Anda di halaman 1dari 191

 ABOUT

 CONTACT US

 DISCLAIMER

 PRIVACY POLICY

 SITE MAP




HERMANKAMPUS
Hermankampus Berisi Catatan Kampus

 HOME
 ASKEP
 KDM
 LEAFLET
 LP
 MAKALAH
 PROSEDUR
 REQUEST KAMU DISINI
Search... ?
Home » Diagnosa Keperawatan » Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC


HERMANBAGUS 25 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC


1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
efektif berhubungan dengan: Respiratory status : suctioning.
- Infeksi, disfungsi
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi Respiratory status : metode………
jalan nafas, asma, trauma Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
- Obstruksi jalan nafas : Aspiration Control dan napas
spasme jalan nafas, sekresi
Setelah dilakukan tindakan dalam
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
buatan, sekresi bronkus,
menunjukkan keefektifan ventilasi
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas.
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk
DS: Mendemonstrasika atau
- Dispneu n batuk efektif dan suction
DO: suara nafas yang bersih, Auskultasi suara nafas, catat
- Penurunan suara nafas tidak ada sianosis dan adanya suara
- Orthopneu dyspneu (mampu tambahan
- Cyanosis mengeluarkan sputum, Berikan bronkodilator :
- Kelainan suara nafas (rales, bernafas dengan - ………………………
wheezing) mudah, tidak ada pursed - ……………………….
- Kesulitan berbicara lips) - ………………………
- Batuk, tidak efekotif atau Monitor status hemodinamik
tidak ada Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa
- Produksi sputum nafas yang paten (klien basah NaCl
- Gelisah tidak merasa tercekik, Lembab
- Perubahan frekuensi dan irama nafas, frekuensi Berikan antibiotik :
irama nafas pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak …………………….
ada suara nafas Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
Mampu keseimbangan.
mengidentifikasikan dan Monitor respirasi dan status O2
mencegah faktor yang Pertahankan hidrasi yang adekuat
penyebab. untuk
Saturasi O2 dalam mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
batas normal
tentang
Foto thorak dalam penggunaan peralatan : O2, Suction,
batas normal Inhalasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi memaksimalkan
Ventilation
- Penurunan energi/kelelahan ventilasi
- Perusakan/pelemahan Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
muskulo-skeletal Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kelelahan otot pernafasan Vital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk
- Hipoventilasi sindrom atau
Setelah dilakukan tindakan
- Nyeri suction
keperawatan selama
- Kecemasan Auskultasi suara nafas, catat
………..pasien menunjukkan
- Disfungsi Neuromuskuler keefektifan pola nafas, adanya
- Obesitas dibuktikan dengan kriteria suara tambahan
- Injuri tulang belakang hasil: Berikan bronkodilator :
DS: Mendemonstrasikan -…………………..
- Dyspnea …………………….
batuk efektif dan suara
- Nafas pendek
nafas yang bersih, tidak Berikan pelembab udara Kassa
DO: basah
ada sianosis dan
- Penurunan tekanan NaCl Lembab
dyspneu (mampu
inspirasi/ekspirasi
mengeluarkan sputum, Atur intake untuk cairan
Penurunan pertukaran mengoptimalkan
mampu bernafas dg
udara per menit keseimbangan.
mudah, tidakada pursed
- Menggunakan otot
lips) Monitor respirasi dan status O2
pernafasan tambahan
- Orthopnea Bersihkan mulut, hidung dan
Menunjukkan jalan nafas
- Pernafasan pursed-lip secret
yang paten (klien tidak Trakea
- Tahap ekspirasi merasa tercekik, irama
berlangsung sangat lama nafas, frekuensi Pertahankan jalan nafas yang
- Penurunan kapasitas vital pernafasan dalam paten
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt rentang normal, tidak Observasi adanya tanda tanda
ada suara nafas
hipoventilasi
abnormal)
Monitor adanya kecemasan pasien
Tanda Tanda vital dalam
terhadap oksigenasi
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan perfusi memaksimalkan
exchange
ventilasi ventilasi
è perubahan membran Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk
è sakit kepala ketika bangun atau
ventilation
è Dyspnoe suction
è Gangguan penglihatan Vital Sign Status
Auskultasi suara nafas, catat
DO: Setelah dilakukan tindakan adanya
è Penurunan CO2 keperawatan selama …. suara tambahan
è Takikardi Gangguan pertukaran Berikan bronkodilator ;
è Hiperkapnia pasien teratasi dengan -………………….
è Keletihan kriteria hasi: -………………….
è Iritabilitas Mendemo Barikan pelembab udara
è Hypoxia
nstrasikan peningkatan Atur intake untuk cairan
è kebingungan
ventilasi dan oksigenasi mengoptimalkan
è sianosis
yang adekuat keseimbangan.
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) Memeliha Monitor respirasi dan status O2
è Hipoksemia ra kebersihan paru paru Catat pergerakan dada,amati
è hiperkarbia dan bebas dari tanda kesimetrisan, penggunaan otot
è AGD abnormal tanda distress tambahan,
è pH arteri abnormal pernafasan retraksi otot supraclavicular dan
èfrekuensi dan kedalaman intercostal
Mendemonstrasikan Monitor suara nafas, seperti
nafas abnormal
batuk efektif dan suara dengkur
nafas yang bersih, tidak Monitor pola nafas : bradipena,
ada sianosis dan takipenia,
dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne
mengeluarkan sputum, stokes,
mampu bernafas dengan biot
mudah, tidak ada pursed Auskultasi suara nafas, catat area
lips) penurunan / tidak adanya ventilasi
Tanda tanda vital dan
suara tambahan
dalam rentang normal
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
AGD dalam batas ststus
normal mental
Status neurologis Observasi sianosis khususnya
dalam batas normal membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, dan
process
interpretasi terhadap keluarga
informasi yang salah, Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Behavior penyakit dan
mencari informasi, tidak Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
mengetahui sumber-sumber keperawatan selama …. dengan
informasi. pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
DS: Menyatakan secara verbal pengetahuan tentang yang
adanya masalah proses penyakit dengan tepat.
DO: ketidakakuratan kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga biasa
perilaku tidak sesuai muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
pengobatan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga
penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan pasien dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan
Ventilation batuk
dalam lambung
Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat Monitor status paru
Swallowing Status
kesadaran Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan residu
keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
lambung
pasien tidak mengalami
- menurunnya fungsi Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
sfingter esofagus
- gangguan menelan Klien Hindari makan kalau residu masih
- NGT banyak
- Penekanan reflek batuk dapat bernafas dengan Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek mudah, tidak irama,
- Penurunan motilitas frekuensi pernafasan Haluskan obat sebelumpemberian
gastrointestinal normal Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
- aktivitas yang menunjukkan :
RR
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang
– 37C Monitor intake dan output
normal
serangan atau Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal Kelola
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:………………………..
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
- Diare Total iron binding dan gula
- Rontok rambut yang darah
capacity
berlebih Monitor lingkungan selama
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit
makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat Jadwalkan pengobatan dan
- Denyut nadi lemah tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan output yang akurat
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme Monitor status hidrasi (
Nutritional Status : Food kelembaban
pengaturan
and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
DS :
Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
- Haus
keperawatan selama….. diperlukan
DO:
- Penurunan turgor
defisit volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai
teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
kulit/lidah
hasil: osmolalitas urin, albumin, total
- Membran mukosa/kulit
kering Mempertahankan urine protein )
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan Monitor vital sign setiap 15menit
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine –1
penurunan normal, jam
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
- Perubahan status mental
suhu tubuh dalam batas Monitor status nutrisi
normal
- Konsentrasi urine Berikan cairan oral
Tidak ada tanda tanda
meningkat Berikan penggantian nasogatrik
- Temperatur tubuh dehidrasi, Elastisitas sesuai output (50 – 100cc/jam)
meningkat turgor kulit baik,
- Kehilangan berat badan membran mukosa Dorong keluarga untuk membantu
secara tiba-tiba lembab, tidak ada rasa pasien makan
- Penurunan urine output haus yang berlebihan Kolaborasi dokter jika tanda
- HMT meningkat cairan
- Kelemahan Orientasi terhadap berlebih muncul meburuk
waktu dan tempat baik Atur kemungkinan tranfusi
Jumlah dan iramapernapasan Persiapan untuk tranfusi
dalam Pasang kateter jika perlu
batas normal Monitor intake dan urin output
Elektrolit, Hb, Hmt setiap 8 jam
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme output yang akurat
and acid base
pengaturan melemah
- Asupan cairan
balance Pasang urin kateter jika
berlebihan Fluid diperlukan
DO/DS : balance Monitor hasil lab yang sesuai
Berat badan Hydration dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
meningkat pada waktu yang osmolalitas urin )
Setelah dilakukan tindakan
singkat
keperawatan selama …. Monitor vital sign
Asupan berlebihan
dibanding output
Kelebihan volume cairan Monitor indikasi retensi /
teratasi dengan kriteria: kelebihan
Distensi vena jugularis
Terbebas cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Perubahan pada pola
vena leher, asites)
nafas, dyspnoe/sesak nafas, dari edema, efusi,
orthopnoe, suara nafas anaskara Kaji lokasi dan luas edema
abnormal (Rales atau crakles), Bunyi nafas Monitor masukan makanan /
, pleural effusion cairan
bersih, tidak ada
Oliguria, azotemia
dyspneu/ortopneu Monitor status nutrisi
Perubahan status
mental, kegelisahan, Terbebas Berikan diuretik sesuai interuksi
kecemasan dari distensi vena Kolaborasi pemberian obat:
jugularis, ....................................
Memelihara Monitor berat badan
tekanan vena sentral, Monitor elektrolit
tekanan kapiler paru, Monitor tanda dan gejala dari
output jantung dan Odema
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan control Cuci tangan setiap sebelum dan
lingkungan Risk control sesudah
- Malnutrisi tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
- Peningkatan paparan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan patogen sebagai
pasien tidak mengalami
- Imonusupresi alat pelindung
infeksi dengan kriteria
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
hasil: Ganti letak IV perifer dan
Klien bebas dari tanda dressing sesuai
Leukopenia, penekanan
dengan petunjuk umum
respon inflamasi) dan gejala infeksi
- Penyakit kronik Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
- Imunosupresi menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
- Malnutrisi
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak
infeksi Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
peristaltik) batas normal sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
hidup sehat
Inspeksi kulit dan membran
Status imun, mukosa
gastrointestinal, terhadap kemerahan, panas, drainase
genitourinaria dalam Monitor adanya luka
batas normal Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama ….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Berpartisipa
verbal adanya kelelahan disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas Keseimbang merencanakan progran terapi yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat
tepat.
aritmia, iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes
menggunakan
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
hipotermia sekunder
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan pada tempat tidur
- Kelembaban keperawatan selama….. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik (misalnya : kerusakan integritas kulit
bersih
alat yang dapat pasien teratasi dengan
dan kering
menimbulkan luka, kriteria hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas
- Immobilitas fisik pasien)
kulit yang baik bisa
- Radiasi setiap dua jam sekali
dipertahankan
- Usia yang ekstrim Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
- Kelembaban kulit
temperatur, hidrasi, kemerahan
- Obat-obatan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal :
- Perubahan status Tidak ada oil pada
metabolik luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
- Tonjolan tulang Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Defisit imunologi
jaringan baik pasien
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan sensasi n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
- Perubahan status nutrisi proses perbaikan kulit
dan air
(obesitas, kekurusan) dan mencegah
hangat
- Perubahan status cairan terjadinya sedera
- Perubahan pigmentasi berulang Kaji lingkungan dan peralatan
- Perubahan sirkulasi Mampu yang
- Perubahan turgor menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
(elastisitas kulit) Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
DO:
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
- Gangguan pada bagian tubuh
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Kerusakan lapisa kulit
Menunjukka tandatanda
(dermis)
infeksi lokal, formasi traktus
- Gangguan permukaan kulit n terjadinya proses penyembuhan
(epidermis) luka Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama ……………klien menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
hospitalisasi
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
DO/DS: mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
- Insomnia mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan
- Kontak mata kurang cemas keamanan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual
- Berfokus pada diri sendiri mengenai
mengungkapkan dan
- Iritabilitas diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik
- Takut
untuk mengontol Libatkan keluarga untuk
- Nyeri perut mendampingi klien
cemas
- Penurunan TD dan denyut Instruksikan pada pasien untuk
nadi Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
- Diare, mual, kelelahan normal Dengarkan dengan penuh
- Gangguan tidur Postur tubuh, ekspresi perhatian
- Gemetar Identifikasi tingkat kecemasan
wajah, bahasa tubuh
- Anoreksia, mulut kering
dan tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi
- Peningkatan TD, denyut
menunjukkan yang
nadi, RR
berkurangnya menimbulkan kecemasan
- Kesulitan bernafas
kecemasan Dorong pasien untuk
- Bingung
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Bloking dalam pembicaraan
persepsi
- Sulit berkonsentrasi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:
efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pada
ketegangan,panik, penurunan hasil : pasien dan keluarga
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi Sediakan reninforcement positif
DO : untuk mengurangi ketika
Penurunan produktivitas, takut pasien melakukan perilaku untuk
kemampuan belajar, - Menggunakan mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang
masalah, mengidentifikasi obyek - Mempertahankan berkesinambungan
ketakutan, peningkatan hubungan sosial dan Kurangi stimulasi lingkungan yang
kewaspadaan, anoreksia, mulut fungsi peran dapat
kering, diare, mual, pucat, muntah, - Mengontrol respon takut menyebabkan misinterprestasi
perubahan tanda-tanda Dorong mengungkapkan secara
vital verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama jantung, Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan effectiveness
afterload, kontraktilitas Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
jantung. Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
DO/DS: Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan
bradikardia Monitor status pernafasan yang
selama………penurunan
- Palpitasi, oedem kardiak output klien menandakan gagal jantung
- Kelelahan teratasi dengan kriteria Monitor balance cairan
- Peningkatan/penurunan JVP hasil:
- Distensi vena jugularis Monitor respon pasien terhadap
- Kulit dingin dan lembab Tanda Vital dalam
efek
- Penurunan denyut nadi rentang normal pengobatan antiaritmia
perifer (Tekanan darah, Nadi,
respirasi) Atur periode latihan dan istirahat
- Oliguria, kaplari refill
untuk
lambat Dapat mentoleransi
menghindari kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafas aktivitas, tidak ada
- Perubahan warna kulit kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Kecemasan Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada tekipneu dan ortopneu
asites Anjurkan untuk menurunkan
Tidak ada penurunan stress
kesadaran Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas
Monitor VS saat pasien berbaring,
normal
duduk,
Tidak ada distensi vena atau berdiri
leher Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama……… Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan nadi
diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan
CVP
dan
dalam batas normal
kecemasan
Nadi
Instruksikan pada pasien untuk
perifer kuat dan
tidak mengejan selama BAB
simetris
Jelaskan pembatasan intake
Tidak
kafein,
ada oedem perifer dan
sodium, kolesterol dan lemak
asites
Kelola pemberian obat-obat:
Denyut
analgesik, anti koagulan,
jantung, AGD, ejeksi
nitrogliserin,
fraksi dalam batas
vasodilator dan diuretik.
normal
Tingkatkan istirahat (batasi
Bunyi
pengunjung, kontrol stimulasi
jantung abnormal
lingkungan)
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, Monitor adanya diplopia,
cerebral
gangguan aliran arteri dan
Setelah dilakukan asuhan pandangan
vena
selama……… kabur, nyeri kepala
DO
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
- Gangguan status mental
jaringan cerebral teratasi
- Perubahan perilaku orientasi
dengan kriteria hasil:
- Perubahan respon motorik Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan reaksi pupil Tekana
- Kesulitan menelan n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
- Kelemahan atau paralisis dalam rentang yang respon nerologis
ekstrermitas diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Abnormalitas bicara Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-
ukkan konsentrasi dan 45o tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan
Base Balance Catat intake dan output secara
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena Fluid Balance akurat
DS: Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
- Nyeri
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut
(membran mukosa kering, sianosis,
- Mual :abdominal organs
jaundice)
DO Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal selama……… Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Hidration Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena
Tissue Prefusion : renal total
DO
protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Urinari elimination
kreatinin Observasi tanda-tanda cairan
Setelah dilakukan asuhan
- Hematuria berlebih/ retensi (CVP menigkat,
selama………
- Oliguria/ anuria oedem, distensi vena leher dan asites)
ketidakefektifan perfusi
- Warna kulit pucat Pertahankan intake dan output
jaringan renal teratasi
- Pulsasi arterial tidak teraba
dengan kriteria hasil: secara akurat
Tekana Monitor TTV
n systole dan diastole Pasien Hemodialisis:
dalam batas normal Observasi terhadap dehidrasi,
Tidak kram
ada gangguan mental, otot dan aktivitas kejang
orientasi kognitif dan Observasi reaksi tranfusi
kekuatan otot
Monitor TD
Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Monitor BUN, Creat, HMT dan
dan Biknat dalam elektrolit
batas normal Timbang BB sebelum dan sesudah
Tidak prosedur
ada distensi vena Kaji status mental
leher
Monitor CT
Tidak
Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru
tambahan Kaji temperatur, TD, denyut
Intake perifer,
RR dan BB
output seimbang
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak
elektrolit
ada oedem perifer dan
selama prosedur
asites
Monitor adanya respiratory
Tdak
distress
ada rasa haus yang
abnormal Monitor banyaknya dan
Membra penampakan cairan
n mukosa lembab Monitor tanda-tanda infeksi
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
motivasi, hambatan
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan
keperawatan selama …. Monitor kebutuhan klien untuk
muskuloskeletal, kerusakan
Defisit perawatan diri
neuromuskular, nyeri, alatalat
teratas dengan kriteria
kerusakan persepsi/ kognitif, bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
kecemasan, kelemahan dan berpakaian, berhias, toileting dan
kelelahan. Klien terbebas dari bau makan.
DO : badan Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
mandi, ketidakmampuan
kenyamanan terhadap self-care.
untuk berpakaian,
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
melakukan ADLs
makan, ketidakmampuan aktivitas sehari-hari yang normal
untuk toileting Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes
menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi
pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer
hipotermia - Dialiysis Access Integrity Hindari kerutan padaa tempat
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tidur
- Kelembaban udara keperawatan selama…. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
bersih
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dan kering
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik pasien)
baik bisa dipertahankan
- Radiasi setiap dua jam sekali
- Usia yang ekstrim Melaporkan adanya
Monitor kulit akan adanya
- Kelembaban kulit gangguan sensasi atau
kemerahan
- Obat-obatan nyeri pada daerah kulit
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal : gangguan oil pada
- Perubahan status Menunjukkan derah yang tertekan
metabolik Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam
- Tulang menonjol
proses perbaikan kulit pasien
- Defisit imunologi
dan mencegah Monitor status nutrisi pasien
- Berhubungan dengan
terjadinya sedera
dengan perkembangan Memandikan pasien dengan sabun
berulang
- Perubahan sensasi
Mampu melindungi kulit dan air
- Perubahan status
hangat
nutrisi (obesitas, dan mempertahankan
kekurusan) kelembaban kulit dan Gunakan pengkajian risiko untuk
- Perubahan pigmentasi perawatan alami memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sirkulasi Status nutrisi adekuat (Braden
- Perubahan turgor Scale, Skala Norton)
(elastisitas kulit) Sensasi dan warna kulit
Inspeksi kulit terutama pada
- Psikogenik normal
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan Nutritiona Weight Management
tubuh Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Berhubungan dengan :
Fluid Intake mengenai
Intake yang berlebihan
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
terhadap kebutuhan
latihan, peningkatan BB dan
metabolisme tubuh l Status : nutrient
penurunan
DS : Intake
- Laporan adanya sedikit Weight BB
aktivitas atau tidak ada Diskusikan bersama pasien
control
aktivitas
Setelah dilakukan tindakan mengani
DO:
keperawatan selama …. kondisi medis yang dapat
- Lipatan kulit tricep > 25
Ketidak seimbangan nutrisi mempengaruhi
mm untuk wanita dan >
lebih teratasi dengan BB
15 mm untuk pria
kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan Mengerti mengenai
kerangka tubuh ideal factor yang kebiasaan, gaya hidup dan factor
- Makan dengan respon meningkatkan berat herediter yang dapat mempengaruhi
eksternal (misalnya : badan BB
situasi sosial, sepanjang Mengiden Diskusikan bersama pasien
hari)
tfifikasi tingkah laku mengenai
- Dilaporkan atau
dibawah kontrol klien risiko yang berhubungan dengan BB
diobservasi adanya
Memodifi berlebih dan penurunan BB
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan kasi diet dalam Dorong pasien untuk merubah
makanan dengan waktu yang lama kebiasaan
aktivitas yang lain) untuk mengontrol makan
- Konsentrasi intake berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
makanan pada menjelang Penuruna Nutrition Management
malam
n berat badan 1-2 Kaji adanya alergi makanan
pounds/mgg
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
akan energy untuk yang dibutuhkan pasien.
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan
karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan comfort level kualitas
DS:
Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal
keperawatan selama …. Observasi reaksi nonverbal dari
DO:
Pasien tidak mengalami
- Posisi untuk menahan nyeri ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, Mampu mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
(tahu penyebab nyeri, mencari
tampak capek, sulit atau
mampu menggunakan dan menemukan dukungan
gerakan kacau,
menyeringai) tehnik nonfarmakologi Kontrol lingkungan yang dapat
- Terfokus pada diri sendiri untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Fokus menyempit mencari bantuan)
ruangan,
(penurunan persepsi waktu, Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
kerusakan proses berpikir, berkurang dengan
menggunakan Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan) manajemen nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tingkah laku distraksi, Mampu mengenali nyeri menentukan intervensi
contoh : jalan-jalan, (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) Ajarkan tentang teknik non
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas Menyatakan rasa nyaman farmakologi:
setelah nyeri berkurang napas dala, relaksasi, distraksi,
berulang-ulang)
Tanda vital dalam rentang kompres
- Respon autonom (seperti
normal hangat/ dingin
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan Tidak mengalami Berikan analgetik untuk
nafas, nadi dan dilatasi gangguan tidur mengurangi nyeri:
pupil) ……...
- Perubahan autonomic Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah Berikan informasi tentang nyeri
ke kaku) seperti
- Tingkah laku ekspresif penyebab nyeri, berapa lama nyeri
(contoh : gelisah, merintih, akan
menangis, waspada, berkurang dan antisipasi
iritabel, nafas ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah) dari prosedur
- Perubahan dalam nafsu Monitor vital sign sebelum dan
makan dan minum
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri Pain control manajemen nyeri
neurologis, artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DS: adekuat
Setelah dilakukan tindakan
- Kelelahan - Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama ….
- Takut untuk injuri ulang - Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri kronis pasien
DO: nyeri
berkurang dengan kriteria
- Atropi otot - Lakukan tehnik nonfarmakologis
hasil:
- Gangguan aktifitas (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi
konsentrasi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
meningkatkan
aktivitas/penurunan kemampuan
kekuatan dan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
- Depresi mood atau cemas
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif
kebutuhan
- Penurunan kekuatan otot, penggunaan alat Bantu
ADLs ps.
kontrol dan atau masa untuk mobilisasi
- Keengganan untuk memulai (walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak memerlukan.
- Gaya hidup yang menetap, Ajarkan pasien bagaimana
tidak digunakan,
merubah
deconditioning
posisi dan berikan bantuan jika
- Malnutrisi selektif atau
diperlukan
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management safety
Internal: Safety Sediakan lingkungan yang aman
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall untuk
menurun, penurunan sensasi Prevention pasien
taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall
otot, tangan-mata, kurangnya occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
edukasi keamanan, Safety Behavior : pasien,
keterbelakangan mental Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Eksternal: Tissue Integrity: Skin fungsi
Lingkungan and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama….klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil: Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang aman
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior
untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan
pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama….
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
transpor atau cara injury dengan kriterian pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari fungsi
- Biologikal ( contoh : tingkat kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
imunisasi dalam terdahulu pasien
masyarakat, Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme) menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
- Kimia (obat-obatan:agen untukmencegah
perabotan)
farmasi, alkohol, kafein, injury/cedera
nikotin, bahan pengawet, Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
kosmetik; nutrien: vitamin, Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku nyaman
polutan)
personal dan bersih
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif) Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi gaya hidup ditempat
- Bentuk darah abnormal, untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
contoh : Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
leukositosis/leukopenia
kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
- Perubahan faktor
pembekuan, Mampu mengenali cukup
- Trombositopeni perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
- Sickle cell kesehatan
menemani
- Thalassemia,
pasien.
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-barang
(contoh : tidak berfungsinya
yang dapat
sensoris)
membahayakan
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan dan
- Perkembangan usia keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama ….
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan Nutrisi adekuat - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / Status hidrasi: hidrasi
sakit perut
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Fluid Balance sensitivitas
medikasi, Hidration feses
kontaminasi, penyalah - Evaluasi pengobatan yang berefek
gunaan laksatif, Electrolit and Acid Base samping gastrointestinal
penyalah gunaan Balance - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per keperawatan selama …. terhadap
NGT diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
- Fisiologis: proses dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
infeksi, inflamasi, Tidak ada diare obat anti diare
iritasi, malabsorbsi, - Instruksikan pada pasien dan
parasit Feses tidak ada darah keluarga
DS: dan mukus untuk mencatat warna, volume,
- Nyeri perut Nyeri perut tidak ada frekuensi dan konsistensi feses
- Urgensi - Ajarkan pada pasien tehnik
- Kejang perut Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
DO: Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Lebih dari 3 x BAB perhari diare
- Bising usus hiperaktif Asam basa normal menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Hidrasi baik (membran leukosit)
mukosa lembab, tidak - Monitor turgor kulit, mukosa oral
panas, vital sign sebagai indikator dehidrasi
normal, hematokrit dan - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
urin output dalam batas diet
normaL yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Hidration menyebabkan konstipasi
mencukupi Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur tindakan keperawatan bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan selama …. konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
defekasi, privasi kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
o Psikologis: depresi, stress Pola BAB dalam tentang
emosi, gangguan mental peningkatan dan penurunan bising
batas normal
o Farmakologi: antasid, usus
antikolinergis, antikonvulsan, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antidepresan, kalsium Cairan dan serat konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
overdosis laksatif, NSAID, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
opiat, sedatif. Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
elektrolit, hemoroid, gangguan yang lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
pasca bedah, abses rektum, tinggi
tumor serat dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola - Dorong peningkatan aktivitas yang
makan dan jenis makanan, optimal
penurunan motilitas - Sediakan privacy dan keamanan
gastrointestnal, dehidrasi, selama BAB
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
(depresan,
Setelah dilakukan
stimulan),kebisingan.
tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
selama …. gangguan
urgensi urin.
pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
- Penurunan kemempuan Perasaan fresh
fungsi sesudah
- Penurunan proporsi tidur tidur/istirahat
REM Mampu
- Penurunan proporsi pada
mengidentifikasi halhal
tahap 3 dan 4 tidur.
yang
- Peningkatan proporsi
meningkatkan tidur
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
DS: keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan keluarga
DO : kriteria hasil: untuk mencatat output urine
- Distensi bladder Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu - Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
- Inkontinensia tipe kompres dingin pada abdomen.
luapan Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
- Urin output >100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
sedikit/tidak ada Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: Wound care
and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi - Anjurkan pasien untuk
membranes
kimia (ekskresi dan sekresi menggunakan
tubuh, medikasi), defisit Wound healing : pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan intention kering
pengetahuan, faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
(tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. pasien)
nutrisi, radiasi, faktor suhu kerusakan integritas setiap dua jam sekali
(suhu yang ekstrim) jaringan - Monitor kulit akan adanya
DO : pasien teratasi dengan kemerahan
- Kerusakan jaringan kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(membran mukosa, Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
mencatat tandatanda
risiko perkembangan
perubahan
penyakit atau skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama …. kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik Kemampuan aktivitas atau
yang buruk, gangguan nyeri selama bergerak dan aktivitas
adekuat
tidur. - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi nutrisi adekuat samping
- Tidak tertarik pada Keseimbangan obat depresi
lingkungan - Instruksikan pada pasien untuk
aktivitas dan istirahat
- Meningkatnya komplain mencatat
fisik Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan energi konservasi - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Secara verbal menyatakan kurang Mempertahankan aktivitas
energi untuk mencegah kelelahan
interaksi sosial
DO: - Jelaskan pada pasien hubungan
- Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan fisik dan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
mempertahankan rutinitas psikologis yang cara
- Ketidakmampuan menyebabkan meningkatkan intake makanan tinggi
mendapatkan energi sesudah kelelahan energi
tidur Mempertahankan - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi mengekspresikan perasaannya
kemampuan untuk
- Ketidakmampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
konsentrasi
mempertahankan aktivitas meningkatkan
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

