DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

JL. PB. SUDIRMAN No. 45 JEMBER
TELP/FAX/EMAIL (0331) 484674, 489207/ (0331) 425673/
Email : rsadbaladhikahusada@yahoo.com
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

Panduan Identifikasi Pasien
TANDA
KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Winarso
Pembuat Dokumen
Kapten Ckm NRP 21950226580473

Mohamad Bisri, S.K.M

Authorized Person
Kapten Ckm NRP 21980081340177

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT. Karumkit

Letnan Kolonel CKM NRP 11950008540771

i
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
NOMOR PER/ / /2018
TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada,

Menimbang : a. Bahwa insiden (kejadian) pada keselamatan pasien sering terjadi
karena kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga perlu upaya
untuk menjamin/melindungi keselamatan pasien di Rumah Sakit;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas perlu diatur dalam suatu
Panduan Identifikasi Pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan.
5. Inpres RI Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perbaikan Dan Peningkatan
Mutu Pelayanan Aparatur Kepada Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pertama : Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada sebagaimana Lampiran Peraturan ini;
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Kepala Rumah Sakit,

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel CKM NRP 11950008540771

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... i

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT ........................................................................ ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... iv
BAB I DEFINISI DAN KONSEP DASAR ....................................................................... 1
A. PENGERTIAN ............................................................................................................... 1
B. TUJUAN ........................................................................................................................ 1
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................................. 2
A. PRINSIP........................................................................................................................ 2
B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB ...................................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................ 4
A. PROSEDUR PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN ....................................... 4
B. WARNA PADA GELANG PENGENAL .......................................................................... 5
C. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN .................................................................. 5
D. PENDAFTARAN PASIEN LAMA DI RAWAT JALAN ..................................................... 6
E. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN ............................................. 6
F. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN DI IGD ........................................................... 6
G. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP................................................ 7
H. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI
8
I. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI ............................... 8
J. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK/ KOMPONEN DARAH ...... 8
K. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK DARAH ............................ 9
L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS .................. 9
M. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG PERAWATAN .... 10
N. PROSEDUR PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI ............................. 10
O. PROSEDUR PENULISAN OBAT PADA GELANG ALERGI ........................................ 10
P. PROSEDUR IDENTIFIKASI UNTUK PEMASANGAN GELANG DNR ......................... 10
Q. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENINGGAL.............................................................. 11
R. PROSEDUR MELEPAS GELANG IDENTITAS PASIEN ............................................. 11
S. IDENTIFIKASI PEMBERIAN RESEP DI APOTIK/FARMASI ....................................... 12
T. IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET PASIEN................................................................. 12
U. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI KHUSUS ..................................................... 12
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................................. 13
A. PELAPORAN INSIDEN/KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN ................. 13
B. REVISI DAN AUDIT .................................................................................................... 13
C. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN ......................................................................... 15
BAB V PENUTUP ........................................................................................................ 16

iii
 KATA PENGANTAR

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat yang wajib diterapkan di semua rumah
sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari
WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS PERSI) dan Joint Commission International (JCI).
Sasaran Pertama dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Ketepatan Identifikasi
Pasien. Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, atau dak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di
dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain.
Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat
dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan
atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Rumah Sakit secara kolaboratif mengembangkan regulasi untuk memperbaiki proses
identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti
nama pasien, nomor identifikasi – umumnya digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir,
gelang (identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi
pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga
menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang
berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang
lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa
identitas, juga termasuk.
Panduan ini dibuat agar seluruh pemberi pelayanan pasien dapat menjamin ketepatan
identifikasi pasien dalam pemberian pelayanan di Rumah Sakit. Panduan ini diharapkan dapat
dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien terkait pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien yang menjamin keselamatan pasien.

Jember, 01 Oktober 2018

iv
 BAB I DEFINISI DAN KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Adalah suatu prosedur konfirmasi identitas pasien agar sesuai dengan identitas
yang ada didalam rekam medis dan untuk ketepatan identifikasi agar tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian pelayanan terhadap pasien.
Kesalahan karena salah pasien sebenarnya dapat terjadi di semua aspek diagnosis
dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disoreintasi atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin bertukar tempat tidur,
kamar, maupun lokasi di dalam rumah sakit, mungkin mengalami disabilitas sensori
atau akibat situasi lain.

