Anda di halaman 1dari 2

KWITANSI

Sudah terima Dari : BPJSKesehatanCabangEnde


BPJS KESEHATAN CABANG ENDE

Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
UntukPembayaran : Pembayaran Klaim
NonPuskesmasMONIBulanJanuariPelayananTahun 2017
JenisPelayanan :
1. PelayananRawatInapSejumlah ….KasusRp
2. PelayananPersalinanSejumlah….. KasusRp
3. PelayananAncSejumlah 3 KasusRp 600.000
4. PelayananPncSejumlahKasusRp
5. Pelayanan Ambulance 7 KasusRp 2,275.000

Jumlah : 2,875.000,00

SudahTerima Dari Ende, 2018


: BPJS KesehatanCabangE
Terbilang :
KepalaPuskesmas
UntukPembayaran :

YOHANES MORI
Nip 19850211 201101 1 009

KWITANSI

Sudahterima Dari : BPJSKesehatanCabangEnde


BPJS KESEHATAN CABANG ENDE

Terbilang :
Untukpembayaran : PembayaranKlaim Non Kapitasi di UPTD PuskesmasMONI
BulanJanuariPelayananTahun 2017
JenisPelayanan :
6. PelayananRawatInapSejumlah ….KasusRp
7. PelayananPersalinanSejumlah….. KasusRp
8. PelayananAncSejumlah 3 KasusRp 600.000
9. PelayananPncSejumlahKasusRp
10. Pelayanan Ambulance 7 KasusRp 2,275.000

Jumlah : 2,875.000,00

SudahTerima Dari Ende, 2018


: BPJS KesehatanCabangE
Terbilang :
KepalaPuskesmas
UntukPembayaran :

YOHANES MORI
Nip 19850211 201101 1 009

Anda mungkin juga menyukai