GANGGUAN ELIMINASI URIN

Definisi : Disfungsi pada eliminasi urine

Batasan Karakteristik :
· Disuria
· Sering berkemih
· Anyang-anyangan
· Inkontinensia
· Nokturia
· Retensi
· Dorongan
Faktor Yang Berhubungan :
· Obstruksi anatomic
· Penyebab multiple
· Gangguan sensori motorik
· lnfeksi saluran kemih

Tujuan dan Kriteria Hasil :


NOC
· Urinary elimination
· Urinary Contiunence
Kriteria Hasil :
· Kandung kemih kosong secara penuh
· Tidak ada residu urine > 100-200 cc
· Intake cairan dalam rentang normal
· Bebas dari ISK
· Tidak ada spasme bladder
· Balance cairan seimbang

Intervensi keperawatan :
NIC
Urinary Retention Care
· Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misalnya, output
urin, pola berkemih kemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing praeksisten)
· Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau properti alpha agonis
· Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperti calcium channel blockers dan
antikolinergik
· Menyediakan penghapusan privasi
· Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet
· Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut, membelai tinggi
batin, atau air
· Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10 menit)
· Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal
· Menyediakan manuver Crede, yang diperlukan
· Gunakan double-void teknik
· Masukkan kateter kemih, sesuai
· Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin, sesuai
· Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja
· Memantau asupan dan keluaran
· Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
· Membantu dengan toilet secara berkala
· Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa
· Menerapkan kateterisasi intermiten
· Merujuk ke spesialis kontinensia kemih

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Homepage RSS

Search:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA versi 3
 HOME
 ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI )
 PRIVACY AND POLICY
 ABOUT ME
 MOTTO
Wednesday, January 15, 2014

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3


Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

5. Kurang Pengetahuan

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

7. Resiko Aspirasi

8. Hipertermia

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17. Resiko Infeksi

18. Cemas

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas


33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

39. PK : Hipoglikemia

40. PK : Asidosis

41. PK : Anemia

42. PK : sepsis

Diagnosa Keperawatan
N Tujuan Dan
Intervensi
o Criteria Hasil

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :


tidak Efektif
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi :  Respiratory status : suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency
membersihkan sekresi  Auskultasi suara nafas sebelum dan
atau obstruksi dari  Aspiration Control sesudah suctioning.
saluran pernafasan  Informasikan pada klien dan keluarga
untuk mempertahankan tentang suctioning
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :
 Minta klien nafas dalam sebelum
 Mendemonstrasika suction dilakukan.
n batuk efektif dan
Batasan Karakteristik : suara nafas yang  Berikan O2 dengan menggunakan nasal
bersih, tidak ada untuk memfasilitasi suksion
- Dispneu, Penurunan
sianosis dan nasotrakeal
suara nafas
dyspneu (mampu
- Orthopneu mengeluarkan  Gunakan alat yang steril sitiap
sputum, mampu melakukan tindakan
- Cyanosis bernafas dengan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
mudah, tidak ada napas dalam setelah kateter
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing) pursed lips) dikeluarkan dari nasotrakeal

- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan  Monitor status oksigen pasien


nafas yang paten
- Batuk, tidak efekotif atau (klien  Ajarkan keluarga bagaimana cara
tidak
tidak ada merasa tercekik, melakukan suksion
irama nafas,
 Hentikan suksion dan berikan oksigen
- Mata melebar
frekuensi apabila pasien menunjukkan
- Produksi sputum pernafasan dalam bradikardi, peningkatan saturasi O2,
rentang normal,
dll.
- Gelisah tidak ada suara
nafas abnormal)
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas  Mampu Airway Management
mengidentifikasika
n dan mencegah  Buka jalan nafas, guanakan teknik
factor yang dapat chin lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang menghambat jalan
nafas  Posisikan pasien untuk
berhubungan:
memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,  Identifikasi pasien perlunya
perokok pasif-POK, pemasangan alat jalan nafas buatan
infeksi
 Pasang mayo bila perlu
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma. suction

- Obstruksi jalan nafas :  Auskultasi suara nafas, catat adanya


spasme jalan nafas, suara tambahan
sekresi tertahan,
 Lakukan suction pada mayo
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas  Berikan bronkodilator bila perlu
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di  Berikan pelembab udara Kassa
alveolus, adanya benda basah NaCl Lembab
asing di jalan nafas.
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :


afektif b/d penurunan
 Respiratory status Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik
energi dalam bernafas. : Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan
 Respiratory status pasien untuk
: Airway patency memaksimalkan ventilasi
Definisi : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status  Identifikasi pasien perlunya
ekspirasi tidak adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
 Pasang mayo bila perlu
 Mendemonstrasik
Batasan karakteristik : an batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan suara nafas
- Penurunan tekanan yang  Keluarkan sekret dengan batuk atau
bersih,
inspirasi/ekspirasi tidak ada suction
sianosis dan
- Penurunan pertukaran
dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya
udara per menit suara tambahan
mengeluarkan
- Menggunakan otot sputum, mampu
 Lakukan suction pada mayo
pernafasan tambahan bernafas dengan
mudah, tidak ada  Berikan bronkodilator bila perlu
- Nasal flaring pursed lips)
 Berikan pelembab udara Kassa
- Dyspnea  Menunjukkan basah NaCl Lembab
jalan nafas yang
- Orthopnea  Atur
paten (klien tidak intake untuk cairan
merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan.
- Perubahan irama nafas,
penyimpangan dada frekuensi  Monitor respirasi dan status O2

- Nafas pendek pernafasan


dalam rentang
- Assumption of 3-point normal, tidak ada
position suara nafas
abnormal) Oxygen Therapy
- Pernafasan pursed-lip
 Tanda Tanda vital  Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Tahap ekspirasi dalam rentang trakea
berlangsung sangat lama normal (tekanan
darah,  Pertahankan jalan nafas yang paten
nadi,
- Peningkatan diameter pernafasan)
anterior-posterior  Atur peralatan oksigenasi

- Pernafasan rata-  Monitor aliran oksigen


rata/minimal  Pertahankan posisi pasien
 Bayi : < 25 atau > 60  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Monitor adanya kecemasan pasien
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
terhadap oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Vital sign Monitoring

 Dewasa volume tidalnya  Monitor TD, nadi, suhu, dan


500 ml saat istirahat RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
 Bayi volume tidalnya 6-8 darah
ml/Kg  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Timing rasio
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Faktor yang berhubungan  Monitor kualitas dari nadi
:  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Hiperventilasi  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
- Deformitas tulang
abnormal
- Kelainan bentuk dinding  Monitor suhu, warna, dan
dada kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
- Penurunan  Monitor adanya cushing triad
energi/kelelahan (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perusakan/pelemahan  Identifikasi penyebab dari
muskulo-skeletal perubahan vital sign

- Obesitas

- Posisi tubuh

- Kelelahan otot
pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan
persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan


syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management


Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Pertukaran chin lift atau jaw thrust bila perlu
udara inspirasi dan/atau Respiratory status :
ekspirasi tidak adekuat Airway patency  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status
 Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasika
 Pasang mayo bila perlu
inspirasi/ekspirasi n batuk efektif dan
suara nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran bersih, tidak ada
udara per menit sianosis  Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan
dyspneu (mampu suction
- Menggunakan otot mengeluarkan
pernafasan tambahan sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bernafas dengan suara tambahan
- Nasal flaring
mudah, tidak ada
 Lakukan suction pada mayo
- Dyspnea pursed lips)
 Berikan bronkodilator bila perlu
- Orthopnea  Menunjukkan jalan
nafas yang paten  Berikan pelembab udara Kassa
- Perubahan (klien tidak basah NaCl Lembab
penyimpangan dada merasa tercekik,
irama nafas, Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam
- Assumption of 3-point  Monitor respirasi dan status O2
rentang normal,
position
tidak ada suara
- Pernafasan pursed-lip nafas abnormal)
Terapi Oksigen
- Tahap ekspirasi  Tanda Tanda vital
berlangsung sangat dalam rentang
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
lama normal (tekanan trakea
darah, nadi,
- Peningkatan diameter pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten
anterior-posterior
 Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata-
 Monitor aliran oksigen
rata/minimal
 Pertahankan posisi pasien
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Monitor adanya kecemasan pasien
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 terhadap oksigenasi
- Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat
Vital sign Monitoring
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Timing rasio  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Penurunan kapasitas
 Monitor VS saat pasien
vital berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Faktor yang  Monitor TD, nadi, RR,
berhubungan : sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Hiperventilasi  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
- Deformitas tulang pernapasan
 Monitor suara paru
- Kelainan bentuk dinding
 Monitor pola pernapasan
dada
abnormal
- Penurunan  Monitor suhu, warna, dan
energi/kelelahan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
- Perusakan/pelemahan  Monitor adanya cushing triad
muskulo-skeletal (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Obesitas  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
- Posisi tubuh

- Kelelahan otot
pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan


syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :


gas
 Respiratory Status Airway Management
: Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status
kekurangan dalam : ventilation  Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau memaksimalkan ventilasi
pengeluaran  Vital Sign Status
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
membran kapiler alveoli pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasika
 Pasang mayo bila perlu
n peningkatan
Batasan karakteristik :
ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan
oksigenasi yang
 Gangguan adekuat  Keluarkan sekret dengan batuk atau
penglihatan suction
 Memelihara
 Penurunan CO2 kebersihan paru  Auskultasi suara nafas, catat adanya
paru dan bebas suara tambahan
 Takikardi dari tanda tanda
distress  Lakukan suction pada mayo
 Hiperkapnia
pernafasan
 Berika bronkodilator bial perlu
 Keletihan
 Mendemonstrasikan
 Barikan pelembab udara
 somnolen batuk efektif dan
suara nafas yang  Atur intake untuk cairan
 Iritabilitas bersih, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
sianosis dan
 Hypoxia
dyspneu (mampu  Monitor respirasi dan status O2
 kebingungan mengeluarkan
sputum, mampu
 Dyspnoe bernafas dengan
Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada
 nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama
pursed lips)
dan usaha respirasi
 AGD Normal  Tanda tanda vital
 Catat pergerakan dada,amati
 sianosis dalam rentang
kesimetrisan, penggunaan otot
normal
tambahan, retraksi otot
 warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) supraclavicular dan intercostal