B. TUJUAN
1. Teridentifikasinya pasien dengan cara yang dapat dipercaya/reliable, sehingga
pasien teridentifikasi sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pengobatan, sehingga mengurangi kejadian/kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi pasien selama dirawat di rumah sakit.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
2. Mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut, sehingga
mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi
pasien selama dirawat di rumah sakit.

1
 BAB II RUANG LINGKUP

Panduan Identifikasi Pasien ini diterapkan kepada semua pasien Instalasi/Unit Rawat
Inap, Instalasi/Unit Rawat Jalan, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), pasien
menggunakan bahan kontras dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,
dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung
yang bekerja di rumah sakit. Kebijakan dan prosedur mendukung proses identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.

A. PRINSIP
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan rawat jalan yang akan menjalani suatu
prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama
masa perawatannya. Identifikasi menggunakan nama pasien dan nomor rekam
medis. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU, dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang pengenal/identitas pasien.
2. Gelang pengenal/identitas pasien berisi data : nama lengkap pasien, tanggal lahir
dan nomor rekam medis.
3. Tujuan utama gelang pengenal pasien ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah.
b. Sebelum pemberian transfusi darah.
c. Sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
(laboratorium, rontgen).
d. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur lainnya.
5. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Pemberian obat-obatan.
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT scan, dan sebagainya).
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
d. Transfusi darah.
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
f. Transfer pasien.
g. Konfirmasi kematian.

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh Staf Rumah Sakit
Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien. Memastikan
identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah,
pengambilan darah/spesimen, pemeriksaan klinis, radiologi atau tindakan lain.
Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal
ke kepala ruangan kemudian didokumentasikan untuk dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
2. Perawat yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Untuk pasien baru dari IGD, perawat triage yang bertanggung jawab memasang
gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat di
gelang pengenal
b. Untuk pasien di Rawat jalan yang memerlukan rawat inap atau tindakan tertentu
yang memerlukan pemasangan gelang identitas, maka yang memasang adalah
perawat Penanggung Jawab Pasien di Rawat jalan.

2
 c. Untuk pasien di Rawat Inap yang memerlukan pemasangan gelang identitas
(misalnya gelang terlepas, rusak, tulisan tidak terbaca), maka yang memasang
adalah perawat Penanggung Jawab Pasien di Rawat Inap tersebut
d. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang pengenal harus digantidan bebas coretan.
3. Kepala Instalasi/Kepala Unit/ Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi/Unit memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.
c. Pada pasien IGD perawat yang bertugas di triage IGD bertanggung jawab untuk
memakaikan gelang pasien.
4. Penanggung Jawab Ruangan
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala Instalasi/Unit.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Panduan Identifikasi Pasien.

3
 BAB III TATA LAKSANA

A. PROSEDUR PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan atau kaki pasien, jelaskan dan
pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dapat
dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju
pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/ tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
oleh perawat.
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal 2 (dua) detail wajib dari 3
variabel yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama lengkap pasien sesuai KTP/e-KTP.
b. Nomor rekam medis.
c. Tanggal lahir pasien sesuai KTP/e-KTP, dengan format DD-MM-YYYY (contoh
16 Agustus 2018 ditulis 16-08-2018).
7. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
8. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis.
9. Tulisan harus jelas, terbaca dan tidak mudah terhapus menggunakan tinta
permanen atau dicetak.
10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal, ganti gelang
pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan dan selama
tindakan/prosedur di rumah sakit.
13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
14. Periksa ulang 2 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
15. Proses pelaksanaan konfirmasi identitas pasien dengan cara menanyakan 2
identitas yang terdapat digelang yaitu nama dan tanggal lahir pasien.
16. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka misalnya
“Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah
nama anda Ibu Susi?”)
17. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada
keluarga/pengantarnya atau tanya ulang nama dan nomor rekam medis, kemudian
bandingkan. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi, khusus untuk pasien jiwa, pasien
luka bakar yang tidak memungkinkan dipasang gelang pengenal dilakukan foto
yang kemudian ditempelkan di rekam medis.
18. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1
gelang pengenal. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
19. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
4
 20. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab seperti:
1) Menolak penggunaan gelang pengenal.
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
3) Gelang pengenal terlalu besar.
4) Pasien melepas gelang pengenal.
b. Yang harus dilakukan, pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat
terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai dan petugas harus lebih waspada dan
mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien. Alasan pasien harus dicatat pada rekam
medis, dan ditandatangani pasien/keluarga, kemudian direkap oleh kepala
ruangan dan didokumentasikan.

