-lain
Tempat2)

Distosia
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Malaria
< 1 jam

> 1 jam
Masase
Fundus

Infeksi
Tanggl

Injeksi
HPHT

(H/M)

HDK
Uteri
Cara

Bayi
Usia

Usia

PPP
Jam

Jam

Jam

Jam

RS
Alamat

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** : *** :


BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
KOHORT IBU NIFAS Lembar KIA - 3c

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPA : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Pulang (H/M)
TD (mmHg)

Komplikasi/
Pemeriksaa

Pelaksanaa

Puskesmas

Tiba (H/M)
(tab/botol)

Vit. A Ibu*

R. Bersalin
Tanggal Alamat

Buku KIA*

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Obat Anti
(kopi/ml)

Metode2)

samping

Lain-lain

Lain-lain
Thorax*
No. NO.IBU Nama Ibu

Suhu ©
Ket

Catat di

Infeksi
Waktu
n CD4
Tgl. Hr

TB**
Periksa Dusun/Desa

Foto

HDK
Efek

PPP
KF1)

RS
Fe

n
Persalinan ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :


KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. MAL 6. IUD Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Kondom 7. MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 36 hari - 42 hari 3. Pil 8. MOP Z : Pyrazynamid
4. Suntik 9. Cara Lain E : Ethambutol
5. Implant Hal. ___
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA - 4

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian Persalinan


dimulai Tempat Kematian Penolong
Hamil <20 mg (Kala I Aktif)
Hamil > 20 Minggu Persalinan Saat Nifas
(Abortus)

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Puskesmas

RS Odha
Tanggal Jam

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian

Polindes
Spontan

Perawat
Tanggal
Distosia

Dukun
Buatan

Rumah
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Dokter
SpOG

Bidan
Pustu

Lain2
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

RB
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Lain2

Anda mungkin juga menyukai