 Hipoksemia  Monitor suara nafas, seperti dengkur

 hiperkarbia  Monitor pola nafas : bradipena,


takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 sakit kepala ketika
cheyne stokes, biot
bangun
 Catat lokasi trakea
frekuensi dan
kedalaman nafas  Monitor kelelahan otot diagfragma
abnormal (gerakan paradoksis)

 Auskultasi suara nafas, catat area


penurunan / tidak adanya ventilasi
Faktor faktor yang
dan suara tambahan
berhubungan :

 ketidakseimbangan  Tentukan kebutuhan suction dengan


perfusi ventilasi mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 perubahan membran
kapiler-alveolar  auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process


process
Definisi : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
 Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau Behavior penyakit yang spesifik
kurangnya informasi
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dengan topic spesifik. dan bagaimana hal ini berhubungan
 Pasien dan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
keluarga cara yang tepat.
menyatakan
Batasan karakteristik : pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
memverbalisasikan tentang penyakit, biasa muncul pada penyakit, dengan
adanya masalah, kondisi, prognosis cara yang tepat
ketidakakuratan dan program
mengikuti instruksi, pengobatan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
perilaku tidak sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan
keluarga mampu 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
melaksanakan dengna cara yang tepat
prosedur yang
6. Sediakan informasi pada pasien
Faktor yang dijelaskan secara
tentang kondisi, dengan cara yang
berhubungan :
keterbatasan kognitif, benar tepat
interpretasi terhadap
informasi yang salah,  Pasien dan 7. Hindari harapan yang kosong
kurangnya keinginan keluarga mampu
8. Sediakan bagi keluarga informasi
untuk mencari informasi, menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
tidak mengetahui kembali apa yang
dijelaskan yang tepat
sumber-sumber
informasi. perawat/tim 9. Diskusikan perubahan gaya hidup
kesehatan lainnya yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau


penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi


atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi


di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda


dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon NOC : NIC :


penyapihan ventilator
 Respiratory Status Mechanical Ventilation
: Gas Exchage
 Monitor adanya kelelahan dari otot
Definisi :  Respiratory Status pernafasan
ketidakmampuan untuk : Ventilatory
mengatur pada tekanan  Monitor adanya kegagalan respirasi
terendah dukungan  Vital Sign
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi
ventilasi mekanik saat Kriteria Hasil : secara rutin
menjelang dan
memperpanjang proses  Mendemonstrasika Monitro adanya penurunan dan
penyapihan. n batuk efektif dan peningkatan tekanan inspirasi
suara nafas yang
bersih, tidak ada  Monitor hasil pembacaan ventilator dan
sianosis dan suara nafas
dyspneu (mampu
Batasan karakteristik: mengeluarkan  Gunakan tehnik aseptic
sputum, mampu  Hentikan selang NGT sampai suction
1.Berat
bernafas dengan dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
a.penurunan gas darah mudah, tidak ada dada
arteri dari batas normal. pursed lips)
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
b.Peningkatan frekuensi  Tanda tanda vital
pernafasan secara dalam rentang
significant dari batas normal
normal Mechanicai ventilation weaning

c.Peningkatan tekanan  Monitro kapasitas vital, kekuatan


darah dari batas normal inspirasi
(20 mmHg).  Pastikan pasien bebas dari tanda
d.Peningkatan denyut tanda infeksi sebelum dilepas
jantung dari batas  Monitor status cairan dan elektrolit
normal (20x/menit) yang adekuat
e.Pernafasan abdomen  Suktion jalan nafas
paradoks
 Konsulkan ke fisioterapi dada
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan  Gunakan tehnik relaksasi
nafas.

g.Sianosis
Airway management
h.Penurunan tingkat
kesadaran  Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
i. Nafas dangkal.
 Posisikan pasien untuk
1.Sedang memaksimalkan ventilasi
a.TD sedikit meningkat  Identifikasi pasien perlunya
<20mmHg pemasangan alat jalan nafas buatan
b.Peningkatan frekuensi
 Pasang mayo bila perlu
pernafasan<5 x/menit
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
d.Pucat, sianosis
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
e.Kecemasan, diaporesis,
suara tambahan
mata melebar
 Lakukan suction pada mayo
2.Ringan  Berikan bronkodilator bial perlu

a.hangat  Berikan pelembab udara(kassa Nacl


lembab)
b.kegelisahan, kelelahan
 Atur intake untuk cairan
c.tidak nyaman untuk
mengoptimalkan keseimbangan.
bernafas
 Monitor respirasi dan status O2

Faktor faktor yang


berhubungan:

Psikologi

a.pasien merasa tidak


efektif untukpenyapihan

b.tidak berdaya

c.cemas, putus asa, takut

d.defisit pengetahuan

e.penurunan motivasi

f. penurunan harga diri

Situasional

a.episode masalah tidak


terkontrol

b.riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil

c.lingkungan yang ,kurang


baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1
minggu

d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan
dukungan sosial

Fisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuat


b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak


efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status Aspiration precaution


: Ventilation
Definisi : Resiko  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
masuknya sekret sekret Aspiration control dan kemampuan menelan
gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-  Swallowing Status Monitor status paru
benda padat, atau cairan Kriteria Hasil :  Pelihara jalan nafas
kedalam
tracheobronkhial  Klien dapat  Lakukan suction jika diperlukan
bernafas dengan
mudah, tidak  Cek nasogastrik sebelum makan
irama, frekuensi
Faktor-faktor Resiko :  Hindari makan kalau residu masih
pernafasan
banyak
- peningkatan tekanan normal
dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
 Pasien mampu
- selang makanan menelan,  Haluskan obat sebelumpemberian
mengunyah tanpa
- situasi yang terjadi aspirasi,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
menghambat dan makan
mampumelakukan
- elevasi tubuh bagian oral hygiene
atas
 Jalan nafas paten,
- penurunan tingkat mudah bernafas,
kesadaran tidak merasa
tercekik dan tidak
- adanya tracheostomy
ada suara nafas
atau selang
abnormal
endotracheal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada


rahang

- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas
gastrointestinal

- Lambatnya
pengosongan lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :


Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik  Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam
rentang normal  Monitor IWL

 Nadi dan RR  Monitor warna dan suhu kulit


Batasan Karakteristik: dalam rentang  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal
 kenaikan suhu tubuh
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
diatas rentang normal  Tidak ada
perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi kulit dan tidak ada
(kejang) pusing, merasa  Monitor intake dan output
nyaman
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik

 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi


penyebab demam
 takikardi
 Selimuti pasien
 saat disentuh tangan
terasa hangat  Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

Faktor faktor yang  Kompres pasien pada lipat paha dan


berhubungan : aksila

- penyakit/ trauma  Tingkatkan sirkulasi udara


- peningkatan  Berikan pengobatan untuk mencegah
metabolisme terjadinya menggigil

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh
medikasi/anastesi
Temperature regulation
-
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan  Rencanakan monitoring suhu secara
untuk berkeringat kontinyu
- terpapar dilingkungan  Monitor TD, nadi, dan RR
panas
 Monitor warna dan suhu kulit
- dehidrasi
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
- pakaian yang tidak tepat hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan


RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko NOC : NIC :


ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d  Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan  Adherence (pengaturan suhu)
kurang, paparan
Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
lingkungan dingin/panas
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Infection status
Definisi : Risiko  Monitor TD, nadi, dan RR
kegagalan  Risk control
mempertahankan suhu  Monitor warna dan suhu kulit
tubuh dalam batas  Risk detection
normal.  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Faktor factor resiko:
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Perubahan
metabolisme dasar  Selimuti pasien untuk mencegah
 Penyakit atau hilangnya kehangatan tubuh
trauma yang
mempengaruhi  Ajarkan pada pasien cara mencegah
pengaturan suhu keletihan akibat panas
 Pengobatan
 Diskusikan tentang pentingnya
pengobatan yang
menyebabkan pengaturan suhu dan kemungkinan
vasokonstriksi dan efek negatif dari kedinginan
vasodilatasi
 Pakaian yang  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
tidak sesuai dengan keletihan dan penanganan
suhu lingkungan emergency yang diperlukan
 Ketidakaktifan
atau aktivitas berat  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 Dehidrasi penanganan yang diperlukan
 Pemberian obat
 Berikan anti piretik jika perlu
penenang
 Paparan dingin
atau hangat/lingkungan
yang panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :


lingkungan dingin
 Thermoregulation Temperature regulation

 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam


neonate
 Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu

 Suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR


rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam
rentang normal  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan


RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan NOC : NIC :


nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid
Intake  Kaji adanya alergi makanan

Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
keperluan metabolisme  Adanya yang dibutuhkan pasien.
tubuh. peningkatan berat
badan sesuai  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tujuan intake Fe

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan


Batasan karakteristik :  Berat badan ideal
sesuai dengan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau tinggi badan  Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya  Mampu  Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
(Recomended Daily
Allowance)  Tidak ada tanda  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan
 Tidak terjadi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
konjungtiva pucat
penurunan berat catatan makanan harian.
- Kelemahan otot yang badan yang
berarti  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
digunakan untuk
kalori
menelan/mengunyah
 Berikan informasi tentang kebutuhan
- Luka, inflamasi pada
nutrisi
rongga mulut
 Kaji kemampuan pasien untuk
- Mudah merasa kenyang,
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
sesaat setelah
mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta Nutrition Monitoring


adanya kekurangan
makanan  BB pasien dalam batas normal

- Dilaporkan adanya  Monitor adanya penurunan berat badan


perubahan sensasi rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Perasaan biasa dilakukan
ketidakmampuan untuk  Monitor interaksi anak atau orangtua
mengunyah makanan selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
makanan cukup tidak selama jam makan
- Keengganan untuk  Monitor kulit kering dan perubahan
makan pigmentasi

- Kram pada abdomen  Monitor turgor kulit

- Tonus otot jelek  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan


mudah patah
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi  Monitor mual dan muntah

- Kurang berminat  Monitor kadar albumin, total protein, Hb,


terhadap makanan dan kadar Ht

- Pembuluh darah kapiler  Monitor makanan kesukaan

 Monitor pertumbuhan dan


mulai rapuh perkembangan

- Diare dan atau  Monitor pucat, kemerahan, dan


steatorrhea kekeringan jaringan konjungtiva

- Kehilangan rambut yang  Monitor kalori dan intake nuntrisi


cukup banyak (rontok)
 Catat adanya edema, hiperemik,
- Suara usus hiperaktif hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
- Kurangnya informasi,
misinformasi  Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

12 Ketidakseimbangan NOC : NIC :


nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Status : Weight Management
masukan berlebihan food and Fluid
Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
 Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake penurunan BB
melebihi kebutuhan
 Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani
metabolik tubuh
kondisi medis yang dapat
Kriteria Hasil : mempengaruhi BB
 Mengerti factor  Diskusikan bersama pasien mengenai
Batasan karakteristik : yang kebiasaan, gaya hidup dan factor
- Lipatan kulit tricep > 25 meningkatkan herediter yang dapat mempengaruhi
mm untuk wanita dan > berat badan BB
15 mm untuk pria  Mengidentfifikasi  Diskusikan bersama pasien mengenai
- BB 20 % di atas ideal tingkah laku risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol berlebih dan penurunan BB
untuk tinggi dan
klien
kerangka tubuh ideal
 Dorong pasien untuk merubah
 Memodifikasi diet kebiasaan makan
- Makan dengan respon
dalam waktu yang
eksternal (misalnya :
lama untuk
situasi sosial, sepanjang mengontrol berat  Perkirakan BB badan ideal pasien
hari) badan

- Dilaporkan atau  Penurunan berat


diobservasi adanya badan 1-2 Nutrition Management
disfungsi pola makan pounds/mgg
 Kaji adanya alergi makanan
(misal : memasangkan
 Menggunakan
makanan dengan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
aktivitas yang lain) energy untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
aktivitas sehari
yang dibutuhkan pasien.
- Tingkat aktivitas yang hari
menetap  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Konsentrasi intake
makanan pada  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menjelang malam protein dan vitamin C

 Berikan substansi gula

Faktor yang  Yakinkan diet yang dimakan


berhubungan : mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Intake yang berlebihan
dalam hubungannya  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
terhadap kebutuhan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
metabolisme tubuh
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan


kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan


nutrisi

 Kaji kemampuan pasien untuk


mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk


menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai


penurunan BB

 Tentukan tujuan penurunan BB


 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan

 Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume NOC: Fluid management


cairan b/d intake yang Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
kurang dan diaporesis diperlukan
 Hydration
 Pertahankan catatan intake dan
 Nutritional Status :
output yang akurat
Definisi : Penurunan Food and Fluid
cairan intravaskuler, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban
interstisial, dan/atau membran mukosa, nadi adekuat,
intrasellular. Ini mengarah Kriteria Hasil :
ke dehidrasi, kehilangan tekanan darah ortostatik ), jika
cairan dengan  Mempertahankan diperlukan
pengeluaran sodium urine output
 Monitor vital sign
sesuai dengan
usia dan BB, BJ  Monitor masukan makanan / cairan
Batasan Karakteristik : urine normal, HT dan hitung intake kalori harian
normal
- Kelemahan  Lakukan terapi IV
 Tekanan darah,
- Haus nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas
- Penurunan turgor normal  Berikan cairan
kulit/lidah
 Tidak ada tanda  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit tanda dehidrasi,
kering  Dorong masukan oral
Elastisitas turgor
kulit baik,
- Peningkatan denyut nadi,  Berikan penggantian nesogatrik
membran
penurunan tekanan sesuai output
mukosa lembab,
darah, penurunan
tidak ada rasa  Dorong keluarga untuk membantu
volume/tekanan nadi
haus yang pasien makan
- Pengisian vena menurun berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Perubahan status mental segar )

- Konsentrasi urine  Kolaborasi dokter jika tanda cairan


meningkat berlebih muncul meburuk

- Temperatur tubuh  Atur kemungkinan tranfusi


meningkat
 Persiapan untuk tranfusi
- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan


seketika (kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Kehilangan volume cairan


secara aktif

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan  Fluid balance Fluid management


cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau  Hydration  Timbang popok/pembalut jika
intrasellular. Ini diperlukan
mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status :
kehilangan cairan Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan
dengan pengeluaran Intake output yang akurat
sodium
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan
Batasan Karakteristik : tekanan darah ortostatik ), jika
urine output
diperlukan
sesuai dengan
- Kelemahan
usia dan BB, BJ  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
- Haus urine normal, HT retensi cairan (BUN , Hmt ,
normal osmolalitas urin )
- Penurunan turgor
 Tekanan darah,
 Monitor vital sign
kulit/lidah
nadi, suhu tubuh
- Membran mukosa/kulit dalam  Monitor masukan makanan / cairan
batas
kering normal dan hitung intake kalori harian

- Peningkatan denyut  Tidak ada tanda  Kolaborasi pemberian cairan IV


nadi, penurunan tekanan tanda dehidrasi,
darah, penurunan Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi kulit baik,
membran mukosa  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun lembab, tidak ada
 Berikan diuretik sesuai interuksi
rasa haus yang
- Perubahan status mental berlebihan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine
 Dorong masukan oral
meningkat
 Berikan penggantian nesogatrik
- Temperatur tubuh
meningkat sesuai output

- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada  Tawarkan snack ( jus buah, buah
third spacing) segar )

Faktor-faktor yang  Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berhubungan: berlebih muncul meburuk

- Kehilangan volume  Atur kemungkinan tranfusi


cairan secara aktif
 Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

15 Kelebihan Volume NOC : NIC :


Cairan
 Electrolit and acid Fluid management
base balance
 Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Retensi cairan  Fluid balance diperlukan
isotomik meningkat
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan
Batasan karakteristik : output yang akurat

- Berat badan meningkat  Pasang urin kateter jika diperlukan


pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
 Terbebas dari
- Asupan berlebihan retensi cairan (BUN , Hmt ,
edema, efusi,
dibanding output osmolalitas urin )
anaskara
- Tekanan darah berubah,  Monitor status hemodinamik termasuk
 Bunyi nafas bersih,
tekanan arteri pulmonalis CVP, MAP, PAP, dan PCWP
tidak ada
berubah, peningkatan
dyspneu/ortopneu Monitor vital sign
CVP
 Terbebas dari
- Distensi vena jugularis  Monitor indikasi retensi / kelebihan
distensi vena
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- Perubahan pada pola jugularis, reflek
vena leher, asites)
nafas, dyspnoe/sesak hepatojugular (+)
nafas, orthopnoe, suara Memelihara  Kaji lokasi dan luas edema
nafas abnormal (Rales tekanan vena  Monitor masukan makanan / cairan
atau crakles),
sentral, tekanan dan hitung intake kalori harian
kongestikemacetan paru,
kapiler paru,
pleural effusion output jantung  Monitor status nutrisi
- Hb dan hematokrit dan vital sign
dalam batas
menurun, perubahan normal  Berikan diuretik sesuai interuksi
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis  Terbebas 
dari Batasi masukan cairan pada keadaan
kelelahan, hiponatrermi dilusi dengan serum Na
- Suara jantung SIII kecemasan atau < 130 mEq/l
kebingungan
- Reflek hepatojugular  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
positif  Menjelaskanindikat berlebih muncul memburuk
or kelebihan
- Oliguria, azotemia cairan

- Perubahan status Fluid Monitoring


mental, kegelisahan,
kecemasan  Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko


Faktor-faktor yang dari ketidak seimbangan cairan
berhubungan : (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
- Mekanisme pengaturan
disfungsi hati, dll )
melemah
 Monitor berat badan
- Asupan cairan
berlebihan  Monitor serum dan elektrolit urine

- Asupan natrium  Monitor serum dan osmilalitas urine


berlebihan
 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan


perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik


infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,


eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri obat yang dapat meningkatkan


output urin

16 Resiko penyebaran NOC : NIC :


infeksi b/d penurunan
system imun,  Immune Status
aspek Infection Control (Kontrol infeksi)
kronis penyakit.  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Infection control pasien lain

 Risk control  Pertahankan teknik isolasi


Definisi : Peningkatan
resiko masuknya Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogen
 Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung untuk
tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :
pasien
 Mendeskripsikan
- Prosedur Infasif proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
penyakit, factor cuci tangan
- Ketidakcukupan
yang
pengetahuan untuk mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
menghindari paparan
penularan serta sesudah tindakan kperawtan
patogen penatalaksanaan
nya,  Gunakan baju, sarung tangan
- Trauma
sebagai alat pelindung
 Menunjukkan
- Kerusakan jaringan dan
kemampuan  Pertahankan lingkungan aseptik
peningkatan paparan
untuk mencegah selama pemasangan alat
lingkungan
timbulnya infeksi
 Ganti letak IV perifer dan line central
- Ruptur membran amnion
 Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Agen farmasi dalam batas umum
(imunosupresan) normal
 Gunakan kateter intermiten untuk
- Malnutrisi  Menunjukkan menurunkan infeksi kandung kencing
perilaku hidup
- Peningkatan paparan sehat  Tingktkan intake nutrisi
lingkungan patogen
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum
Infection Protection (proteksi
buatan
terhadap infeksi)
- Tidak adekuat
 Monitor tanda dan gejala infeksi
pertahanan sekunder
sistemik dan lokal
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan  Monitor hitung granulosit, WBC
respon inflamasi)
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer  Batasi pengunjung
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja  Saring pengunjung terhadap penyakit
silia, cairan tubuh statis, menular
perubahan sekresi pH,  Partahankan teknik aspesis pada
perubahan peristaltik) pasien yang beresiko