B. WARNA PADA GELANG PENGENAL

1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai
dengan jenis kelaminnya:
a. Biru untuk pasien pria.
b. Merah muda (pink) untuk pasien wanita.
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. Jika pasien memiliki
alergi diberikan penanda gelang pengenal berwarna merah, Riwayat alergi pasien
harus dicatat di rekam medis.
3. Pasien memiliki risiko jatuh, menggunakan penanda gelang berwarna kuning.
4. Pasien yang menolak resusitasi (DNR) diberikan penanda gelang berwarna ungu.

C. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN

1. Semua pasien yang memerlukan tindakan medis (rawat jalan, IGD, rawat inap)
melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
2. Sambut pasien/ keluarga pasien dengan mengucapkan salam oleh Petugas
pendaftaran: “Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu ada yang bisa dibantu? “.
3. Menanyakan ke pasien/ keluarga apakah sudah pernah datang berobat / rawat
inap di rumah sakit Pasirian sebelum ini
4. Jika pasien sudah pernah datang berobat/rawat inap sebelumnya dan akan rawat
inap lagi, mintalah kartu berobatnya dan langsung masukkan data pasien di
komputer oleh petugas loket pendaftaran
5. Jelaskan administrasi untuk pasien rawat inap antara lain:
a. Tanyakan apakah ada surat pengantar Rawat Inap atau tidak ?
b. Tawarkan mau minta kelas berapa, dengan menunjukan daftar harga Rawat
Inap. (jika pasien swasta)
c. Jelaskan harga kamar dan fasilitasnya. (jika pasien swasta)
d. Tanyakan apakah ada asuransi atau dari perusahaan penanggung biaya. (jika
pasien swasta)
e. Petugas menginput identitas pasien dari data kartu berobat.
f. Jelaskan kepada pasien dan penanggung jawab pasien mengenai biaya –
biaya, tata tertib, dan peraturan yang ada (Informasi Umum) di RS .
g. Anjurkan penganggung jawab pasien untuk membayar uang muka Rawat Inap
di kasir. (jika pasien swasta)
h. Mengantar rekam medis pasien dimana pasien saat itu mendapaatkan
pelayanan ( IGD / Poliklinik)
6. Jika pasien sudah pernah datang berobat/rawat inap sebelumnya dan akan rawat
inap, maka petugas akan mencarikan data dan berkas rekam medis pasien.

5
 7. Jika pasien belum pernah datang berobat/ rawat inap, maka masukkan data pasien
sesuai E-KTP atau kartu identitas lain yang sah dan masih berlaku
8. Jika pasien tidak membawa kartu identitas atau tidak membawa kartu berobat
(atau belum pernah datang berobat / rawat inap), maka minta kepada pasien/
keluarga untuk:
a. mengisi Form Identitas Pasien Baru dengan Tulisan Huruf Kapital,
b. nama pasien tidak boleh disingkat, tidak boleh ada coretan.
c. Bila data sudah benar, masukkan identitas pasien dicomputer pendaftaran
sesuai data yang ada di Form Identitas Pasien Baru
9. Selanjutnya petugas loket menyiapkan gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien
(untuk pasien yang akan menjalani tindakan tertentu atau pasien yang akan rawat
inap).
10. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis dan
tanggal lahir pasien) sesuai berkas rekam medik pasien, label tidak boleh tulis
tangan (harus print/ cetak)
11. Setelah itu petugas loket menyerahkan gelang beserta rekam medik pasien ke unit
yang dituju pasien.

