CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA

(Thypoid Fever) sesuai KMK no 364/2006 Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: Thypoid Fever
: Tidak dengan Komplikasi
: _____________________
: _____________________
_____________________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : _____________Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : _____________Jam : _____ : _____
Kode ICD : A01.0Lama Hari Rawat
Kode ICD : _____RENCANA RAWAT
Kode ICD : _____R.Rawat/Kelas
Kode ICD : _____Rujukan
Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
Widal

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar
Ceftriaxone 2x50 mg/kgBB iv drip
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB iv amp

Ondancentron 3 x 0,1-0,2 mg/kgbb iv

amp
Paracetamol 10mg/kgBB per kali,
pemberian bisa 4-6 kali

Cefixime syrup 2 x 5 mg/kgBB

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb

9. DIET/NUTRISI Makan lunak / biasa

 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan
Keterangan
Bekasi,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :
Beri tanda :
(√)

(________________________) (__________________________)
OKA SALMA
jol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
527, Fax (021 )89116528

: _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

O = 1/320, H=1/320

atas indikasi
Visite
Visite

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
 KETERANGAN

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak
: Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Dengue Fever) sesuai Protokol DBD Depkes RI Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________
Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ______________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ______________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Dengue Fever Kode ICD : A90 Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
Widal

3. KONSULTASI Dokter DPJP

4. ASESMEN KLINIS
5. EDUKASI
6. PENGISIAN FORM
Co-Dokter
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL dengan rumus , 3 cc/kgbb per
jam, 5 cc/kgbb per jam ,7 cc/kgbb
per jam

Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron ivmg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv
amp

Paracetamol 10mg/kgBB per kali,

pemberian bisa 4-6 kali

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb

 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
A SALMA
.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
27, Fax (021 )89116528
___________

am : _____ : _____
am : _____ : _____
: _______ Hari
: EMPAT Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN Unit Cost

Ulang/12-24jam
Negatif

atas indikasi
Visite
Visite

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
 KETERANGAN Unit Cost

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Gastroenteritis Akut) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Bara
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ______________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ______________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Gastroenteritis Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
elektrolit & GDS
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar

Ceftriaxone 2x50 mg/kgBB iv drip

Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron iv mg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv
amp

Paracetamol 10mg/kgBB per kali,

pemberian bisa 4-6 kali
zinc syrup 1x1 cth p.o
lacto B 2-3 x 1 sachet p.o

Cefixime syrup 2 x 5 mg/kgBB

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
KA SALMA
No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
6527, Fax (021 )89116528

_____________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN Unit Cost

Visite
Visite

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

jika ada dehidrasi

sedang di rehidrasi
dengan rumus
175cc/kgbb selama 3
jam, jika dehirasi berat
loading dengan 10
cc/kgbb

sesuaikan berat badan

Obat Pulang
Obat Pulang
 KETERANGAN Unit Cost

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Pneumonia) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Bara
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _
* Penyakit utama : Pneumonia Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL
GDS

RADIOLOGI Thorak Foto

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar

Cefotaxime 3x25 mg/kgBB iv

Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron iv mg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv
amp
Paracetamol 10mg/kgBB per kali,
pemberian bisa 4-6 kali
dexametason 0,1mg/kgbb 3x1 iv
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
nebulizer velutin /8 jam
Ambroxol 3x1C=1 botol

Cefixime syrup 2 x 5 mg/kgBB

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb
Ambroxol 3x1C=1 botol

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

nebulizer

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
A SALMA
.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Fax (021 )89116528

_______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: LIMA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

atas indikasi
atas indikasi

sesuaikan berat anak

 KETERANGAN

sesuaikan berat anak

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
jika sesak berat anak di
puasakan hingga
Respirasi menurun
pasang NGT

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

hapusss
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Kejang Demam) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : __
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : __
* Penyakit utama : Kejang Demam Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
DTL
Urin, feses Rutin
GDS, Elektrolit
Pungsi Lumbal
EEG, CT-SCAN

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / D51/4NS dengan Rumus Holiday
sugar
Cefotaxime 3x25 mg/kgBB iv
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB iv amp
Ondancentron 3 x 0,1-0,2 mg/kgbb iv
amp
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

Paracetamol 10mg/kgBB per kali,

pemberian bisa 4-6 kali

9. DIET/NUTRISI makan biasa

10. TINDAKAN
Atasi kejang demam dg Diazepam Rectal

loading dose Fenobarbital 20 mg/kgbb

setelah 12 jam dilanjutkan maintenance
5 cc/kgbb terbagi dalam 2 dosis

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI

13. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Demam
3.kejang
4. Defisit
5.Neurologis

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
SALMA
Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
ax (021 )89116528

_____________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: LIMA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

atas indikasi

atas indikasi
 KETERANGAN

sesuai kan Berat anak

atas indikasi KDK atau bukan

CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Tuberkulosis Paru) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Bara
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : __
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : __
* Penyakit utama : Tuberkolosis Paru Kode ICD : A16 Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
AGD
Foto Thorax PA
Test MT
Fases Rutin dan urin rutin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar

Rifampisin 1 x 10-15mg/ kgbb

INH 1 X 5-10 mg/kgbb
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pirazinamid 2 x 20-25mg/kgbb

Cefotaxime 3x25 mg/kgBB iv

Paracetamol 10mg/kgBB per kali,

pemberian bisa 4-6 kali
dexametason 0,1mg/kgbb 3x1 iv
nebulizer velutin /8 jam

Lanjutkan OAT = RHZ

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb

Ambroxol 3x1C=1 botol
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN
IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI

13. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Demam
3.sesak

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 SALMA
7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Fax (021 )89116528

______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: LIMA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

2 bulan pertama
 2 KETERANGAN
bulan pertama

atas indikasi
atas indikasi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Morbili) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Bar
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _
: _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _
: Morbili Kode ICD : B05 Lama Hari Rawat
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
: _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah lengkap
Pemeriksaan Urin
Foto Thorax PA

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar
Ceftriaxone 2x50 mg/kgBB iv drip
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron iv mg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv
amp

Paracetamol 10mg/kgBB per kali,

pemberian bisa 4-6 kali
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
zinc syrup 1x1 cth p.o
lacto B 2-3 x 1 sachet p.o
nebulizer velutin /8 jam
Ambroxol 3x1C=1 botol

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN IVFD Cairan

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI

13. OUTCOME 1. Keadaan Umum

2. Kesadaran
3. Demam
4. Sesak

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
A SALMA
.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Fax (021 )89116528

_______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: LIMA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

jika ada komplikasi

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

atas indikasi
atas indikasi
 KETERANGAN

atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
(Bayi Baru Lahir) Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _____________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : Bayi baru lahir Kode ICD : J45 Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis Anak

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
Darah rutin
Gula darah
pemeriksaan Bilirubin

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Inj.Vitamin K1 1mg/IM
Salep mata Gentamicin
9. DIET/NUTRISI ASI on demand

10. TINDAKAN Perawatan Tali Pusat

 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI

13. OUTCOME Keadaan Umum

BB
LLA

14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Perawatan bayi & tali pusat
Edukasi ASI

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
IDHOKA SALMA
am Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
1) 89116527, Fax (021 )89116528

No. RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

paha kiri
 KETERANGAN
7