- Penyakit kronik  Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kuliat pada area


epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Peningkatan  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai


resiko masuknya Infection control pasien lain
organisme patogen
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu


Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung untuk
- Prosedur Infasif tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pasien
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan
menghindari paparan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen penyakit, factor cuci tangan
yang
mempengaruhi
- Trauma penularan 
serta Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaann sesudah tindakan kperawtan
- Kerusakan jaringan dan ya,
peningkatan paparan  Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan  Menunjukkan sebagai alat pelindung
kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion mencegah  Pertahankan lingkungan aseptik
timbulnya infeksi selama pemasangan alat
- Agen farmasi
(imunosupresan)  Jumlah 
leukosit Ganti letak IV perifer dan line central
dalam batas dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Malnutrisi normal umum
- Peningkatan paparan  Menunjukkan  Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen perilaku hidup menurunkan infeksi kandung kencing
sehat
- Imonusupresi  Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum  Berikan terapi antibiotik bila perlu
buatan

- Tidak adekuat
pertahanan sekunder Infection Protection (proteksi
(penurunan Hb, terhadap infeksi)
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)  Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer  Monitor hitung granulosit, WBC
(kulit tidak utuh, trauma
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh  Batasi pengunjung
statis, perubahan sekresi
pH, perubahan  Saring pengunjung terhadap penyakit
peristaltik) menular

- Penyakit kronik  Partahankan teknik aspesis pada


pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kuliat pada area


epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup


 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan NOC : NIC :


dengan kurang  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
pengetahuan dan kecemasan)
 Coping
hospitalisasi
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :
Definisi :
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Perasaan gelisah yang tak  Klien mampu
pelaku pasien
jelas dari ketidaknyamanan mengidentifikasi dan
atau ketakutan yang disertai mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
respon autonom (sumner tidak gejala cemas dirasakan selama prosedur
spesifik atau tidak diketahui
 Mengidentifikasi,
oleh individu); perasaan  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengungkapkan dan
keprihatinan disebabkan dari dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik
antisipasi terhadap bahaya.
untuk mengontol
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Sinyal ini merupakan
cemas tindakan prognosis
peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan  Vital sign dalam batas
 Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untuk normal
mengambil langkah untuk  Lakukan back / neck rub
menyetujui terhadap tindakan  Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh  Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan dan tingkat aktivitas
menunjukkan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah berkurangnya
 Bantu pasien mengenal situasi yang
kecemasan
 Insomnia menimbulkan kecemasan

 Resah  Dorong pasien untuk mengungkapkan


perasaan, ketakutan, persepsi
 Ketakutan
 Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Sedih relaksasi

 Fokus pada diri  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

 Kekhawatiran

 Cemas

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :


penurunan curah jantung
 Cardiac Pump Cardiac Care
b/d peningkatan afterload,
effectiveness
vasokonstriksi,  Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi/rigiditas  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia
miokard  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang


menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator


penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan


darah

 Monitor respon pasien terhadap efek


pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk


menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika


diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan


output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban


membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan


retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk


CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi


penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan


setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan


dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk


pemberian terapi cairan sesuai
program

 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai


program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik


sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah


segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan


hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l

 Monitor respon pasien terhadap terapi


elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe


intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko


dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan


perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik


infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor


kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,


eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang


dapat meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila perlu dan


catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

 Monitor sianosis perifer


 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

20 Penurunan curah NOC : NIC :


jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness
 Evaluasi adanya nyeri dada (
dilatasi, hipertrofi atau
 Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi
sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah,
 Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi)
menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi
 Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada
penurunan perfusi
kelelahan
 Monitor balance cairan
 Tidak ada edema
paru, perifer, dan Monitor adanya perubahan tekanan
tidak ada asites darah
 Tidak ada  Monitor respon pasien terhadap efek
penurunan pengobatan antiaritmia
kesadaran
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

21 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :


efektif b/d menurunnya
curah jantung,  Circulation status Peripheral Sensation Management
hipoksemia jaringan,  Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
asidosis dan cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang
kemungkinan thrombus hanya peka terhadap
atau emboli Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
a. mendemonstrasika  Monitor adanya paretese
n status sirkulasi
yang ditandai  Instruksikan keluarga untuk
Definisi : dengan : mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Penurunan pemberian  Tekanan systole
oksigen dalam dandiastole dalam  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
kegagalan memberi rentang yang
makan jaringan pada diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
tingkat kapiler punggung
 Tidak ada
Batasan karakteristik : ortostatikhipertens  Monitor kemampuan BAB
i  Kolaborasi pemberian analgetik
Renal
 Tidak ada tanda  Monitor adanya tromboplebitis
- Perubahan tekanan tanda peningkatan
darah di luar batas tekanan  Diskusikan menganai penyebab
parameter intrakranial (tidak perubahan sensasi
lebih dari 15
- Hematuria
mmHg)
- Oliguri/anuria
b. mendemonstrasika
- Elevasi/penurunan n kemampuan
BUN/rasio kreatinin kognitif yang
ditandai dengan:
Gastro Intestinal
 berkomunikasi
- Secara usus hipoaktif dengan jelas dan
atau tidak ada sesuai dengan
kemampuan
- Nausea
 menunjukkan
- Distensi abdomen perhatian,
konsentrasi dan
- Nyeri abdomen atau
orientasi
tidak terasa lunak
(tenderness)  memproses
informasi
Peripheral
 membuat
- Edema keputusan dengan
- Tanda Homan positif benar

c. menunjukkan
- Perubahan karakteristik
fungsi sensori
kulit (rambut, kuku,
motori cranial
air/kelembaban)
yang utuh : tingkat
- Denyut nadi lemah atau kesadaran
tidak ada mambaik, tidak
ada gerakan
- Diskolorisasi kulit gerakan involunter

- Perubahan suhu kulit


- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial
berkurang

- Warna kulit pucat pada


elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan ekstremitas
atau paralis

- Perubahan status
mental

- Perubahan pada respon


motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter

- Penggunaan otot
pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3 detik


(Capillary refill)

- Abnormal gas darah


arteri

- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)

- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada


vena dan atau aliran
darah arteri

- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler

- Tidak sebanding antara


ventilasi dengan aliran
darah

- Keracunan enzim

- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb

- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :


curah jantung yang
rendah,  Energy Energy Management
ketidakmampuan conservation
 Observasi adanya pembatasan klien
memenuhi metabolisme Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas
otot rangka, kongesti
pulmonal yang Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk mengungkapkan
menimbulkan hipoksinia, perasaan terhadap keterbatasan
dyspneu dan status  Berpartisipasi
nutrisi yang buruk dalam aktivitas  Kaji adanya factor yang menyebabkan
selama sakit fisik tanpa disertai kelelahan
peningkatan
tekanan darah,  Monitor nutrisi dan sumber energi
nadi dan RR tangadekuat
Intoleransi aktivitas b/d
 Mampu melakukan Monitor pasien akan adanya kelelahan
fatigue fisik dan emosi secara berlebihan
aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan hari (ADLs)  Monitor respon kardivaskuler terhadap
energu secara fisiologis secara mandiri aktivitas
maupun psikologis untuk
meneruskan atau  Monitor pola tidur dan lamanya
menyelesaikan aktifitas tidur/istirahat pasien
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.

Activity Therapy

Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga


Rehabilitasi Medik
a. melaporkan secara
dalammerencanakan progran terapi
verbal adanya kelelahan
yang tepat.
atau kelemahan.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
b. Respon abnormal dari
aktivitas yang mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
c. Perubahan EKG yang
psikologi dan social
menunjukkan aritmia
atau iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
d. Adanya dyspneu atau
untuk aktivitas yang diinginkan
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas


Faktor factor yang yang disukai

berhubungan :  Bantu klien untuk membuat jadwal


latihan diwaktu luang
 Tirah Baring atau
imobilisasi  Bantu pasien/keluarga untuk
 Kelemahan menyeluruh mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen  Sediakan penguatan positif bagi yang
dengan kebutuhan aktif beraktivitas

 Gaya hidup yang  Bantu pasien untuk mengembangkan


dipertahankan. motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emoi, social dan


spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :


kelemahan fisik
 Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
untuk melakukan ADL  Klien terbebas dari bantu untuk kebersihan diri,
pada diri bau badan berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Menyatakan
kenyamanan  Sediakan bantuan sampai klien mampu
Batasan karakteristik : terhadap secara utuh untuk melakukan self-
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk care.
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs
untuk berpakaian,  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan sehari-hari yang normal sesuai
makan, ketidakmampuan ADLS dengan kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting bantuan
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Faktor yang
berhubungan :  Ajarkan klien/ keluarga untuk
kelemahan, kerusakan mendorong kemandirian, untuk
kognitif atau perceptual, memberikan bantuan hanya jika
kerusakan pasien tidak mampu untuk
neuromuskular/ otot-otot melakukannya.
saraf
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika


mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

24 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC :Pressure Management


integritas kulit b/d Integrity : Skin
keterbatasan mobilitas and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar

Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur


Definisi : Perubahan
pada epidermis dan  Integritas kulit yang Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dermis baik bisa dan kering
dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

 Melaporkan setiap dua jam sekali


Batasan karakteristik : adanya gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
sensasi atau nyeri
- Gangguan pada bagian
pada daerah kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tubuh
yang mengalami pada derah yang tertekan
- Kerusakan lapisa kulit gangguan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(dermis)
 Menunjukkan
pemahaman  Monitor status nutrisi pasien
- Gangguan permukaan
dalam proses
kulit (epidermis)  Memandikan pasien dengan sabun dan
perbaikan kulit
air hangat
Faktor yang dan mencegah
berhubungan : terjadinya sedera
berulang
Eksternal :
 Mampumelindungi
- Hipertermia atau kulit dan
hipotermia mempertahankan
kelembaban kulit
- Substansi kimia
dan perawatan
- Kelembaban udara alami

- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi
- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status
metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi


(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC :Pressure Management


b/d penurunan imunitas Integrity : Skin
and Mucous  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
 Hindari kerutan padaa tempat
Kriteria Hasil : tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
 Integritas kulit tetap bersih dan kering
yang baik bisa  Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan pasien) setiap dua jam sekali
(sensasi,  Monitor kulit akan adanya
elastisitas, kemerahan
temperatur,  Oleskan lotion atau
hidrasi, minyak/baby oil pada derah yang
pigmentasi) tertekan
 Monitor aktivitas dan
 Tidak ada mobilisasi pasien
luka/lesi pada  Monitor status nutrisi pasien
kulit

 Perfusi jaringan
baik

 Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang

 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami

26 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management


 Lakukan pengkajian nyeri secara
Definisi :  Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak  Comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan dan
Kriteria Hasil :
pengalaman emosional  Observasi reaksi nonverbal dari
yang muncul secara  Mampu mengontrol ketidaknyamanan
aktual atau potensial nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
penyebab nyeri,
menggambarkan adanya mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan (Asosiasi pasien
menggunakan
Studi Nyeri tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Internasional): serangan nonfarmakologi
nyeri
mendadak atau pelan untuk mengurangi
intensitasnya dari ringan nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa
sampai berat yang dapat bantuan) lampau
diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi  Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien dan tim
dan dengan durasi nyeri berkurang kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. dengan ketidakefektifan kontrol nyeri masa
menggunakan lampau
manajemen nyeri
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan
nyeri (skala,
- Laporan secara verbal intensitas,  Kontrol lingkungan yang dapat
atau non verbal frekuensi dan mempengaruhi nyeri seperti suhu
tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan
- Fakta dari observasi kebisingan
 Menyatakan rasa
- Posisi antalgic untuk nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menghindari nyeri nyeri berkurang
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Gerakan melindungi  Tanda vital dalam (farmakologi, non farmakologi dan
rentang normal inter personal)
- Tingkah laku berhati-hati
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Muka topeng menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau,  Berikan analgetik untuk mengurangi
menyeringai) nyeri

- Terfokus pada diri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri


sendiri
 Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
(penurunan persepsi
keluhan dan tindakan nyeri tidak
waktu, kerusakan proses
berhasil
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang  Monitor penerimaan pasien tentang
dan lingkungan) manajemen nyeri

- Tingkah laku distraksi,


contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain Analgesic Administration
dan/atau aktivitas,
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
aktivitas berulang-ulang)
dan derajat nyeri sebelum pemberian
- Respon autonom obat
(seperti diaphoresis,
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
perubahan tekanan
dosis, dan frekuensi
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)  Cek riwayat alergi

- Perubahan autonomic  Pilih analgesik yang diperlukan atau


dalam tonus otot kombinasi dari analgesik ketika
(mungkin dalam rentang pemberian lebih dari satu
dari lemah ke kaku)
 Tentukan pilihan analgesik tergantung
- Tingkah laku ekspresif tipe dan beratnya nyeri
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,  Tentukan analgesik pilihan, rute
waspada, iritabel, nafas pemberian, dan dosis optimal
panjang/berkeluh kesah)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

 Berikan analgesik tepat waktu terutama


Faktor yang saat nyeri hebat
berhubungan :
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
Agen injuri (biologi, dan gejala (efek samping)
kimia, fisik, psikologis)

27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
aliran darah Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : intrakranial)
cerebral
 Berikan informasi kepada keluarga

 Set alarm
Kriteria Hasil :
 Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi  Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai
dengan :  Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
 Tekanan systole aktivitas
dandiastole dalam
 Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang
diharapkan serebrospinal

 Tidak ada  Monitor intake dan output cairan


ortostatikhipertens Restrain pasien jika perlu
i
 Monitor suhu dan angka WBC
 Tidk ada tanda
tanda peningkatan  Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan
intrakranial (tidak Posisikan pasien pada posisi
lebih dari 15 semifowler
mmHg)  Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang Peripheral Sensation Management
ditandai dengan: (Manajemen sensasi perifer)
 berkomunikasi  Monitor adanya daerah tertentu yang
dengan jelas dan hanya peka terhadap
sesuai dengan panas/dingin/tajam/tumpul
kemampuan
 Monitor adanya paretese
 menunjukkan
perhatian,  Instruksikan keluarga untuk
konsentrasi dan mengobservasi kulit jika ada lsi atau
orientasi laserasi

 memproses  Gunakan sarun tangan untuk proteksi


informasi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
 membuat punggung
keputusan dengan  Monitor kemampuan BAB
benar
 Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan
fungsi sensori  Monitor adanya tromboplebitis
motori cranial
 Diskusikan mengenai penyebab
yang utuh : tingkat
kesadaran perubahan sensasi
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan involunter

28 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


b/d kerusakan
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
neuromuskuler
Active
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
Definisi : latihan
 Self care : ADLs
Keterbatasan dalam  Konsultasikan dengan terapi fisik
 Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kebebasan untuk performance
pergerakan fisik tertentu dengan kebutuhan
pada bagian tubuh atau Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk menggunakan
satu atau lebih ekstremitas tongkat saat berjalan dan cegah
 Klien meningkat
dalam aktivitas terhadap cedera
Batasan karakteristik :
fisik  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
- Postur tubuh yang tidak
lain tentang teknik ambulasi
stabil selama melakukan Mengerti tujuan dari
kegiatan rutin harian peningkatan  Kaji kemampuan pasien dalam
mobilitas mobilisasi
- Keterbatasan
kemampuan untuk  Memverbalisasikan Latih pasien dalam pemenuhan
melakukan keterampilan perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
motorik kasar meningkatkan sesuai kemampuan
kekuatan dan
- Keterbatasan kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan untuk berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
melakukan keterampilan kebutuhan ADLs ps.
motorik halus  Memperagakan
penggunaan alat  Berikan alat Bantu jika klien
- Tidak ada koordinasi Bantu untuk memerlukan.
atau pergerakan yang mobilisasi (walker)
 Ajarkan pasien bagaimana merubah
tersentak-sentak
posisi dan berikan bantuan jika
- Keterbatasan ROM diperlukan

- Kesulitan berbalik
(belok)

- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)

- Penurunan waktu reaksi

- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek

- Usaha yang kuat untuk


perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)

- Pergerakan yang lambat

- Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang
berhubungan :

- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak

- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh


diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi
sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler

- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

- Depresi mood atau


cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa

- Keengganan untuk
memulai gerak

- Gaya hidup yang


menetap, tidak
digunakan,
deconditioning

- Malnutrisi selektif atau


umum

29 Resiko trauma b/d NOC : NIC :


kejang  Knowledge : Environmental Management safety
Personal Safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Safety Behavior : pasien
Faal Prevention  Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Safety Behavior : dan fungsi kognitif pasien dan
Falls occurance riwayat penyakit terdahulu pasien
 Safety Behavior :  Menghindarkan lingkungan yang
Physical Injury berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang


nyaman dan bersih

 Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk


menemani pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang


dapat membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan


keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:


efektifnya kebersihan
jalan nafas dan tidak  Respiratory Status Aspiration precaution
adanya reflek muntah : Ventilation
 Monitor tingkat kesadaran, reflek
 Aspiration control batuk dan kemampuan menelan

Definisi : Risiko Kriteria Hasil :  Monitor status paru


masuknya secret secret Pasien  Pelihara jalan nafas
gastrointestinal, secret mampumenelan
secret oropharingeal, tanpa terjadi  Lakukan suction jika diperlukan
benda benda padat atai aspirasi
cairan kedalam  Cek nasogastrik sebelum makan
tracheobronkhial.  Jalan nafas paten  Hindari makan kalau residu masih
dan suara nafas
bersih banyak

Faktor factor resiko :  Potong makanan kecil kecil

 Peningkatan  Haluskan obat sebelumpemberian


tekanan dalam lambung
 Selang makanan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
 Situasi yang
menghambat
 Elevasi bagian
tubuh atas
 Penurunan
tingkat kesadaran
 Adanya
tracheostomy atau
selang endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat
rahang
 Peningkatan
residu lambung
 Menurunnya
fungsi spingter
esophagus
 Gangguan
menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan
motilitas gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC :Environment Management


immobilisasi, penekanan (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
sensorik patologi
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
intrakranial dan  Klien terbebas dari pasien
ketidaksadaran cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu dan fungsi kognitif pasien dan
menjelaskan riwayat penyakit terdahulu pasien
Definsi : cara/metode
untukmencegah  Menghindarkan lingkungan yang
Dalam risiko cedera
injury/cedera berbahaya (misalnya memindahkan
sebagai hasil dari interaksi
perabotan)
kondisi lingkungan dengan  Klien mampu
respon adaptif indifidu dan menjelaskan factor  Memasang side rail tempat tidur
sumber pertahanan. resiko dari
lingkungan/perilak Menyediakan tempat tidur yang
u personal nyaman dan bersih

Faktor resiko :  Mampumemodifika  Menempatkan saklar lampu ditempat


si gaya hidup yang mudah dijangkau pasien.
Eksternal
untukmencegah  Membatasi pengunjung
- Mode transpor atau cara injury
perpindahan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menggunakan
- Manusia atau penyedia  Menganjurkan
fasilitas kesehatan keluarga untuk
pelayanan kesehatan yang ada menemani pasien.
(contoh : agen  Mampu mengenali Mengontrol lingkungan dari kebisingan
nosokomial) perubahan status
kesehatan  Memindahkan barang-barang yang
- Pola kepegawaian : dapat membahayakan
kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor  Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
- Fisik (contoh : perubahan status kesehatan dan
rancangan struktur dan penyebab penyakit.
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)

- Nutrisi (contoh : vitamin


dan tipe makanan)

- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)