D. PENDAFTARAN PASIEN LAMA DI RAWAT JALAN

1. Pendaftaran pasien lama (yang sudah mempunyai no. RM) langsung ke Poliklinik
yang akan dituju.
2. Menyerahkan kartu berobat kepada petugas di loket poliklinik.
3. Petugas loket di poliklinik mencatat no RM.
4. Menerima nomor antrian poliklinik dari petugas loket poliklinik.
5. Pasien diberi tahu untuk menunggu di tempat / kamar yang akan dituju.
6. Petugas loket poliklinik menginput data / no RM di computer. (data computer link
dengan bagmin pasien).
7. Pada bagian administrasi, menyiapkan dan mengantar Rekam Medis ke poliklinik
yang dituju pasien
8. Pasien mendapatkan pelayanan di poliklinik dimaksud.

E. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

1. Untuk Pasien rawat jalan yang tidak menggunakan gelang pengenal maka:
a. Sebelum melakukan suatu prosedur tindakan /terapi, tenaga medis dan
perawat harus melakukan identifikasi dengan menanyakan identitas pasien
yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian mencocokkan dengan
identitas yang ada di kartu kunjung atau kartu berobat / rekam medis pasien,
apabila sesuai baru dilakukan prosedur/terapi.
b. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dilakukan dengan menanyakan pada keluarga / pengantar pasien.
2. Pasien rawat jalan yang menggunakan gelang pengenal adalah pasien yang
direncanakan rawat inap atau akan dilakukan tindakan medis tertentu.
Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh petugas/perawat rawat jalan ketika
pasien direncanakan rawat inap atau akan dilakukan tindakan medis tertentu.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum /puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus ada identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
lahir. Jika data ini belum ada, prosedur tindakan/ terapi tidak dapat dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien.

F. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN DI IGD

1. Semua pasien baru yang masuk di IGD, wajib di identifikasi.
6
 2. Untuk pasien yang tidak perlu rawat inap, di identifikasi dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir pasien, dan dicocokkan dengan data rekam medis pasien
3. Untuk pasien yang akan menjalani rawat inap atau akan menjalani tindakan medis
tertentu, wajib dipasang gelang identitas sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Perawat IGD (penanggung jawab pasien) mengucapkan salam.
5. Sebut nama dan bagian/unit kerja anda :
“Saya..... (nama), dari unit kerja ........(sebutkan)”
6. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada pasien :
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan memasang
gelang identifikasi ini di pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk
memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini.
7. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
8. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan dominan pasien (sesuai
dengan kondisi).
9. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi ini harus
selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang :“Bapak/Ibu, mohon agar gelang
identitas ini jangan dilepas selama masih dalam perawatan di Rumah Sakit ini“.
Ucapkan terima kasih dan sampaikan :“Terimakasih atas pengertian dan
kerjasamanya”

G. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

1. Semua pasien rawat inap yang akan mendapatkan pengobatan atau akan
menjalani suatu prosedur, wajib diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama masa perawatannya. Identifikasi dilakukan dengan menanyakan
nama lengkap dan tanggal lahir pasien, selanjutnya dicocokkan denga data yang
ada di rekam medik pasien.
2. Semua pasien rawat inap wajib menggunakan gelang identitas.
3. Bila gelang identitas belum terpasang, maka gelang harus dipasang oleh petugas
penanggung jawab pasien rawat inap dengan:
 mengucapkan salam.
 menyebut nama dan bagian/unit kerja anda :
“Saya..... (nama), dari unit kerja ........(sebutkan)”
 memberi penjelasan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada
pasien :
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan memasang
gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah
untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan
pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu
berada di ruang rawat inap, staf kami akan selalu melakukan konfirmasi
identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan tanggal lahir
Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang identifikasi
4. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
5. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan pasien yang dominan
(sesuai dengan kondisi).
6. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identitas ini harus
selalu dipakai sampai pasien diperbolehkan pulang :“Bapak/Ibu, mohon agar
gelang identitas ini jangan dilepas selama masih dalam perawatan di Rumah Sakit
ini“.
7. Ucapkan terima kasih:“Terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya”

