INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA

JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

PROGRAM KERJA AUDIT : EVALUASI SPM

Dilaksanakan Waktu
No. Uraian KKA No.
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
A Tujuan
1. Menilai efektivitas SPM pelayanan dan
Menaksir risiko pengendalian atas
pelaksanaan pelayanan kesehatan
masyarakat.
2. Merumuskan FAO
B Langkah Kerja
1. Analisis alur pelayanan pelayanan
kesehatan, gambarkan dalam
bentuk bagan alur (flowchart).
2. Identifikasikan tujuan dan kunci
pengendalian dari masing-masing
langkah dalam pelayanan
kesehatan.
3. Susun Daftar pertanyaan
pengendalian (internal control
questioner) dan Lakukan
wawancara sesuai dengan ICQ
yang disusun.
4. Identifikasikan kondisi
pengendalian pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil ICQ.
5. Bandingkan antara kondisi
pengendalian dengan kunci
pengendalian yang seharusnya.
6. Sususn Matriks pengendalian dan
tetapkan tingkat risiko atas
pelaksanaan pengendalian
pelayanan kesehatan.
7. Rumuskan FAO
6. Buat Simpulan Hasil Evaluasi SPM Tuti 1 jam

Disetujui Oleh Pengendali Teknis Disusun Oleh Ketua Tim

.................................................. .........................................
INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

KERTAS KERJA AUDIT : EVALUASI SPM

Bagan Alur Pelayanan

Pasien & kelengkapan Loket Pendaftaran Bagian Arsip Pasien

berkas (diterima Petugas A) (diterima Petugas B)
(Rujukan Dokter & KTP)

Pasien mengisi Formulir Petugas A memeriksa Petugas B mencari

pendaftaran dan kelengkapan formulir Arsip data pasien dan
menyerahkan Copy dan mengrimkan ke menyerahkan ke
berkas Petugas B, untuk Petugas A
mengambil arisp data
Pasien

Arsip Data Pasien & Arsip Data Pasien

pengantar Ke (Diterima petugas A)
POLIKLINIK dan membuat
pengantar ke
POLIKLINIK

Pasien Ke
POLIKLINIK

Catatan Auditor :
 Kedatangan pasien tidak diberikan nomor urut antrian
 Ruangan tempat antrian sangat sempit
 Petugas A dan Petugas B di rangkap oleh Sdr. Ngadino
 Arsip data Pasien tidak tersusun secara tertib dan rapi, berdasarakn nama pasien ybs.
INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

Tidak Keterangan
No. Uraian Pertanyaan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah terdapat struktur & organisasi serta V
uraian pekerjaan di bagian pendaftaran ?
2. Apakah pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan V
uraian jabatan yang ditetapkan ?
3. Apakah terdapat kebijakan tertulis atas V
penerimaan pasien ?
4. Apakah ada perencanaan atas waktu V Jam buka loket
penerimaan pendaftaran? tidak menentu
5. Apakah terdapat standar operasional prosedur V
penerimaan / pendaftaran pasien?
6. Apakah mekanisme pendaftaran sesuai dengan V Waktu melebihi
SOP yang ditetapkan SPM dalam SOP
Apakah pasien membayar retribusi pelayaann V v Beberapa pasien
kesehatan di kasir membayar di
loket
pendaftaran
7. Apakah seluruh pasien yang mendaftar dicatat V
dalam register penerimaan pasien?
8. Apakah seluruh data pasien tersimpan dengan V
tertib
9. Apakah petugas pendaftaran telah V
mendapatkan diklat administrasi pelayanan
kesehatan & pelayanan prima?
10. Apakah ada pengawasan secara periodik dan V
insidentil dari pejabat yang berwenang?
11. Apakah seluruh temuan pemeriksaan V
sebelumnya telah ditindaklanjuti.

Disetujui oleh : Disusun oleh:

Pengendali Teknis Ketua Tim Audit :

Aminuddin, SE, Ak.MM Tuti, SE, Ak.MM

INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

MATRIKS PENGENDALIAN PELAYANAN KESEHATAN RSUD SANTOSA

Kunci Pengendalian Kondisi Pengendalian Pengendalian yang Hasil Evaluasi

No Tujuan Pengendalian Akibat Potensial
(seharusnya) (form ICQ) Diperlukan
1. Laporan Handal Register Pendaftaran Register tidak diisi Laporan jumlah pasien Pemberian Nomor Risiko tinggi,
pasien & Rujukan POLI secata tertib tidak akurat Urut Kehadirab TAO
pasien & Supervisi dikembangan
atasan langsung sbg. FAO
Arsip data pasien tersedia Arsip data tidak Arsip data pasien sering Sistem Sda
dan disusun secara tertib tersusun rapi sesuai tidak ditemukan , penyimpanan
nama pasien pasien pulang tanpa dokumen arsip
melakukan perawatan pasien
2. Ketaatan terhadap Standar baku pelayanan Pendaftaran tidak Urutan pasien tidak Pemberian nomor Sda
peraturan diberi nomor antrian sesuai dengan urut kehadiran
kehadiran pasien
Penyelesaian Rujukan Urutan pelayanan tidak Supervisi Sda
ke poli tidak sesuai sesuai urutan pelaksanaan
urutan kehadiran kehadiran pasien pelayanan
pasien
Retribusi pelayanan Beberapa pasien Retribusi tidak masuk Pasien yang Sda
kesehatan dibayar di membayar di loket ke kas daerah mendapat surat
Kasir pendaftaran rujukan harus
menunukkan
kuitansi
pembayaran
INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

Petugas telah lulus Diklat Petugas belum diklat Pelayanan tidak Pengiriman Sda
profesional petugas untuk
mengikuti
pelatihan
3. Pelayanan efektif Setiap pasien yang Tidak seluruh pasien Banyak pasien tidak Ketertiban Sda
mendaftar wajib dilayani terlayani dengan terlayani pengisian buku
dengan pelayanan prima Rujukan Poli register
4. Pelayanan efisien Waktu pelayanan Waktu pelayanan Keluhan pasien Papan informasi Sda
pendaftaran 10 menit rata-2 1 jam meningkat bahwa pelayanan
maksimal 10 menit
5. Pelayanan ekonomis Tidak terdapat biaya Tidak terdapat biaya Tidak terdapat - -
tambahan pelayanan tambahan penyimpangan
INSPEKTORAT DAERAH KOTA AUDITA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO 123, KOTA AUDITA

Nama Auditan : RSUD SANTOSA KOTA AUDITA KKA No :

Jenis Audit : Operasional Disusun Oleh/tgl :
Periode Audit : 2010 Direviu Oleh/tgl :

Simpulan Evaluasi SPM Pelayanan Pendaftaran Pasien

Perumusan FAO :

1. Penyimpangan terhadap SOP Pelayanan terutama dalam pendaftaran pasien, sehingga

benyak pasien yang tidak mampu terlayani.
2. Indikasi penerimaan daerah yang tidak disetorkan ke kas daerah

Tingkat Risiko :

Risiko terjadinya penyimpangan ini dapat dikategorikan sebagai “Risiko Tinggi”, sehingga terhadap
FAO ini akan dilanjutkan ke dalam langkah audit selanjutnya yaitu Audit Rinci / Audit Substanstif.

PKA – Audit Rinci (ref KKA nomor......)