- Kimia (polutan, racun,


obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal

- Psikolgik (orientasi
afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal,


contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak
berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi


(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :


minum bayi b/d
prematuritas  Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment :
infant  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
mungkin (maksimal 2 jam setelah
 Knowledge : lahir )
breastfeeding
 Monitor kemampuan bayi untuk
 Breastfeeding menghisap
Maintenance
 Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
Kriteria Hasil : menyusui sebanyak 8-10 kali/hari

 Klien dapat  Sediakan kenyamanan dan privasi


menyusui dengan selama menyusui
efektif
 Monitor kemampuan bayi
 Memverbalisasikan untukmenggapai putting
tehnik untk
mengatasi  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
masalah menyusui menyusu

 Bayi menandakan  Monitor integritas kulit sekitar putting


kepuasan  Instruksikan perawatan putting
menyusu untukmencegah lecet
 Ibu menunjukkan
 Diskusikan penggunaan pompa ASI
harga diri yang kalau bayi tidakmampu menyusu
positif dengan
menyusui  Monitor peningkatan pengisian ASI

 Jelaskan penggunaan susu formula


hanya jika diperlukan

 Instruksikan ibu untuk makan makanan


bergizi selama menyusui

 Dorong ibu untuk minum jika sudah


merasa haus

 Dorong ibu untuk menghindari


penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui

 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang


nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara

 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi


setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management

 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan


terhadap gastrointestinal
 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan
 Electrolyte and obat antidiare
Acid base
Balance  Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil : frekuenai dan konsistensi dari feses
 Feses berbentuk,  Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
sekali- tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare

 Menjaga daerah  Monitor tanda dan gejala diare


sekitar rectal dari
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin

 Ukur diare/keluaran BAB


 Tidak mengalami
diare  Hubungi dokter jika ada kenanikan
 Menjelaskan bising usus
penyebab diare  Instruksikan pasien untukmakan
dan rasional rendah serat, tinggi protein dan tinggi
tendakan kalori jika memungkinkan
 Mempertahankan Instruksikan untuk menghindari
turgor kulit laksative

 Ajarkan tehnik menurunkan stress

 Monitor persiapan makanan yang


aman

34 Kelelahan b/d status NOC : NIC :


penyakit, anemia, malnutrisi
 Endurance Energy Management

 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien


dalam melakukan aktivitas
 Energy
conservation  Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
 Nutritional status :
energy  Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Kriteria Hasil :
 Monitor nutrisi dan sumber energi
 Memverbalisasika tangadekuat
n peningkatan
energi dan  Monitor pasien akan adanya kelelahan
merasa lebih fisik dan emosi secara berlebihan
baik
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
 Menjelaskan aktivitas
penggunaan
energi untuk  Monitor pola tidur dan lamanya
mengatasi tidur/istirahat pasien
kelelahan

35 Gangguan pola defeksi : NOC: NIC :


diare b/d proses
 Bowel elimination Diarhea Management
peradangan pada dinding
usus halus  Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan
terhadap gastrointestinal
 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan
 Electrolyte and obat antidiare
Acid base
Balance  Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil : frekuenai dan konsistensi dari feses
 Feses berbentuk,  Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
sekali- tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare

 Menjaga daerah  Monitor tanda dan gejala diare


sekitar rectal dari
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin

 Ukur diare/keluaran BAB


 Tidak mengalami
diare  Hubungi dokter jika ada kenanikan
 Menjelaskan bising usus
penyebab diare  Instruksikan pasien untukmakan
dan rasional rendah serat, tinggi protein dan tinggi
tendakan kalori jika memungkinkan
 Mempertahankan
 Instruksikan untuk menghindari
turgor kulit laksative

 Ajarkan tehnik menurunkan stress

 Monitor persiapan makanan yang


aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction


konstipasi b/d proses Management
 Bowel elimination
peradangan pada dinding
usus halus,  Hydration  Monitor tanda dan gejala konstipasi

Kriteria Hasil :  Monior bising usus

 Mempertahankan Monitor feses: frekuensi, konsistensi


bentuk feses dan volume
lunak setiap 1-3
hari  Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising
 Bebas dari usus
ketidaknyamana
n dan konstipasi Mitor tanda dan gejala ruptur
usus/peritonitis
 Mengidentifikasi
indicator  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
untuk
mencegah tindakan terhadap pasien
konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi

 Dukung intake cairan

 Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :


struktur anus yang tidak
komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care

 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan


psikologi dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
 Jelaskan penyebab masalah dan
 BAB teratur, mulai rasional dari tindakan
dari setiap hari
sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari managemen
bowel pada pasien/keluarga
 Defekasi lunak,
feses berbentuk  Diskusikan prosedur dan criteria hasil
yang diharapkan bersama pasien
 Penurunan
insiden Instruksikan pasien/keluarga untuk
inkontinensia mencatat keluaran feses
usus
 Cuci area perianal dengansabun dan
air lalukeringkan

 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur

 Lakukan program latihan BAB

 Monitor efek samping pengobatan.


Bowel Training

 Rencanakan program BAB dengan


pasien dan pasien yang lain

 Konsul ke dokter jika pasien


memerlukan suppositoria

 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang


prinsip latihan BAB

 Anjurkan pasien untuk cukup minum

 Dorong pasien untuk cukup latihan

 Jaga privasi klien

 Kolaborasi pemberian suppositoria jika


memungkinkan

 Evaluasi status BAB secara rutin

 Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan septic
tindakan
keperawatan b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan laboratorium
terjadinya syok kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat Pantau kadar gula darah sebelum


dapat menangani pemberian obat hipoglikemik dan atau
dan sebelum makan dan satu jam
meminimalkan sebelum tidur
episode
hipoglikemi  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)

 Jika klien dapat menelan, berikans


etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl

 Jika klien tidak dapat menelan,


berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
air IV sesuai protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


metabolik

a. pernafasan
cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan
tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan
HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada setiap
gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH
urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


respiratorik

a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang
optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan
pencegahan  Adanya letargi
untuk  Adanya kelemahan
meminimalkan
terjadinya  Keletihan
anemia
berkelanjutan  Peningkatan pucat

 Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian


transfusi

42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan Suhu > 38 C atau < 36 C


menangani dan
memantau  Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
komplikasi yaitu
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20
septikemi
x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)

 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000


sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan


dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan


dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian
oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok


Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.

Share this article :

Share360

Artikel Terkait : Materi Kesehatan

Title: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5
Diposkan oleh wiwing setiono Jam 5:07 PM

Label: Materi Kesehatan

6 Comments

2 Comments

nt.fb admin wiwing setiono

Newer PostOlder PostHome

Subscribe to: Post Comments (Atom)

Popular Posts


LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS


LAPORAN PENDAHULUAN SC (SECTIO CAESARIA)


LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI


LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)


LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS

Blog Archive
 ► 2017 (1)
 ▼ 2014 (47)
o ► March (11)
o ► February (3)
o ▼ January (33)
 LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA
 LAPORAN PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU
 LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
 INFEKSI NOSOKOMIAL
 LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
 LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK...
 LAPORAN PENDAHULUAN MASTEKTOMI
 LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ ...
 LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS
 LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM
 LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
 LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
 LAPORAN PENDAHULUAN ASMA
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID
 LAPORAN PENDAHULUAN BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS...
 LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U...
 PITTING EDEMA
 LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS
 PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW COMA ...
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
 LAPORAN PENDAHULUAN DERMATITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN PPOK
 LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
 LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA
 SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
 INDUKSI PERSALINAN
 LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS
 CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING...
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
 ► 2013 (43)
Search here..

Author
 Benksquarz
 wiwing setiono
 wiwing setiono.skep.ns
Hak Cipta Oleh LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

Homepage RSS

Search:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA versi 3
 HOME
 ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI )
 PRIVACY AND POLICY
 ABOUT ME
 MOTTO
Wednesday, January 15, 2014

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3


Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

5. Kurang Pengetahuan

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17. Resiko Infeksi

18. Cemas

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang


30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

39. PK : Hipoglikemia

40. PK : Asidosis

41. PK : Anemia

42. PK : sepsis

Diagnosa Keperawatan
N Tujuan Dan
Intervensi
o Criteria Hasil

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :


tidak Efektif
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi :  Respiratory status : suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency
membersihkan sekresi  Auskultasi suara nafas sebelum dan
atau obstruksi dari  Aspiration Control sesudah suctioning.
saluran pernafasan
 Informasikan pada klien dan keluarga
untuk mempertahankan tentang suctioning
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :
 Minta klien nafas dalam sebelum
 Mendemonstrasika suction dilakukan.
n batuk efektif dan
Batasan Karakteristik : suara nafas yang  Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada untuk memfasilitasi suksion
suara nafas sianosis dan nasotrakeal
dyspneu (mampu
- Orthopneu
mengeluarkan  Gunakan alat yang steril sitiap
- Cyanosis sputum, mampu melakukan tindakan
bernafas dengan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
- Kelainan suara nafas mudah, tidak ada napas dalam setelah kateter
(rales, wheezing) pursed lips) dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan
 Monitor status oksigen pasien
nafas yang paten
- Batuk, tidak efekotif atau (klien  Ajarkan keluarga bagaimana cara
tidak
tidak ada merasa tercekik, melakukan suksion
irama nafas,
- Mata melebar  Hentikan suksion dan berikan oksigen
frekuensi
- Produksi sputum pernafasan dalam apabila pasien menunjukkan
rentang normal, bradikardi, peningkatan saturasi O2,
- Gelisah tidak ada suara dll.
nafas abnormal)
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas  Mampu
Airway Management
mengidentifikasika
n dan mencegah  Buka jalan nafas, guanakan teknik
factor yang dapat chin lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang menghambat jalan
berhubungan: nafas  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,  Identifikasi pasien perlunya
perokok pasif-POK, pemasangan alat jalan nafas buatan
infeksi

- Fisiologis : disfungsi  Pasang mayo bila perlu


neuromuskular,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma. suction

- Obstruksi jalan nafas :  Auskultasi suara nafas, catat adanya


spasme jalan nafas, suara tambahan
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,  Lakukan suction pada mayo
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,  Berikan bronkodilator bila perlu
adanya eksudat di
 Berikan pelembab udara Kassa
alveolus, adanya benda
basah NaCl Lembab
asing di jalan nafas.
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :


afektif b/d penurunan
energi dalam bernafas.  Respiratory status Airway Management
: Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Respiratory status
Definisi : Pertukaran : Airway patency Posisikan pasien untuk
udara inspirasi dan/atau memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status
 Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasik
Batasan karakteristik :  Pasang mayo bila perlu
an batuk efektif
- Penurunan tekanan dan suara nafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
inspirasi/ekspirasi yang bersih,
tidak  Keluarkan sekret dengan batuk atau
ada
- Penurunan pertukaran sianosis dan suction
udara per menit dyspneu (mampu
mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Menggunakan otot sputum, mampu suara tambahan
pernafasan tambahan bernafas dengan
 Lakukan suction pada mayo
mudah, tidak ada
- Nasal flaring
pursed lips)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Dyspnea
 Menunjukkan  Berikan pelembab udara Kassa
- Orthopnea jalan nafas yang basah NaCl Lembab
paten (klien tidak
- Perubahan merasa tercekik,  Atur intake untuk cairan
penyimpangan dada irama nafas, mengoptimalkan keseimbangan.
frekuensi
- Nafas pendek pernafasan  Monitor respirasi dan status O2
dalam rentang
- Assumption of 3-point
normal, tidak ada
position
suara nafas
- Pernafasan pursed-lip abnormal)
Oxygen Therapy
- Tahap ekspirasi  Tanda Tanda vital
berlangsung sangat lama dalam rentang Bersihkan mulut, hidung dan secret
normal (tekanan trakea
- Peningkatan diameter darah, nadi,
pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten
anterior-posterior
 Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata-
rata/minimal  Monitor aliran oksigen

 Bayi : < 25 atau > 60  Pertahankan posisi pasien

 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Onservasi adanya tanda tanda


hipoventilasi
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Monitor adanya kecemasan pasien
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 terhadap oksigenasi
- Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya Vital sign Monitoring


500 ml saat istirahat
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
 Bayi volume tidalnya 6-8 RR
ml/Kg  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Timing rasio
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Penurunan kapasitas vital
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
Faktor yang berhubungan sebelum, selama, dan setelah
: aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
- Hiperventilasi  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Deformitas tulang
 Monitor suara paru
- Kelainan bentuk dinding  Monitor pola pernapasan
dada abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
- Penurunan kelembaban kulit
energi/kelelahan  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
- Perusakan/pelemahan (tekanan nadi yang melebar,
muskulo-skeletal bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
- Obesitas perubahan vital sign
- Posisi tubuh

- Kelelahan otot
pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan
persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan


syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management


Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Pertukaran chin lift atau jaw thrust bila perlu
udara inspirasi dan/atau Respiratory status :
ekspirasi tidak adekuat Airway patency  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status
 Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasika
 Pasang mayo bila perlu
inspirasi/ekspirasi n batuk efektif dan
suara nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran bersih, tidak ada
udara per menit sianosis  Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan
dyspneu (mampu suction
- Menggunakan otot mengeluarkan
pernafasan tambahan sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bernafas dengan suara tambahan
- Nasal flaring
mudah, tidak ada
 Lakukan suction pada mayo
- Dyspnea pursed lips)
 Berikan bronkodilator bila perlu
- Orthopnea  Menunjukkan jalan
nafas yang paten  Berikan pelembab udara Kassa
- Perubahan (klien tidak basah NaCl Lembab
penyimpangan dada merasa tercekik,
irama nafas, Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam
- Assumption of 3-point  Monitor respirasi dan status O2
rentang normal,
position
tidak ada suara
- Pernafasan pursed-lip nafas abnormal)
Terapi Oksigen
- Tahap ekspirasi  Tanda Tanda vital
berlangsung sangat dalam rentang
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
lama normal (tekanan trakea
darah, nadi,
- Peningkatan diameter pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten
anterior-posterior
 Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata-
 Monitor aliran oksigen
rata/minimal
 Pertahankan posisi pasien
 Bayi : < 25 atau > 60
 Onservasi adanya tanda tanda
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
hipoventilasi
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Monitor adanya kecemasan pasien
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 terhadap oksigenasi

- Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya


500 ml saat istirahat
Vital sign Monitoring
 Bayi volume tidalnya 6-8
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
ml/Kg
RR
- Timing rasio  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Penurunan kapasitas  Monitor VS saat pasien
vital berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
Faktor yang sebelum, selama, dan setelah
berhubungan : aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
- Hiperventilasi
 Monitor frekuensi dan irama
- Deformitas tulang pernapasan
 Monitor suara paru
- Kelainan bentuk dinding  Monitor pola pernapasan
dada abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
- Penurunan kelembaban kulit
energi/kelelahan  Monitor sianosis perifer
- Perusakan/pelemahan  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
muskulo-skeletal bradikardi, peningkatan sistolik)
- Obesitas  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
- Posisi tubuh

- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi
Neuromuskuler

- Kerusakan
persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan


syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :


gas
 Respiratory Status Airway Management
: Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status
kekurangan dalam : ventilation  Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau memaksimalkan ventilasi
 Vital Sign Status
pengeluaran
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
membran kapiler alveoli pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasika
 Pasang mayo bila perlu
n peningkatan
Batasan karakteristik :
ventilasi dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi yang
 Gangguan adekuat  Keluarkan sekret dengan batuk atau
penglihatan suction
 Memelihara
 Penurunan CO2 kebersihan paru  Auskultasi suara nafas, catat adanya
paru dan bebas suara tambahan
 Takikardi dari tanda tanda
distress  Lakukan suction pada mayo
 Hiperkapnia
pernafasan
 Berika bronkodilator bial perlu
 Keletihan
 Mendemonstrasikan
 Barikan pelembab udara
 somnolen batuk efektif dan
suara nafas yang  Atur intake untuk cairan
 Iritabilitas bersih, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
sianosis dan
 Hypoxia
dyspneu (mampu  Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan
 kebingungan sputum, mampu
bernafas dengan
 Dyspnoe mudah, tidak ada Respiratory Monitoring
pursed lips)  Monitor rata – rata, kedalaman, irama
 nasal faring dan usaha respirasi
 AGD Normal  Tanda tanda vital
dalam rentang Catat pergerakan dada,amati
 sianosis normal kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
 warna kulit abnormal supraclavicular dan intercostal
(pucat, kehitaman)
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hipoksemia
 Monitor pola nafas : bradipena,
 hiperkarbia takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 sakit kepala ketika
bangun  Catat lokasi trakea
frekuensi dan  Monitor kelelahan otot diagfragma
kedalaman nafas (gerakan paradoksis)
abnormal
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Faktor faktor yang
berhubungan :  Tentukan kebutuhan suction dengan
 ketidakseimbangan mengauskultasi crakles dan ronkhi
perfusi ventilasi pada jalan napas utama

 perubahan membran  auskultasi suara paru setelah


kapiler-alveolar tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process


process
Definisi : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
 Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau Behavior penyakit yang spesifik
kurangnya informasi
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dengan topic spesifik. dan bagaimana hal ini berhubungan
 Pasien dan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
keluarga cara yang tepat.
menyatakan
Batasan karakteristik : pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
memverbalisasikan tentang penyakit, biasa muncul pada penyakit, dengan
adanya masalah, kondisi, prognosis cara yang tepat
ketidakakuratan dan program 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
mengikuti instruksi, pengobatan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai.
 Pasien dan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
keluarga mampu dengna cara yang tepat
melaksanakan
prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara tentang kondisi, dengan cara yang
Faktor yang tepat
benar
berhubungan :
keterbatasan kognitif,  Pasien dan 7. Hindari harapan yang kosong
interpretasi terhadap keluarga mampu 8. Sediakan bagi keluarga informasi
informasi yang salah, menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
kurangnya keinginan kembali apa yang yang tepat
untuk mencari informasi, dijelaskan
tidak mengetahui perawat/tim 9. Diskusikan perubahan gaya hidup
sumber-sumber kesehatan lainnya yang mungkin diperlukan untuk
informasi. mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau


penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi


atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi


di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda


dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon NOC : NIC :


penyapihan ventilator
 Respiratory Status Mechanical Ventilation
: Gas Exchage
 Monitor adanya kelelahan dari otot
Definisi :  Respiratory Status pernafasan
ketidakmampuan untuk : Ventilatory
mengatur pada tekanan Vital Sign  Monitor adanya kegagalan respirasi
terendah dukungan
ventilasi mekanik saat Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi
menjelang dan secara rutin
 Mendemonstrasika
memperpanjang proses  Monitro adanya penurunan dan
n batuk efektif dan
penyapihan. suara nafas yang peningkatan tekanan inspirasi
bersih, tidak ada
sianosis  Monitor hasil pembacaan ventilator dan
dan
Batasan karakteristik: dyspneu (mampu suara nafas
mengeluarkan  Gunakan tehnik aseptic
1.Berat sputum, mampu
a.penurunan gas darah
bernafas dengan  Hentikan selang NGT sampai suction
mudah, tidak ada dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
arteri dari batas normal.
pursed lips) dada
b.Peningkatan frekuensi
 Tanda tanda vital
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
pernafasan secara
dalam rentang
significant dari batas
normal
normal
Mechanicai ventilation weaning
c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal  Monitro kapasitas vital, kekuatan
(20 mmHg). inspirasi

d.Peningkatan denyut  Pastikan pasien bebas dari tanda


jantung dari batas tanda infeksi sebelum dilepas
normal (20x/menit)
 Monitor status cairan dan elektrolit
e.Pernafasan abdomen yang adekuat
paradoks
 Suktion jalan nafas
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan  Konsulkan ke fisioterapi dada
nafas.
 Gunakan tehnik relaksasi
g.Sianosis

h.Penurunan tingkat
Airway management
kesadaran
 Buka jalan nafas, guanakan teknik
i. Nafas dangkal.
chin lift atau jaw thrust bila perlu
1.Sedang
 Posisikan pasien untuk
a.TD sedikit meningkat memaksimalkan ventilasi
<20mmHg
 Identifikasi pasien perlunya
b.Peningkatan frekuensi pemasangan alat jalan nafas buatan
pernafasan<5 x/menit
 Pasang mayo bila perlu
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

d.Pucat, sianosis  Keluarkan sekret dengan batuk atau


suction
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar  Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
2.Ringan
 Lakukan suction pada mayo
a.hangat

b.kegelisahan, kelelahan  Berikan bronkodilator bial perlu

c.tidak nyaman untuk  Berikan pelembab udara(kassa Nacl


bernafas lembab)

 Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan keseimbangan.
Faktor faktor yang
berhubungan:  Monitor respirasi dan status O2

Psikologi

a.pasien merasa tidak


efektif untukpenyapihan

b.tidak berdaya

c.cemas, putus asa, takut

d.defisit pengetahuan

e.penurunan motivasi

f. penurunan harga diri

Situasional

a.episode masalah tidak


terkontrol

b.riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil

c.lingkungan yang ,kurang


baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1
minggu

d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial

Fisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuat

b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak


efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status Aspiration precaution


: Ventilation
Definisi : Resiko  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
masuknya sekret sekret Aspiration control dan kemampuan menelan
gastrointestinal ,
 Swallowing Status Monitor status paru
oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan Kriteria Hasil :  Pelihara jalan nafas
kedalam
tracheobronkhial  Klien dapat  Lakukan suction jika diperlukan
bernafas dengan
mudah, tidak  Cek nasogastrik sebelum makan
irama, frekuensi
Faktor-faktor Resiko :  Hindari makan kalau residu masih
pernafasan
banyak
- peningkatan tekanan normal
dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
 Pasien mampu
- selang makanan menelan,  Haluskan obat sebelumpemberian
mengunyah tanpa
- situasi yang terjadi aspirasi,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
menghambat dan makan
mampumelakukan
- elevasi tubuh bagian oral hygiene
atas
 Jalan nafas paten,
- penurunan tingkat mudah bernafas,
kesadaran tidak merasa
tercekik dan tidak
- adanya tracheostomy
ada suara nafas
atau selang
abnormal
endotracheal
- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada


rahang

- peningkatan residu
lambung

- menurunnya fungsi
sfingter esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas
gastrointestinal

- Lambatnya
pengosongan lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :


Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik  Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam
rentang normal  Monitor IWL

 Nadi dan RR  Monitor warna dan suhu kulit


Batasan Karakteristik: dalam rentang  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal
 kenaikan suhu tubuh
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
diatas rentang normal  Tidak ada
perubahan warna  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi kulit dan tidak ada
(kejang) pusing, merasa  Monitor intake dan output
 nyaman
kulit kemerahan  Berikan anti piretik

 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi


penyebab demam
 takikardi
 Selimuti pasien
 saat disentuh tangan
terasa hangat  Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

Faktor faktor yang  Kompres pasien pada lipat paha dan


berhubungan : aksila

- penyakit/ trauma  Tingkatkan sirkulasi udara

- peningkatan  Berikan pengobatan untuk mencegah


metabolisme terjadinya menggigil

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh
medikasi/anastesi
Temperature regulation
-
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan  Rencanakan monitoring suhu secara
untuk berkeringat kontinyu

- terpapar dilingkungan  Monitor TD, nadi, dan RR


panas
 Monitor warna dan suhu kulit
- dehidrasi
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
- pakaian yang tidak tepat hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu


Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan


RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko NOC : NIC :


ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d  Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan  Adherence (pengaturan suhu)
kurang, paparan Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
lingkungan dingin/panas
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Infection status
Definisi : Risiko  Monitor TD, nadi, dan RR
kegagalan  Risk control
mempertahankan suhu  Monitor warna dan suhu kulit
tubuh dalam batas  Risk detection
normal.  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Faktor factor resiko:  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Perubahan  Selimuti pasien untuk mencegah


metabolisme dasar hilangnya kehangatan tubuh
 Penyakit atau
trauma yang  Ajarkan pada pasien cara mencegah
mempengaruhi keletihan akibat panas
pengaturan suhu
 Pengobatan  Diskusikan tentang pentingnya
pengobatan yang pengaturan suhu dan kemungkinan
menyebabkan efek negatif dari kedinginan
vasokonstriksi dan
vasodilatasi  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
 Pakaian yang keletihan dan penanganan
tidak sesuai dengan emergency yang diperlukan
suhu lingkungan
 Ketidakaktifan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
atau aktivitas berat penanganan yang diperlukan
 Dehidrasi
 Berikan anti piretik jika perlu
 Pemberian obat
penenang
 Paparan dingin
atau hangat/lingkungan
yang panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :


lingkungan dingin
 Thermoregulation Temperature regulation

 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam


neonate
 Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu

 Suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR


rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam
rentang normal  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan


RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan NOC : NIC :


nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid
Intake  Kaji adanya alergi makanan

Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Adanya
keperluan metabolisme peningkatan berat yang dibutuhkan pasien.
tubuh. badan sesuai
dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Berat badan ideal
Batasan karakteristik : sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal  Mampu  Berikan substansi gula
mengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang
kurang dari RDA  Tidak ada tanda mencegah konstipasi
(Recomended Daily tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Allowance)
 Tidak terjadi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan penurunan berat  Ajarkan pasien bagaimana membuat
konjungtiva pucat badan yang catatan makanan harian.
berarti
- Kelemahan otot yang
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
digunakan untuk
kalori
menelan/mengunyah
 Berikan informasi tentang kebutuhan
- Luka, inflamasi pada nutrisi
rongga mulut
 Kaji kemampuan pasien untuk
- Mudah merasa kenyang, mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
sesaat setelah
mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta Nutrition Monitoring


adanya kekurangan
makanan  BB pasien dalam batas normal

- Dilaporkan adanya  Monitor adanya penurunan berat badan


perubahan sensasi rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Perasaan
ketidakmampuan untuk  Monitor interaksi anak atau orangtua
mengunyah makanan selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan

- Kehilangan BB dengan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan


makanan cukup tidak selama jam makan

- Keengganan untuk  Monitor kulit kering dan perubahan


makan pigmentasi

- Kram pada abdomen  Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan


- Tonus otot jelek mudah patah

- Nyeri abdominal dengan  Monitor mual dan muntah


atau tanpa patologi
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
- Kurang berminat dan kadar Ht
terhadap makanan
 Monitor makanan kesukaan
- Pembuluh darah kapiler
 Monitor pertumbuhan dan
mulai rapuh
perkembangan
- Diare dan atau
 Monitor pucat, kemerahan, dan
steatorrhea kekeringan jaringan konjungtiva
- Kehilangan rambut yang  Monitor kalori dan intake nuntrisi
cukup banyak (rontok)
 Catat adanya edema, hiperemik,
- Suara usus hiperaktif hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
- Kurangnya informasi,
misinformasi  Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

12 Ketidakseimbangan NOC : NIC :


nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Status : Weight Management
masukan berlebihan food and Fluid
Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
 Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake penurunan BB
melebihi kebutuhan
 Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani
metabolik tubuh
kondisi medis yang dapat
Kriteria Hasil : mempengaruhi BB
 Mengerti factor  Diskusikan bersama pasien mengenai
Batasan karakteristik : yang kebiasaan, gaya hidup dan factor
- Lipatan kulit tricep > 25 meningkatkan herediter yang dapat mempengaruhi
mm untuk wanita dan > berat badan BB
15 mm untuk pria
 Mengidentfifikasi  Diskusikan bersama pasien mengenai
- BB 20 % di atas ideal tingkah laku risiko yang berhubungan dengan BB
untuk tinggi dan dibawah kontrol berlebih dan penurunan BB
kerangka tubuh ideal klien
 Dorong pasien untuk merubah
- Makan dengan respon  Memodifikasi diet kebiasaan makan
eksternal (misalnya : dalam waktu yang
 Perkirakan BB badan ideal pasien
situasi sosial, sepanjang lama untuk
hari) mengontrol berat
badan
- Dilaporkan atau Nutrition Management
diobservasi adanya  Penurunan berat
disfungsi pola makan badan 1-2  Kaji adanya alergi makanan
(misal : memasangkan pounds/mgg
makanan dengan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Menggunakan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
aktivitas yang lain)
energy untuk yang dibutuhkan pasien.
- Tingkat aktivitas yang aktivitas sehari
hari  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menetap
intake Fe
- Konsentrasi intake
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan pada
protein dan vitamin C
menjelang malam
 Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan


Faktor yang
mengandung tinggi serat untuk
berhubungan :
mencegah konstipasi
Intake yang berlebihan
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dalam hubungannya
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh  Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan


kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan


nutrisi

 Kaji kemampuan pasien untuk


mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk


menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai


penurunan BB

 Tentukan tujuan penurunan BB

 Beri pujian/reward saat pasien berhasil


mencapai tujuan

 Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume NOC: Fluid management


cairan b/d intake yang Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
kurang dan diaporesis diperlukan
 Hydration
 Pertahankan catatan intake dan
 Nutritional Status :
output yang akurat
Definisi : Penurunan Food and Fluid
cairan intravaskuler, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban
interstisial, dan/atau
membran mukosa, nadi adekuat,
intrasellular. Ini mengarah Kriteria Hasil :
ke dehidrasi, kehilangan tekanan darah ortostatik ), jika
cairan dengan  Mempertahankan diperlukan
pengeluaran sodium urine output
 Monitor vital sign
sesuai dengan
usia dan BB, BJ  Monitor masukan makanan / cairan
Batasan Karakteristik : urine normal, HT dan hitung intake kalori harian
normal
- Kelemahan  Lakukan terapi IV
 Tekanan darah,
- Haus nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas
- Penurunan turgor normal  Berikan cairan
kulit/lidah
 Tidak ada tanda  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit tanda dehidrasi,
kering  Dorong masukan oral
Elastisitas turgor
kulit baik,
- Peningkatan denyut nadi,  Berikan penggantian nesogatrik
membran
penurunan tekanan sesuai output
mukosa lembab,
darah, penurunan
tidak ada rasa  Dorong keluarga untuk membantu
volume/tekanan nadi
haus yang pasien makan
- Pengisian vena menurun berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Perubahan status mental segar )

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan


- Konsentrasi urine berlebih muncul meburuk
meningkat
 Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh
meningkat  Persiapan untuk tranfusi

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan


seketika (kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Kehilangan volume cairan


secara aktif

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan  Fluid balance Fluid management


cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau  Hydration  Timbang popok/pembalut jika
intrasellular. Ini diperlukan
mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status :
kehilangan cairan Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan
dengan pengeluaran Intake output yang akurat
sodium
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan
Batasan Karakteristik : tekanan darah ortostatik ), jika
urine output
diperlukan
sesuai dengan
- Kelemahan
usia dan BB, BJ  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
- Haus urine normal, HT retensi cairan (BUN , Hmt ,
normal osmolalitas urin )
- Penurunan turgor
 Tekanan darah,
 Monitor vital sign
kulit/lidah
nadi, suhu tubuh
- Membran mukosa/kulit dalam  Monitor masukan makanan / cairan
batas
kering normal dan hitung intake kalori harian

- Peningkatan denyut  Tidak ada tanda  Kolaborasi pemberian cairan IV


nadi, penurunan tekanan tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor
darah, penurunan kulit 
baik, Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi membran mukosa

lembab, tidak ada Berikan cairan
- Pengisian vena menurun rasa haus yang
 Berikan diuretik sesuai interuksi
berlebihan
- Perubahan status mental
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine
meningkat  Dorong masukan oral

- Temperatur tubuh  Berikan penggantian nesogatrik


meningkat sesuai output

- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada  Tawarkan snack ( jus buah, buah
third spacing) segar )

Faktor-faktor yang  Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berhubungan: berlebih muncul meburuk

- Kehilangan volume  Atur kemungkinan tranfusi


cairan secara aktif
 Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

15 Kelebihan Volume NOC : NIC :


Cairan
 Electrolit and acid Fluid management
base balance
 Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Retensi cairan  Fluid balance diperlukan
isotomik meningkat
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan
Batasan karakteristik : output yang akurat

- Berat badan meningkat  Pasang urin kateter jika diperlukan


pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
 Terbebas dari
- Asupan berlebihan retensi cairan (BUN , Hmt ,
edema, efusi,
dibanding output osmolalitas urin )
anaskara
- Tekanan darah berubah,  Monitor status hemodinamik termasuk
 Bunyi nafas bersih,
tekanan arteri pulmonalis CVP, MAP, PAP, dan PCWP
tidak ada
berubah, peningkatan
dyspneu/ortopneu Monitor vital sign
CVP
 Terbebas dari
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
- Distensi vena jugularis distensi vena cairan (cracles, CVP , edema, distensi
jugularis, reflek vena leher, asites)
- Perubahan pada pola hepatojugular (+)
nafas, dyspnoe/sesak  Kaji lokasi dan luas edema
nafas, orthopnoe, suara Memelihara
nafas abnormal (Rales tekanan 
vena Monitor masukan makanan / cairan
atau crakles), sentral, tekanan dan hitung intake kalori harian
kongestikemacetan paru, kapiler paru,
 Monitor status nutrisi
pleural effusion output jantung
dan vital sign  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Hb dan hematokrit dalam batas
menurun, perubahan normal  Batasi masukan cairan pada keadaan
elektrolit, khususnya hiponatrermi dilusi dengan serum Na
perubahan berat jenis  Terbebas dari
< 130 mEq/l
kelelahan,
- Suara jantung SIII kecemasan atau  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
kebingungan berlebih muncul memburuk
- Reflek hepatojugular
positif  Menjelaskanindikat
or kelebihan
- Oliguria, azotemia cairan Fluid Monitoring

- Perubahan status  Tentukan riwayat jumlah dan tipe


mental, kegelisahan, intake cairan dan eliminaSi
kecemasan
 Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
Faktor-faktor yang
renal, gagal jantung, diaporesis,
berhubungan :
disfungsi hati, dll )
- Mekanisme pengaturan
 Monitor berat badan
melemah
 Monitor serum dan elektrolit urine
- Asupan cairan
berlebihan  Monitor serum dan osmilalitas urine
- Asupan natrium  Monitor BP, HR, dan RR
berlebihan
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik


infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,


eodem perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri obat yang dapat meningkatkan


output urin

16 Resiko penyebaran NOC : NIC :


infeksi b/d penurunan
system imun,  Immune Status
aspek Infection Control (Kontrol infeksi)
kronis penyakit.  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Infection control pasien lain

Definisi : Peningkatan  Risk control  Pertahankan teknik isolasi


resiko masuknya Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogen
 Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung untuk
tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :
pasien
 Mendeskripsikan
- Prosedur Infasif
proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
- Ketidakcukupan penyakit, factor cuci tangan
pengetahuan untuk yang
menghindari paparan mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
patogen penularan serta sesudah tindakan kperawtan
penatalaksanaan
- Trauma nya,  Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
- Kerusakan jaringan dan  Menunjukkan
peningkatan paparan kemampuan  Pertahankan lingkungan aseptik
lingkungan untuk mencegah selama pemasangan alat
timbulnya infeksi
- Ruptur membran amnion  Ganti letak IV perifer dan line central
 Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Agen farmasi dalam batas umum
(imunosupresan) normal
 Gunakan kateter intermiten untuk
- Malnutrisi  Menunjukkan menurunkan infeksi kandung kencing
perilaku hidup
- Peningkatan paparan sehat  Tingktkan intake nutrisi
lingkungan patogen
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum
buatan Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder  Monitor tanda dan gejala infeksi
(penurunan Hb, sistemik dan lokal
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)  Monitor hitung granulosit, WBC

- Tidak adekuat  Monitor kerentanan terhadap infeksi


pertahanan tubuh primer
 Batasi pengunjung
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja  Saring pengunjung terhadap penyakit
silia, cairan tubuh statis, menular
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)  Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Penyakit kronik
 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kuliat pada area


epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Peningkatan  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai


resiko masuknya Infection control pasien lain
organisme patogen
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung untuk


tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
- Prosedur Infasif infeksi setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pasien
 Mendeskripsikan
pengetahuan untuk proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk
menghindari paparan penyakit, factor cuci tangan
patogen yang
mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma
penularan serta sesudah tindakan kperawtan
- Kerusakan jaringan dan penatalaksanaann
ya,  Gunakan baju, sarung tangan
peningkatan paparan sebagai alat pelindung
lingkungan  Menunjukkan
kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik
- Ruptur membran amnion selama pemasangan alat
mencegah
- Agen farmasi timbulnya infeksi
 Ganti letak IV perifer dan line central
(imunosupresan)
 Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Malnutrisi dalam batas umum
normal
- Peningkatan paparan  Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen  Menunjukkan menurunkan infeksi kandung kencing
perilaku hidup
- Imonusupresi sehat  Tingktkan intake nutrisi

- Ketidakadekuatan imum  Berikan terapi antibiotik bila perlu


buatan

- Tidak adekuat Infection Protection (proteksi


pertahanan sekunder terhadap infeksi)
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan  Monitor tanda dan gejala infeksi
respon inflamasi) sistemik dan lokal

- Tidak adekuat  Monitor hitung granulosit, WBC


pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma  Monitor kerentanan terhadap infeksi
jaringan, penurunan
 Batasi pengunjung
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi  Saring pengunjung terhadap penyakit
pH, perubahan menular
peristaltik)
 Partahankan teknik aspesis pada
- Penyakit kronik pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p


 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan NOC : NIC :


dengan kurang  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
pengetahuan dan kecemasan)
 Coping
hospitalisasi
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :
Definisi :
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Perasaan gelisah yang tak  Klien mampu
pelaku pasien
jelas dari ketidaknyamanan mengidentifikasi dan
atau ketakutan yang disertai mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
respon autonom (sumner tidak gejala cemas dirasakan selama prosedur
spesifik atau tidak diketahui
 Mengidentifikasi,
oleh individu); perasaan  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengungkapkan dan
keprihatinan disebabkan dari dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik
antisipasi terhadap bahaya.
untuk mengontol
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Sinyal ini merupakan
cemas tindakan prognosis
peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan  Vital sign dalam batas
 Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untuk normal
mengambil langkah untuk  Lakukan back / neck rub
menyetujui terhadap tindakan  Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh  Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan dan tingkat aktivitas
 Identifikasi tingkat kecemasan
menunjukkan
 Gelisah berkurangnya  Bantu pasien mengenal situasi yang
kecemasan menimbulkan kecemasan
 Insomnia
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Resah perasaan, ketakutan, persepsi
 Ketakutan  Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
 Sedih
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Fokus pada diri