7
 8. Gelang identitas memuat 3 data, yaitu nama lengkap, nomor rekam medis, dan
tanggal lahir pasien.
9. Semua petugas pada saat awal berinteraksi dengan pasien, wajib melakukan
identifikasi secara verbal dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien dengan pertanyaan terbuka (“ nama ibu/ bapak siapa dan tanggal lahirnya
kapan “) yang dilanjutkan secara visual mencocokkan identitas pasien yang ada
pada gelang dengan rekam medik pasien
10. Untuk pertemuan berikutnya pada hari yang sama, (petugas yang sama) cukup
melakukan identifikasi secara visual dengan mencocokkan identitas pasien yang
ada pada gelang dengan rekam medik pasien
11. Identifikasi secara verbal dan visual wajib dilakukan/ diulang setiap pergantian shif
jaga,

H. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika
data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen/instalasi/unit radiologi dangan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomer rekam medic dan
umur pasien.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

I. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI

Sebelum prosedur pembedahan dilakukan, maka Petugas kamar operasi harus
mengkonfirmasi identitas pasien:
1. Jelaskan kepada pasien pentingnya identifikasi sebelum dilakukan pembedahan:
“Bapak / Ibu,sesuai peraturan keselamatan pasien, sebelum tindakan operasi
dilakukan, saya perlu melakukan konfirmasi terlebih dahulu mengenai identitas
bapak / ibu. Silahkan bapak / ibu menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya?”.
2. Selanjutnya cocokkan data yang diperoleh dari pasien dengan identitas yang ada di
gelang identitas dan rekam medis pasien,
3. Apabila identitas pasien sudah sesuai, baru prosedur persiapan pembedahan
selanjutnya dilakukan (sesuai safety checlist surgery)
4. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, maka lakukan verifikasi
identitas pasien dengan menanyakan pada keluarga/ pengantar pasien.
5. Jika diperlukan identifikasi selama pembedahan berlangsung, secara visual petugas
harus mencocokkan identitas pasien yang tertera pada gelang identitas dan rekam
medis pasien
6. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan pembedahan,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas
dan memasang kembali gelang identitas pasien.
7. Potong kecil-kecil gelang identitas yang dilepas di depan rekam medis pasien dan
dibuang ke sampah medis
8. Selanjutnya pasang kembali gelang identitas yang baru bila prosedur bedah sudah
selesai dilakukan oleh perawat yang bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang identitas pasien tersebut.

J. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK/ KOMPONEN DARAH

8
 1. Lakukan identifikasi pasien mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan
sampai pasien pulang.
2. Lakukan identifikasi pada semua pasien dengan benar sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan.
3. Perawat meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, kemudian dicocokkan
dengan data di gelang identitas pasien.
4. Perawat melakukan prosedur :
a. Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
1) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis,
2) Perawat menerapkan prinsip 7 benar yaitu : benar obat, benar dosis, benar
waktu, benar cara atau rute, benar pasien, benar informasi dan benar
dokumentasi.
b. Sebelum pengambilan darah dan specimen
1) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis,
2) Petugas mengambil darah atau specimen lain sesuai permintaan dokter
kemudian memberi identitas nama dan nomor rekam medik pasien di
tabung/botol/tempat sempel darah atau specimen tersebut.
5. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

K. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK DARAH

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen
darah (tranfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2. Dua orang staf rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang
pengenal pasien.
3. Staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
4. Jika staf rumah sakit tidak yakin atau ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

1. Pasang gelang pengenal ditangan kanan, jika tidak memungkinkan di tangan kiri
atau kaki bayi sesaat setelah bayi lahir ( di VK, OK, IGD ) dengan warna sbb:
 warna pink untuk bayi perempuan.
 warna biru untuk bayi laki-laki.
2. Bayi dengan kelamin ganda atau tanpa kelamin menggunakan warna gelang
sesuai dengan ibunya.
3. Tulis nama ibu bayi pada gelang pengenal untuk bayi baru lahir yang masih belum
diberi nama ( bayi Ny …… ).
4. Daftarkan dan mintakan nomor rekam medik bayi yang baru lahir ke Unit Rekam
Medis, kemudian tulis nomor rekam medik di gelang pengenal bayi.
5. Untuk bayi yang lahir kembar, identitas di gelang diberi huruf A,B. Jika ada yg lahir
pada hari yang sama dengan nama ibu sama dengan yang lahir kembar diberi
identitas dengan huruf A 1 dan A 2 baru yang lahir berikutnya B.
6. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda (sesuai jenis kelamin).
7. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal
berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam
medis bayi dan cara kelahiran.
8. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas
dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
9
 9. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda untuk bayi perempuan, biru
untuk bayi laki-laki.
10. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
berwarna putih.

M. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG PERAWATAN

1. Apabila ada pasien dengan nama sama dalam satu ruangan maka diberi identitas
tambahan berupa huruf kapital dibelakang nama dimulai dari huruf A dan
seterusnya Contoh : Toni A, Toni B dst. Pasien dengan nama sama harus diberi
tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan semua
formulir permintaan penunjang.
2. Perawat harus menginformasikan kepada perawat yang bertugas selanjutnya
setiap kali pergantian jaga mengenai nama dan nomor rekam medik dari pasien
dengan nama yang sama.
3. Berikan tanda perhatian dengan menggunakan spidol merah “pasien dengan
nama yang sama” di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

N. PROSEDUR PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI

1. Apabila ada pasien masuk rumah sakit, sadar atau tidak sadar, tanpa tanda
pengenal dan tidak ada keluarga,diberikan identitas nama dengan huruf X(Mr.X)
dan tanggal masuk rumah sakit. Bila pada hari yang sama, ada pasien tak dikenal
berikutnya, akan diberi nama Mr.Y, dan seterusnya.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

O. PROSEDUR PENULISAN OBAT PADA GELANG ALERGI

1. Sebelum memasang penanda alergi pada gelang identitas pasien, lakukan
assessment riwayat alergi terlebih dahulu oleh petugas/ perawat dimana asesment
dilakukan
2. Bila data sudah diperoleh, lakukan pencatatan dari riwayat alergi tersebut pada
rekam medis pasien antara lain:
a. Nama obat yang menyebabkan pasien alergi pada Rekam Medik pasien.
b. Penulisan Macam/nama obatnya di rekam medis menggunakan tinta merah
3. Siapkan penanda alergi (berbentuk gelang/ PIN/ stiker) bewarna merah
4. Pasang penanda alergi (berbentuk gelang/ PIN/ stiker) berwarna merah pada
gelang identitas pasien oleh petugas / perawat yang melakukan asesment
5. Beri penjelasan kepasien maksud dan tujuan pemasangan penanda riwayat alergi
pada gelang identitas pasien oleh petugas/perawat “Bapak/Ibu, sesuai peraturan
keselamatan pasien, saya akan memasang stiker riwayat alergi pada gelang
identitas. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa Bapak/Ibu memiliki riwayat
alergi terhadap obat ……… , sehingga kesalahan dalam pengobatan dan
perawatan selama di rumah sakit ini dapat dihindari”.
6. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa penanda alergi pada gelang
identitas pasien ini harus selalu terpasang hingga pasien diperbolehkan pulang.
“Bapak/Ibu, mohon agar stiker riwayat alergi pada gelang identitas pasien ini
jangan dilepas selama masih dalam perawatan di RS ini “.
7. Ucapkan “Terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya”.

P. PROSEDUR IDENTIFIKASI UNTUK PEMASANGAN GELANG DNR

1. Apabila ada keputusan dari dokter penanggung jawab pasien (DPJP) yang
menyatakan tentang kondisi kesehatan pasien, bahwa dari medis tidak dianjurkan
tindakan BHD/ CPR bila terjadi henti napas dan atau henti jantung pada pasien
10
 maka:
a. Pastikan ada pernyataan tertulis dari DPJP tersebut di form DNR
b. Pastikan pasien atau keluarga sudah memahami penjelasan dari DPJP tentang
DNR
c. Bila pasien atau keluarga bisa menerima / memahami penjelasn dokter, minta
persetujuan DNR dari pasien/ keluarga, selanjutnya:
d. Berikan kopi atau salinan formulir DNR kepada pasien/ keluarga serta
caregiver
e. Pasang formulir DNR di tempat-tempat yang mudah dilihat seperti headboard,
bedstand, pintu kamar, atau kulkas.
f. Minta kepada pasien menggunakan gelang DNR (gelang/ pin berwarna ungu)
di pergelangan tangan atau kaki jika pasien mampu, jika tidak pasang gelang
DNR pada pasien
2. Dokumentasikan semua proses tersebut dalam rekam medis pasien
3. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila
ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.
4. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR
dimusnahkan
5. Keputusan DNR bisa menjadi bahan diskusi dengan pasien/walinya dalam
berbagai kasus antara lain:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau
CPR hanya menunda proses kematian yang alami.
b. Pasien tidak sadar secara permanen.
c. Pasien berada pada kondisi terminal.
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding
keuntungan jika resusitasi dilakukan

