FORMAT ISIAN

GAMBARAN IBU BERSALIN DENGAN RUPTURE PERINEUM DI KLINIK

PERMATA IBU PANGKALAN BUN KOTAWARINGIN BARAT

No. Responden :

Tanggal Pengisian :

1. Identitas Responden :
a. Tanggal Masuk :
b. Nama Ibu :
c. Nama Bapak :
d. Umur Ibu :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Diagnosa :

2. Paritas :( ) Primipara
( ) Multipara
( ) Grandemulti

3. Cara persalina pervaginam

a. Spontan :
b. Dengan Tindakan : ( ) Vacum ( ) Forceps

4. Episiotomi :( ) Ya ( ) Tidak

5. Derajat rupture :( ) I
( ) II
( ) III
( ) IV

6. Distosia Bahu :( ) Ya ( ) Tidak

7. Persalinan dengan kelainan letak :

a. Ya ................................................
b. Tidak
8. Penolong persalinan :
a. Dokter Spesialis Kandungan
b. Bidan

9. Keadaan BBL :
a. PB : cm
b. BB : gram