Q. IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENINGGAL

1. Konfirmasi pasien yang meninggal di ruang perawatan dicocokan identitas gelang
pengenal dengan data direkam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
2. Buat surat kematian tiga rangkap, satu salinan surat kematian diserahkan
keluarganya, salinan kedua ditempelkan di kantong jenazah (body bag) apabila
pasien dengan penyakit menular dan salinan ketiga disimpan di rekam medik
pasien.
3. Gunting/ lepas gelang pengenal pasien yang meninggal setelah serah terima
dengan keluarga pasien di kamar jenazah.
4. Gunting gelang pengenal menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang
ketempat sampah medis (kantong plastik warna kuning).

R. PROSEDUR MELEPAS GELANG IDENTITAS PASIEN

1. Gelang identitas (gelang merah muda / gelang biru), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit (keluar hidup atau keluar meninggal).
2. Penanda alergi (gelang/ pin/ stiker merah), hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit.
3. Penanda resiko jatuh (gelang/ pin/ stiker kuning), hanya dilepas saat pasien sudah
tidak berisiko jatuh.
4. Penanda DNR di lepas apabila pasien meninggal, atau status DNR dibatalkan
dengan berbagai alasan.
5. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
6. Pada pasien meninggal gelang identitas di lepas oleh petugas kamar jenasah saat
jenasah akan di bawa pulang.
11
 7. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan dan pasien akan
meninggalkan ruangan/keluar rumah sakit. Proses ini meliputi: administrasi,
pemberian obat – obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan (discharge
planning) mengenai rencana perawatan di rumah kepada pasien dan keluarga.
8. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan –
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis.
9. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas
mengganggu suatu prosedur, segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
pengenal dipasang kembali.
10. Pasien yang tanpa identitas, bila sudah ada identitasnya yang benar, maka gelang
yang lama di lepas, dipotong kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis dan
gelang identitas yang baru dipasang kembali.

S. IDENTIFIKASI PEMBERIAN RESEP DI APOTIK/FARMASI

1. Resep dari rawat inap dan rawat jalan diidentifikasi nama, rekam medik, dan
stempel ruangan, lalu perawat mengantarkan ke apotek.
2. Setelah selesai petugas apotik menginformasikan bahwa obat sudah selesai dan
bisa diambil.
3. Perawat mengecek kembali nama, jenis obat, dan rekam medik pasien yang tertera
di resep dengan yang tertera di obat.
4. Obat dibawa kembali ke ruangan.

T. IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET PASIEN

1. Identifikasi nama, rekam medik, kamar, diagnosa, diit yang tertulis di form
pengajuan makan oleh perawat.
2. Form diserahkan ke Instalasi/unit Gizi.
3. Petugas gizi mengecek kembali form pengajuan makan dengan rekam medik.
4. Identifikasi diit pasien menggunakan label tertulis nama, rekam medik, kamar, dan
diit yang indikasikan/ dianjurkan.
5. Label ditempel pada nampan/kotak makan. Saat memberikan diit petugas gizi
memverifikasi identitas klien dengan memberikan pertanyaan terbuka dan
mencocokan gelang identitas.

U. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI KHUSUS

1. Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan
pasien :
a. Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis
b. Dalam keadaan tersedasi/terbius
c. Mengalami disabilitas sensorik
d. Pasien anak-anak
e. Pasien dengan gangguan fungsi bicara
2. Identifikasi secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien di atas dengan cara :
a. Melibatkan keluarga / penunggu pasien dalam proses identifikasi pada pasien
yang mengalami penurunan kesadaran, disabilitas sensorik, disorientasi,
gangguan psikis, gangguan fungsi bicara dan pasien anak-anak
b. Menanyakan secara langsung kepada keluarga/ penunggu pasien nama
lengkap dan tanggal lahir pasien
c. Mencocokkan data yang diperoleh dari keluarga pasien dengan gelang identitas
yang dipakai pasien, serta data yang ada di dalam rekam medis medis pasien.
d. Bila data sudah sesuai, baru tindakan yang diberikan ke pasien dilaksanakan

12
 BAB IV DOKUMENTASI

A. PELAPORAN INSIDEN/KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada kepala ruangan di ruang rawat/instalasi tersebut,
kemudian melengkapi laporan insiden.
2. Petugas harus memberikan laporan kepada atasan langsung mengenai kesalahan
identifikasi pasien yang telah dilakukan sehingga menyebabkan kesalahan
tindakan.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.
b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal.
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien.
d. Mis-identifikasi data/pencatatan di rekam medis.
e. Mis-identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
f. Mis-identifikasi laporan investigasi.
g. Mis-identifikasi perjanjian (appointment).
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit.
i. Salah memberikan obat ke pasien.
j. Pasien menjalani prosedur yang salah.
k. Salah pelabelan identitas pada wadah sampel untuk pemeriksaan laboratorium.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis-identifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi
dimana mis-identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis-identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha :
1) Salah memberikan label.
2) Kesalahan mengisi formulir.
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis.
4) Penulisan alamat yang salah.
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca.
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi.
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi.
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa.
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali.
3) Kurangnya kultur/budaya organisasi.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para pegawai harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien
yang tepat.

B. REVISI DAN AUDIT

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2. Rencana audit akan disusun dengan berkoordinasi dengan Komite/Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dan dilaksanakan dalam
waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal.
13
 b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal.
d. Efikasi cara identifikasi lainnya.
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis-identifikasi.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

14
 C. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Masuk RS

Melalui ppk
Datang Sendiri
Dirawat untuk
menjalani operasi elektif

Apakah terdapat rekam

medis sebelumnya? Apakah terdapat rekam
medis sebelumnya?

Y Tidak Y Tidak
a a
 Identitas pasien  Lengkapi  Identitas pasien diperiksa  Lengkapi
diperiksa dari rekam identitas dan bandingkan dengan identitas
medis. pasien. rekam medis. pasien.
 Buatlah gelang  Gelang  Buatlah gelang pengenal  Gelang
pengenal berisi nama berisi nama dan nomor
pengenal dibuat pengenal
dan nomor rekam rekam medis.
dan diperiksa  Data di gelang pengenal dibuat dan
medis. ulang pada diperiksa
diperiksa ulang pada pasien.
 Data di gelang pasien. ulang pada
pengenal diperiksa pasien.
ulang pada pasien.

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien

yang dominan (misalnya: tangan yang digunakan untuk
menulis) atau pergelangan kaki tergantung kondisi pasien.

 Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama

lengkap dan nomor rekam medis sebelum menjalani prosedur, seperti:
 Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya.
 Transfusi darah.
 Pemberian obat-obatan.
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
 Transfer pasien.
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya).

 Gelang pengenal harus diperiksa setiap pergantian jaga oleh

perawat berikutnya untuk memastikan gelang terpasang Lepas gelang
dengan baik dan terbaca. pengenal saat pasien
 Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan data.
 Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan
pulang/keluar dari rumah
data baru. sakit.

15
 BAB V PENUTUP

Demikian Buku Panduan Identifikasi Pasien dibuat sejalan dengan semakin

meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit maka pelaksanaan
kegiatan Identifikasi Pasien di rumah sakit sangatlah penting. Panduan Identifikasi Pasien
ini dibuat dengan harapan agar terjadi penekanan/ penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit. Panduan Identifikasi
Pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi
yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan Identifikasi Pasien secara benar,
berkesinambungan dan berkelanjutan.

Kepala Rumah Sakit,

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel CKM NRP 11950008540771

16