 Kekhawatiran

 Cemas

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :


penurunan curah jantung
 Cardiac Pump Cardiac Care
b/d peningkatan afterload,
effectiveness
vasokonstriksi,  Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi/rigiditas  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia
miokard  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang


menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator


penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan


darah

 Monitor respon pasien terhadap efek


pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk


menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika


diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan


output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban


membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan


retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk


CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi


penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan


setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan


dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk


pemberian terapi cairan sesuai
program

 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai


program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik


sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah


segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan


hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l

 Monitor respon pasien terhadap terapi


elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe


intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko


dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan


perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik


infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor


kulit, serta rasa haus

 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,


eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang


dapat meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila perlu dan


catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

20 Penurunan curah NOC : NIC :


jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness
 Evaluasi adanya nyeri dada (
dilatasi, hipertrofi atau
 Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi
sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah,
 Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi)
menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi
 Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada
penurunan perfusi
kelelahan
 Monitor balance cairan
 Tidak ada edema
paru, perifer, dan Monitor adanya perubahan tekanan
tidak ada asites darah
 Tidak ada  Monitor respon pasien terhadap efek
penurunan pengobatan antiaritmia
kesadaran
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

21 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :


efektif b/d menurunnya
curah jantung,  Circulation status Peripheral Sensation Management
hipoksemia jaringan, (Manajemen sensasi perifer)
asidosis dan  Tissue Prefusion :
kemungkinan thrombus cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang
atau emboli hanya peka terhadap
Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
a. mendemonstrasika  Monitor adanya paretese
Definisi : n status sirkulasi
yang ditandai  Instruksikan keluarga untuk
Penurunan pemberian dengan : mengobservasi kulit jika ada lsi atau
oksigen dalam laserasi
 Tekanan systole
kegagalan memberi
makan jaringan pada dandiastole dalam  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
tingkat kapiler rentang yang
diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
Batasan karakteristik : punggung
 Tidak ada
Renal ortostatikhipertens  Monitor kemampuan BAB
i  Kolaborasi pemberian analgetik
- Perubahan tekanan
darah di luar batas  Tidak ada tanda  Monitor adanya tromboplebitis
parameter tanda peningkatan
tekanan  Diskusikan menganai penyebab
- Hematuria intrakranial (tidak perubahan sensasi
lebih dari 15
- Oliguri/anuria
mmHg)
- Elevasi/penurunan b. mendemonstrasika
BUN/rasio kreatinin n kemampuan
Gastro Intestinal kognitif yang
ditandai dengan:
- Secara usus hipoaktif
 berkomunikasi
atau tidak ada
dengan jelas dan
- Nausea sesuai dengan
kemampuan
- Distensi abdomen
 menunjukkan
- Nyeri abdomen atau perhatian,
tidak terasa lunak konsentrasi dan
(tenderness) orientasi

Peripheral  memproses
informasi
- Edema
 membuat
- Tanda Homan positif keputusan dengan
benar
- Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku, c. menunjukkan
air/kelembaban) fungsi sensori
motori cranial
- Denyut nadi lemah atau yang utuh : tingkat
tidak ada kesadaran
mambaik, tidak
- Diskolorisasi kulit
ada gerakan
- Perubahan suhu kulit gerakan involunter

- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial
berkurang

- Warna kulit pucat pada


elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan ekstremitas
atau paralis

- Perubahan status
mental

- Perubahan pada respon


motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3 detik


(Capillary refill)

- Abnormal gas darah


arteri

- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)

- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada


vena dan atau aliran
darah arteri

- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler

- Tidak sebanding antara


ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim

- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb

- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :


curah jantung yang
rendah,  Energy Energy Management
ketidakmampuan conservation
 Observasi adanya pembatasan klien
memenuhi metabolisme Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas
otot rangka, kongesti
pulmonal yang Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk mengungkapkan
menimbulkan hipoksinia, perasaan terhadap keterbatasan
dyspneu dan status  Berpartisipasi
nutrisi yang buruk dalam aktivitas  Kaji adanya factor yang menyebabkan
selama sakit fisik tanpa disertai kelelahan
peningkatan
tekanan darah,  Monitor nutrisi dan sumber energi
nadi dan RR tangadekuat
Intoleransi aktivitas b/d
 Mampu melakukan Monitor pasien akan adanya kelelahan
fatigue fisik dan emosi secara berlebihan
aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan hari (ADLs)  Monitor respon kardivaskuler terhadap
energu secara fisiologis secara mandiri aktivitas
maupun psikologis untuk
meneruskan atau  Monitor pola tidur dan lamanya
menyelesaikan aktifitas tidur/istirahat pasien
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.

Activity Therapy

Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga


Rehabilitasi Medik
a. melaporkan secara
dalammerencanakan progran terapi
verbal adanya kelelahan
yang tepat.
atau kelemahan.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
b. Respon abnormal dari
aktivitas yang mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
c. Perubahan EKG yang
psikologi dan social
menunjukkan aritmia
atau iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
d. Adanya dyspneu atau untuk aktivitas yang diinginkan
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas


Faktor factor yang yang disukai
berhubungan :
 Bantu klien untuk membuat jadwal
 Tirah Baring atau latihan diwaktu luang
imobilisasi
 Bantu pasien/keluarga untuk
 Kelemahan menyeluruh mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen  Sediakan penguatan positif bagi yang
dengan kebutuhan aktif beraktivitas

 Gaya hidup yang  Bantu pasien untuk mengembangkan


dipertahankan. motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emoi, social dan


spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :


kelemahan fisik
 Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
untuk melakukan ADL  Klien terbebas dari bantu untuk kebersihan diri,
pada diri bau badan berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Menyatakan
kenyamanan  Sediakan bantuan sampai klien mampu
Batasan karakteristik : terhadap secara utuh untuk melakukan self-
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk care.
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs
untuk berpakaian,  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan sehari-hari yang normal sesuai
makan, ketidakmampuan ADLS dengan kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting bantuan
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Faktor yang
berhubungan :  Ajarkan klien/ keluarga untuk
kelemahan, kerusakan mendorong kemandirian, untuk
kognitif atau perceptual, memberikan bantuan hanya jika
kerusakan pasien tidak mampu untuk
neuromuskular/ otot-otot melakukannya.
saraf
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika


mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

24 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC :Pressure Management


integritas kulit b/d Integrity : Skin
keterbatasan mobilitas and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar

Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur


Definisi : Perubahan
pada epidermis dan  Integritas kulit yang Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dermis baik bisa dan kering
dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

 Melaporkan setiap dua jam sekali


Batasan karakteristik : adanya gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
sensasi atau nyeri
- Gangguan pada bagian
pada daerah kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tubuh
yang mengalami pada derah yang tertekan
- Kerusakan lapisa kulit gangguan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(dermis)  Menunjukkan
pemahaman  Monitor status nutrisi pasien
- Gangguan permukaan
dalam proses
kulit (epidermis)  Memandikan pasien dengan sabun dan
perbaikan kulit
air hangat
Faktor yang dan mencegah
berhubungan : terjadinya sedera
berulang
Eksternal :
 Mampumelindungi
- Hipertermia atau kulit dan
hipotermia mempertahankan
kelembaban kulit
- Substansi kimia
dan perawatan
- Kelembaban udara alami

- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status
metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi


(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC :Pressure Management


b/d penurunan imunitas Integrity : Skin
and Mucous  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
 Hindari kerutan padaa tempat
Kriteria Hasil : tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
 Integritas kulit tetap bersih dan kering
yang baik bisa  Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan pasien) setiap dua jam sekali
(sensasi,  Monitor kulit akan adanya
elastisitas, kemerahan
temperatur,  Oleskan lotion atau
hidrasi, minyak/baby oil pada derah yang
pigmentasi) tertekan
 Monitor aktivitas dan
 Tidak ada mobilisasi pasien
luka/lesi pada  Monitor status nutrisi pasien
kulit

 Perfusi jaringan
baik

 Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang

 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami

26 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management


 Lakukan pengkajian nyeri secara
Definisi :  Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak  Comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan dan
Kriteria Hasil :
pengalaman emosional  Observasi reaksi nonverbal dari
yang muncul secara  Mampu mengontrol ketidaknyamanan
aktual atau potensial nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
penyebab nyeri,
menggambarkan adanya mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan (Asosiasi pasien
menggunakan
Studi Nyeri tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Internasional): serangan nonfarmakologi
nyeri
mendadak atau pelan untuk mengurangi
intensitasnya dari ringan nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa
sampai berat yang dapat bantuan) lampau
diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi  Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien dan tim
dan dengan durasi nyeri berkurang kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. dengan ketidakefektifan kontrol nyeri masa
menggunakan lampau
manajemen nyeri
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan
nyeri (skala,
- Laporan secara verbal  Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas,
atau non verbal
frekuensi dan mempengaruhi nyeri seperti suhu
tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan
- Fakta dari observasi
kebisingan
- Posisi antalgic untuk  Menyatakan rasa
nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menghindari nyeri
nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Gerakan melindungi
 Tanda vital dalam (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
- Tingkah laku berhati-hati rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Muka topeng
menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau,  Berikan analgetik untuk mengurangi
menyeringai) nyeri

- Terfokus pada diri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri


sendiri
 Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada
waktu, kerusakan proses keluhan dan tindakan nyeri tidak
berpikir, penurunan berhasil
interaksi dengan orang
 Monitor penerimaan pasien tentang
dan lingkungan) manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain Analgesic Administration
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
- Respon autonom obat
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan  Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
darah, perubahan nafas, dosis, dan frekuensi
nadi dan dilatasi pupil)
 Cek riwayat alergi
- Perubahan autonomic  Pilih analgesik yang diperlukan atau
dalam tonus otot kombinasi dari analgesik ketika
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku) pemberian lebih dari satu

- Tingkah laku ekspresif  Tentukan pilihan analgesik tergantung


(contoh : gelisah, tipe dan beratnya nyeri
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas  Tentukan analgesik pilihan, rute
panjang/berkeluh kesah) pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk


- Perubahan dalam nafsu
pengobatan nyeri secara teratur
makan dan minum
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Faktor yang
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
berhubungan :
saat nyeri hebat
Agen injuri (biologi,
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
kimia, fisik, psikologis)
dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
aliran darah Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : intrakranial)
cerebral
 Berikan informasi kepada keluarga

 Set alarm
Kriteria Hasil :
 Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi  Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai
dengan :  Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
 Tekanan systole aktivitas
dandiastole dalam
 Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang
diharapkan serebrospinal

 Tidak ada  Monitor intake dan output cairan


ortostatikhipertens Restrain pasien jika perlu
i
 Monitor suhu dan angka WBC
 Tidk ada tanda
tanda peningkatan  Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan
intrakranial (tidak Posisikan pasien pada posisi
lebih dari 15 semifowler
mmHg)  Minimalkan stimuli dari lingkungan

2. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang Peripheral Sensation Management
ditandai dengan: (Manajemen sensasi perifer)

 berkomunikasi  Monitor adanya daerah tertentu yang


dengan jelas dan hanya peka terhadap
sesuai dengan panas/dingin/tajam/tumpul
kemampuan
 Monitor adanya paretese
 menunjukkan
 Instruksikan keluarga untuk
perhatian,
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
konsentrasi dan
laserasi
orientasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 memproses
informasi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
 membuat
keputusan dengan Monitor kemampuan BAB
benar
 Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan
fungsi sensori  Monitor adanya tromboplebitis
motori cranial
 Diskusikan mengenai penyebab
yang utuh : tingkat
perubahan sensasi
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan involunter

28 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


b/d kerusakan
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
neuromuskuler
Active
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
Definisi : latihan
 Self care : ADLs
Keterbatasan dalam  Konsultasikan dengan terapi fisik
 Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kebebasan untuk performance
pergerakan fisik tertentu dengan kebutuhan
pada bagian tubuh atau Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk menggunakan
satu atau lebih ekstremitas tongkat saat berjalan dan cegah
 Klien meningkat
dalam aktivitas terhadap cedera
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak fisik  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
stabil selama melakukan lain tentang teknik ambulasi
kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari
peningkatan  Kaji kemampuan pasien dalam
- Keterbatasan mobilitas mobilisasi
kemampuan untuk
 Memverbalisasikan Latih pasien dalam pemenuhan
melakukan keterampilan
perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
motorik kasar
meningkatkan sesuai kemampuan
- Keterbatasan kekuatan dan
kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan untuk
mobilisasi dan bantu penuhi
melakukan keterampilan berpindah
kebutuhan ADLs ps.
motorik halus
 Memperagakan
- Tidak ada koordinasi penggunaan alat  Berikan alat Bantu jika klien
Bantu untuk memerlukan.
atau pergerakan yang
tersentak-sentak mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
- Keterbatasan ROM
diperlukan
- Kesulitan berbalik
(belok)

- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)

- Penurunan waktu reaksi

- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek

- Usaha yang kuat untuk


perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)

- Pergerakan yang lambat

- Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang
berhubungan :

- Pengobatan

- Terapi pembatasan
gerak

- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh


diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi
sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler

- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

- Depresi mood atau


cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa

- Keengganan untuk
memulai gerak

- Gaya hidup yang


menetap, tidak
digunakan,
deconditioning

- Malnutrisi selektif atau


umum
29 Resiko trauma b/d NOC : NIC :

kejang  Knowledge : Environmental Management safety


Personal Safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Safety Behavior : pasien
Faal Prevention
 Identifikasi kebutuhan keamanan
 Safety Behavior : pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Falls occurance dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Safety Behavior :
Physical Injury  Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang


nyaman dan bersih

 Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk


menemani pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang


dapat membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan


keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:


efektifnya kebersihan
jalan nafas dan tidak  Respiratory Status Aspiration precaution
adanya reflek muntah : Ventilation
 Monitor tingkat kesadaran, reflek
 Aspiration control batuk dan kemampuan menelan

Definisi : Risiko
Kriteria Hasil :  Monitor status paru
masuknya secret secret Pasien
gastrointestinal, secret mampumenelan  Pelihara jalan nafas
secret oropharingeal, tanpa terjadi
benda benda padat atai aspirasi  Lakukan suction jika diperlukan
cairan kedalam  Cek nasogastrik sebelum makan
tracheobronkhial.  Jalan nafas paten
dan suara nafas  Hindari makan kalau residu masih
bersih banyak
Faktor factor resiko :  Potong makanan kecil kecil
 Peningkatan  Haluskan obat sebelumpemberian
tekanan dalam lambung
 Selang makanan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
 Situasi yang makan
menghambat
 Elevasi bagian
tubuh atas
 Penurunan
tingkat kesadaran
 Adanya
tracheostomy atau
selang endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat
rahang
 Peningkatan
residu lambung
 Menurunnya
fungsi spingter
esophagus
 Gangguan
menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan
motilitas gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC :Environment Management
immobilisasi, penekanan (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
sensorik patologi
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
intrakranial dan  Klien terbebas dari pasien
ketidaksadaran cedera
 Identifikasi kebutuhan keamanan
 Klien mampu pasien, sesuai dengan kondisi fisik
menjelaskan dan fungsi kognitif pasien dan
Definsi : cara/metode riwayat penyakit terdahulu pasien
Dalam risiko cedera untukmencegah
injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang
sebagai hasil dari interaksi
berbahaya (misalnya memindahkan
kondisi lingkungan dengan  Klien mampu perabotan)
respon adaptif indifidu dan menjelaskan factor
sumber pertahanan. resiko  Memasang side rail tempat tidur
dari
lingkungan/perilak
u personal  Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Faktor resiko :  Mampumemodifika
si gaya  Menempatkan saklar lampu ditempat
hidup
Eksternal yang mudah dijangkau pasien.
untukmencegah
- Mode transpor atau cara injury  Membatasi pengunjung
perpindahan
 Menggunakan  Memberikan penerangan yang cukup
- Manusia atau penyedia fasilitas kesehatan
pelayanan kesehatan yang ada  Menganjurkan keluarga untuk
(contoh : agen menemani pasien.
 Mampu mengenali
nosokomial)
perubahan status  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Pola kepegawaian : kesehatan
 Memindahkan barang-barang yang
kognitif, afektif, dan
dapat membahayakan
faktor psikomotor
 Berikan penjelasan pada pasien dan
- Fisik (contoh :
keluarga atau pengunjung adanya
rancangan struktur dan
perubahan status kesehatan dan
arahan masyarakat,
penyebab penyakit.
bangunan dan atau
perlengkapan)

- Nutrisi (contoh : vitamin


dan tipe makanan)

- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)

- Kimia (polutan, racun,


obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))

Internal

- Psikolgik (orientasi
afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal,


contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak
berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi


(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :


minum bayi b/d
prematuritas  Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment :
infant  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
mungkin (maksimal 2 jam setelah
 Knowledge : lahir )
breastfeeding  Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
 Breastfeeding
Maintenance  Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
Kriteria Hasil : menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Klien dapat  Sediakan kenyamanan dan privasi
menyusui dengan selama menyusui
efektif
 Monitor kemampuan bayi
 Memverbalisasikan untukmenggapai putting
tehnik untk
mengatasi  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
masalah menyusui menyusu

 Bayi menandakan  Monitor integritas kulit sekitar putting


kepuasan
menyusu  Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
 Ibu menunjukkan
harga diri yang  Diskusikan penggunaan pompa ASI
positif dengan kalau bayi tidakmampu menyusu
menyusui  Monitor peningkatan pengisian ASI

 Jelaskan penggunaan susu formula


hanya jika diperlukan

 Instruksikan ibu untuk makan makanan


bergizi selama menyusui

 Dorong ibu untuk minum jika sudah


merasa haus

 Dorong ibu untuk menghindari


penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui

 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang


nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara

 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi


setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management

 Evaluasi efek samping pengobatan


 Fluid Balance terhadap gastrointestinal

 Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan


obat antidiare
 Electrolyte and
Acid base Instruksikan pasien/keluarga
Balance untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari feses
Kriteria Hasil :
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Feses berbentuk,
BAB  Identifikasi factor penyebab dari diare
sehari
sekali- tiga hari
 Monitor tanda dan gejala diare
 Menjaga daerah
 Observasi turgor kulit secara rutin
sekitar rectal dari
iritasi  Ukur diare/keluaran BAB
 Tidak mengalami
 Hubungi dokter jika ada kenanikan
diare bising usus
 Menjelaskan  Instruksikan pasien untukmakan
penyebab diare rendah serat, tinggi protein dan tinggi
dan rasional
kalori jika memungkinkan
tendakan
 Instruksikan untuk menghindari
 Mempertahankan laksative
turgor kulit
 Ajarkan tehnik menurunkan stress

 Monitor persiapan makanan yang


aman

34 Kelelahan b/d status NOC : NIC :


penyakit, anemia, malnutrisi
 Endurance Energy Management

 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien


dalam melakukan aktivitas
 Energy
conservation  Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
 Nutritional status :
energy  Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Kriteria Hasil :
 Monitor nutrisi dan sumber energi
 Memverbalisasika tangadekuat
n peningkatan
energi dan  Monitor pasien akan adanya kelelahan
merasa lebih fisik dan emosi secara berlebihan
baik
 Monitor respon kardivaskuler terhadap
 Menjelaskan aktivitas
penggunaan
energi untuk  Monitor pola tidur dan lamanya
mengatasi tidur/istirahat pasien
kelelahan

35 Gangguan pola defeksi : NOC: NIC :


diare b/d proses
 Bowel elimination Diarhea Management
peradangan pada dinding
usus halus  Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan
terhadap gastrointestinal
 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan
 Electrolyte and obat antidiare
Acid base
Balance  Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil : frekuenai dan konsistensi dari feses
 Feses berbentuk,  Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
sekali- tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare

 Menjaga daerah  Monitor tanda dan gejala diare


sekitar rectal dari
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin

 Ukur diare/keluaran BAB


 Tidak mengalami
diare  Hubungi dokter jika ada kenanikan
 Menjelaskan bising usus
penyebab diare  Instruksikan pasien untukmakan
dan rasional rendah serat, tinggi protein dan tinggi
tendakan kalori jika memungkinkan
 Mempertahankan Instruksikan untuk menghindari
turgor kulit laksative

 Ajarkan tehnik menurunkan stress

 Monitor persiapan makanan yang


aman
36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction
konstipasi b/d proses Management
 Bowel elimination
peradangan pada dinding
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
usus halus,  Hydration
 Monior bising usus
Kriteria Hasil :
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi
 Mempertahankan dan volume
bentuk feses
lunak setiap 1-3  Konsultasi dengan dokter tentang
hari penurunan dan peningkatan bising
usus
 Bebas dari
ketidaknyamana Mitor tanda dan gejala ruptur
n dan konstipasi usus/peritonitis

 Mengidentifikasi  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi


indicator untuk tindakan terhadap pasien
mencegah
konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi

 Dukung intake cairan

 Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :


struktur anus yang tidak
komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care

 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan


psikologi dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
 Jelaskan penyebab masalah dan
 BAB teratur, mulai rasional dari tindakan
dari setiap hari
sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari managemen
bowel pada pasien/keluarga
 Defekasi lunak,
feses berbentuk  Diskusikan prosedur dan criteria hasil
yang diharapkan bersama pasien
 Penurunan
insiden Instruksikan pasien/keluarga untuk
inkontinensia mencatat keluaran feses
usus
 Cuci area perianal dengansabun dan
air lalukeringkan

 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur


 Lakukan program latihan BAB

 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training

 Rencanakan program BAB dengan


pasien dan pasien yang lain

 Konsul ke dokter jika pasien


memerlukan suppositoria

 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang


prinsip latihan BAB

 Anjurkan pasien untuk cukup minum

 Dorong pasien untuk cukup latihan

 Jaga privasi klien

 Kolaborasi pemberian suppositoria jika


memungkinkan

 Evaluasi status BAB secara rutin

 Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan septic
tindakan
keperawatan b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan laboratorium
terjadinya syok kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat Pantau kadar gula darah sebelum


dapat menangani pemberian obat hipoglikemik dan atau
dan sebelum makan dan satu jam
meminimalkan sebelum tidur
episode
hipoglikemi  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)

 Jika klien dapat menelan, berikans


etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl

 Jika klien tidak dapat menelan,


berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
air IV sesuai protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


metabolik

a. pernafasan
cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan
tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan
HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada setiap
gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH
urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


respiratorik

a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang
optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan
pencegahan  Adanya letargi
untuk  Adanya kelemahan
meminimalkan
terjadinya  Keletihan
anemia
berkelanjutan  Peningkatan pucat

 Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian


transfusi

42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan Suhu > 38 C atau < 36 C


menangani dan
memantau  Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
komplikasi yaitu
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20
septikemi
x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)

 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000


sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan


dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan


dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian
oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok


Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
Share this article :

Share360

Artikel Terkait : Materi Kesehatan

Title: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5

Diposkan oleh wiwing setiono Jam 5:07 PM

Label: Materi Kesehatan

6 Comments

2 Comments

nt.fb admin wiwing setiono

Newer PostOlder PostHome

Subscribe to: Post Comments (Atom)

Popular Posts


LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS


LAPORAN PENDAHULUAN SC (SECTIO CAESARIA)


LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI


LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)


LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
Blog Archive
 ► 2017 (1)
 ▼ 2014 (47)
o ► March (11)
o ► February (3)
o ▼ January (33)
 LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA
 LAPORAN PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU
 LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
 INFEKSI NOSOKOMIAL
 LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
 LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK...
 LAPORAN PENDAHULUAN MASTEKTOMI
 LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ ...
 LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS
 LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM
 LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
 LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
 LAPORAN PENDAHULUAN ASMA
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID
 LAPORAN PENDAHULUAN BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS...
 LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U...
 PITTING EDEMA
 LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS
 PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW COMA ...
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
 LAPORAN PENDAHULUAN DERMATITIS
 LAPORAN PENDAHULUAN PPOK
 LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
 LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA
 SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
 INDUKSI PERSALINAN
 LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS
 CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING...
 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
 ► 2013 (43)
Search here..
Author
 Benksquarz
 wiwing setiono
 wiwing setiono.skep.ns

Hak Cipta Oleh LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

ShareThis Copy and Paste

Homepage RSS Search: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3 HOMEALL ARTICLE (


DAFTAR ISI )PRIVACY AND POLICYABOUT MEMOTTO Wednesday, January 15, 2014
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3 Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA
KEPERAWATAN NANDA versi 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC 1.
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi
dalam bernafas 3. Pola Nafas tidak efektif 4. Gangguan Pertukaran gas 5. Kurang
Pengetahuan 6. Disfungsi respon penyapihan ventilator 7. Resiko Aspirasi 8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas. 10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 11. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan 13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan 15. Kelebihan Volume Cairan 16. Resiko penyebaran infeksi b/d
penurunan system imun, aspek kronis penyakit 17. Resiko Infeksi 18. Cemas 19. Resiko tinggi
terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard 20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 21. Perfusi jaringan
tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli. 22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 25. Kerusakan integritas kulit
b/d penurunan imunitas 26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 28.
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 29. Resiko trauma b/d kejang 30.
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 31.
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 32.
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 33. Diare b/d efek fototerapi 34. Kelelahan
b/d status penyakit, anemia, malnutrisi 35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses
peradangan pada dinding usus halus 36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus halus, 37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak
komplit 38. PK : Syok Septik 39. PK : Hipoglikemia 40. PK : Asidosis 41. PK : Anemia 42. PK :
sepsis No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi 1 Bersihan Jalan Nafas
tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -
Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas
(rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -
Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas. NOC : v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status
: Airway patency v Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas NIC : Airway suction § Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning §
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. § Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning § Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. § Berikan O2
dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal § Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan § Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal § Monitor status oksigen pasien § Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion § Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit -
Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea -
Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position -
Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter
anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal § Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20
atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing
rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi -
Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan -
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh -
Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan -
Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis NOC : v Respiratory status : Ventilation v
Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC : Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 Oxygen Therapy v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan
jalan nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan
posisi pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya
fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD
pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Pola Nafas tidak efektif Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit -
Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea -
Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position -
Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter
anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal § Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20
atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing
rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi -
Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan -
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh -
Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan -
Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis NOC : v Respiratory status : Ventilation v
Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC : Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 Terapi Oksigen v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan
nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan posisi
pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor
kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola
pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 4 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan
atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran
kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è
Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal
faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è
hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor
yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-
alveolar NOC : v Respiratory Status : Gas exchange v Respiratory Status : ventilation v Vital
Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v
Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management · Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang
mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction
pada mayo · Berika bronkodilator bial perlu · Barikan pelembab udara · Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring · Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal · Monitor suara nafas, seperti dengkur · Monitor pola
nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot · Catat lokasi
trakea · Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) · Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan · Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 5 Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-
sumber informasi. NOC : v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria
Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien
pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat 6 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur
pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan. Batasan karakteristik: 1.Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal (20 mmHg). d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosis h.Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 1.Sedang a.TD sedikit meningkat
<20mmHg b.Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c.Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit d.Pucat, sianosis e.Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2.Ringan a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan c.tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b.tidak berdaya c.cemas, putus asa,
takut d.defisit pengetahuan e.penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a.episode
masalah tidak terkontrol b.riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator e.ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan
nafas tidak efektif NOC : v Respiratory Status : Gas Exchage v Respiratory Status : Ventilatory
v Vital Sign Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Mechanical
Ventilation v Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan v Monitor adanya kegagalan
respirasi v Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin v Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi v Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas v Gunakan
tehnik aseptic v Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
v Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning v Monitro kapasitas
vital, kekuatan inspirasi v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas v
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat v Suktion jalan nafas v Konsulkan ke
fisioterapi dada v Gunakan tehnik relaksasi Airway management · Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang
mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction
pada mayo · Berikan bronkodilator bial perlu · Berikan pelembab udara(kassa Nacl
lembab) · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 7 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang
menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran -
adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya
kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter
esofagus - gangguan menelan - NGT - Operasi/trauma wajah, mulut, leher -
Batuk dan gag reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal - Lambatnya
pengosongan lambung NOC : v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control v
Swallowing Status Kriteria Hasil : v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas abnormal NIC: Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas v Lakukan suction
jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan
Karakteristik: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi
(kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh
tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma -
peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi -
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan
panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :
v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC : Fever treatment § Monitor
suhu sesering mungkin § Monitor IWL § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah,
nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor
intake dan output § Berikan anti piretik § Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam § Selimuti pasien § Lakukan tapid sponge § Berikan cairan intravena § Kompres
pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam §
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan
suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor
suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi :
Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat
penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas NOC : v Hydration v Adherence
Behavior v Immune Status v Infection status v Risk control v Risk detection NIC : Temperature
Regulation (pengaturan suhu) § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor
tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan
anti piretik jika perlu 10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : v Thermoregulation v
Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR
dalam rentang normal NIC : Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam §
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan
suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor
suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 11 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -
Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk
makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -
Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus
hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC : v Nutritional Status : food
and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v
Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :
Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan
substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal §
Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan § Monitor lingkungan selama makan §
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §
Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi § Catat
adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet 12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : -
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Tingkat aktivitas yang
menetap - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh NOC : v
Nutritional Status : food and Fluid Intake v Nutritional Status : nutrient Intake v Weight control
Kriteria Hasil : v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien v Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat
badan v Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari
hari NIC : Weight Management v Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v Diskusikan
bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition
Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula §
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan
makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan Weight reduction Assistance v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v Tentukan tujuan penurunan BB v Beri
pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v Ajarkan pemilihan makanan 13 Resiko
defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan
turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan
status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit
meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang
berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid
management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor vital sign · Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Lakukan terapi IV · Monitor
status nutrisi · Berikan cairan · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong
masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi ·
Persiapan untuk tranfusi 14 Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status
mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang
berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan NIC :
Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor vital sign · Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasi pemberian cairan IV ·
Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Berikan diuretik sesuai interuksi · Berikan
cairan IV pada suhu ruangan · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack (
jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·
Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi 15 Kelebihan Volume Cairan Definisi :
Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis -
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek
hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah -
Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan NOC : v Electrolit and acid base
balance v Fluid balance v Hydration Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+) v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v
Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management · Timbang popok/pembalut
jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Pasang urin
kateter jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor vital sign · Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites) · Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori harian · Monitor status nutrisi · Berikan diuretik sesuai
interuksi · Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan
kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) · Monitor berat badan · Monitor
serum dan elektrolit urine · Monitor serum dan osmilalitas urine · Monitor BP, HR, dan
RR · Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung · Monitor
parameter hemodinamik infasif · Catat secara akutar intake dan output · Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB · Monitor tanda dan gejala
dari odema · Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 16 Resiko penyebaran infeksi
b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi
(imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen -
Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik NOC : v Immune Status v
Knowledge : Infection control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya, v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v
Jumlah leukosit dalam batas normal v Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control
(Kontrol infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan
teknik isolasi · Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan
sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi ·
Batasi pengunjung · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan
teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p · Berikan
perawatan kuliat pada area epidema · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan
nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi ·
Laporkan kultur positif 17 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) -
Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi -
Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) - Penyakit kronik NOC : v Immune Status v Knowledge : Infection
control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya, v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v Jumlah
leukosit dalam batas normal v Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol
infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan teknik isolasi
· Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi ·
Batasi pengunjung · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan
teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p · Berikan
perawatan kuliat pada area epidema · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan
nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi ·
Laporkan kultur positif 18 cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan Ditandai dengan - Gelisah - Insomnia - Resah - Ketakutan -
Sedih - Fokus pada diri - Kekhawatiran - Cemas NOC : v Anxiety control v
Coping Kriteria Hasil : v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v Vital sign
dalam batas normal v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·
Gunakan pendekatan yang menenangkan · Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien · Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut · Berikan informasi
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis · Dorong keluarga untuk menemani anak
· Lakukan back / neck rub · Dengarkan dengan penuh perhatian · Identifikasi
tingkat kecemasan · Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi · Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi · Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 19 Resiko
tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC : · Cardiac Pump effectiveness ·
Circulation Status · Vital Sign Status NIC : Cardiac Care v Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi) v Catat adanya disritmia jantung v Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput v Monitor status kardiovaskuler v Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung v Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v Monitor
balance cairan v Monitor adanya perubahan tekanan darah v Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia v Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v
Monitor toleransi aktivitas pasien v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v
Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management · Timbang popok/pembalut jika
diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Pasang urin kateter
jika diperlukan · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP · Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit · Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) · Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis · Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program · Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Kolaborasi
pemberian diuretik sesuai program · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong
masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Batasi masukan
cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l · Monitor respon
pasien terhadap terapi elektrolit · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) · Monitor berat badan · Monitor serum dan
elektrolit urine · Monitor serum dan osmilalitas urine · Monitor BP<HR, dan RR ·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung · Monitor parameter
hemodinamik infasif · Catat secara akutar intake dan output · Monitor membran
mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus · Catat monitor warna, jumlah dan · Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB · Monitor tanda dan gejala
dari odema · Beri cairan sesuai keperluan · Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin · Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital
Sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah §
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas
dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus § Monitor adanya pulsus alterans § Monitor
jumlah dan irama jantung § Monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan §
Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 20
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : · Cardiac Pump effectiveness ·
Circulation Status · Vital Sign Status Kriteria Hasil: v Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v Tidak
ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v Tidak ada penurunan kesadaran NIC : Cardiac
Care v Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v Monitor status kardiovaskuler v
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi v Monitor balance cairan v Monitor adanya perubahan tekanan
darah v Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari kelelahan v Monitor toleransi aktivitas pasien v Monitor adanya
dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign
Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas
dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus § Monitor adanya pulsus alterans § Monitor
jumlah dan irama jantung § Monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan §
Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 21
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal - Perubahan
tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria -
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak
ada - Nausea - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness) Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan
karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada -
Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan -
Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh -
Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan
reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar -
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan
tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri -
Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea -
Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor
yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus -
Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik
pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah -
Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb - Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah NOC : v Circulation status v Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v
membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NIC : Peripheral Sensation
Management (Manajemen sensasi perifer) v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v Monitor adanya paretese v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v Gunakan sarun tangan untuk proteksi v Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung v Monitor kemampuan BAB v Kolaborasi pemberian
analgetik v Monitor adanya tromboplebitis v Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : · Tirah Baring atau
imobilisasi · Kelemahan menyeluruh · Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan · Gaya hidup yang dipertahankan. NOC : v Energy conservation v Self
Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Energy Management v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat v Monitor pasien
akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy v
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat. v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v Bantu untuk
memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v Bantu
untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual 23 Defisit
perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :
v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari bau badan v
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri. § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care. § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. § Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 24 Resiko gangguan integritas kulit b/d
keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -
Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan
permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau
hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi -
Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : -
Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi -
Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes Kriteria Hasil : v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan v Melaporkan
adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan v
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management § Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §
Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya
kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas
dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat 25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes Kriteria Hasil : v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v Tidak ada luka/lesi pada kulit v Perfusi jaringan
baik v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan
lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien 26 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan
secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka
topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam
nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC : v Pain Level, v Pain control, v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang v Tanda vital dalam rentang normal NIC : Pain Management §
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau § Evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau § Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor
presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik
non farmakologi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik
yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan
pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping) 27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria
Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v
membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NIC : Intrakranial Pressure
(ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) v Berikan informasi kepada keluarga v Set alarm
v Monitor tekanan perfusi serebral v Catat respon pasien terhadap stimuli v Monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal v Monitor intake dan output cairan v Restrain pasien jika perlu v Monitor suhu
dan angka WBC v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada posisi semifowler v
Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer) v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese v Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi v Gunakan sarun tangan untuk proteksi v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung v Monitor kemampuan BAB v Kolaborasi pemberian analgetik v Monitor adanya
tromboplebitis v Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 28 Gangguan mobilitas
fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : -
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian - Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan
gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit,
kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi -
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas) - Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan
tremor Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak -
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman,
nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan
kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk
memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -
Malnutrisi selektif atau umum NOC : v Joint Movement : Active v Mobility Level v Self care :
ADLs v Transfer performance Kriteria Hasil : v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC : Exercise therapy : ambulation § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan § Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan § Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera § Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi § Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps. § Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. § Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 29 Resiko trauma b/d kejang NOC : · Knowledge :
Personal Safety · Safety Behavior : Faal Prevention · Safety Behavior : Falls occurance ·
Safety Behavior : Physical Injury NIC : Environmental Management safety § Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien § Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat
tidur § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien. § Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan
yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari
kebisingan § Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan
pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit. 30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan
tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan
pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter
esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung NOC : v Respiratory
Status : Ventilation v Aspiration control Kriteria Hasil : v Pasien mampumenelan tanpa terjadi
aspirasi v Jalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC: Aspiration precaution v Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau
residu masih banyak v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan
sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari
interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor
resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan) - Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal (
contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor -
Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v
Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan) § Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien § Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien § Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur § Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §
Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan § Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas NOC : · Breastfeeding Estabilshment : infant · Knowledge :
breastfeeding · Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : v Klien dapat menyusui dengan
efektif v Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui v Bayi menandakan
kepuasan menyusu v Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui NIC :
Breastfeeding assistance v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir ) v Monitor kemampuan bayi untuk menghisap v Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari v Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui v Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting v Dorong ibu
untuk tidak membatasi bayi menyusu v Monitor integritas kulit sekitar putting v Instruksikan
perawatan putting untukmencegah lecet v Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu v Monitor peningkatan pengisian ASI v Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan v Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama menyusui v Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara v Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah 33 Diare b/d efek fototerapi NOC: v Bowel elimination v Fluid
Balance v Hydration v Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v Feses berbentuk,
BAB sehari sekali- tiga hari v Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v Tidak mengalami diare
v Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v Mempertahankan turgor kulit NIC :
Diarhea Management v Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v Ajarkan
pasien untuk menggunakan obat antidiare v Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v Evaluasi intake makanan yang masuk v
Identifikasi factor penyebab dari diare v Monitor tanda dan gejala diare v Observasi turgor kulit
secara rutin v Ukur diare/keluaran BAB v Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk menghindari laksative v Ajarkan tehnik menurunkan stress v Monitor
persiapan makanan yang aman 34 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC : v
Endurance v Concentration v Energy conservation v Nutritional status : energy Kriteria Hasil :
v Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik v Menjelaskan penggunaan
energi untuk mengatasi kelelahan NIC : Energy Management v Observasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan v Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan
sumber energi tangadekuat v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien 35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus NOC: v Bowel elimination v Fluid Balance v Hydration v Electrolyte and Acid base
Balance Kriteria Hasil : v Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v Menjaga daerah
sekitar rectal dari iritasi v Tidak mengalami diare v Menjelaskan penyebab diare dan rasional
tendakan v Mempertahankan turgor kulit NIC : Diarhea Management v Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap gastrointestinal v Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
v Evaluasi intake makanan yang masuk v Identifikasi factor penyebab dari diare v Monitor
tanda dan gejala diare v Observasi turgor kulit secara rutin v Ukur diare/keluaran BAB v
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v Instruksikan untuk menghindari laksative v
Ajarkan tehnik menurunkan stress v Monitor persiapan makanan yang aman 36 Perubahan pola
defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, NOC: v Bowel elimination
v Hydration Kriteria Hasil : v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari v Bebas dari
ketidaknyamanan dan konstipasi v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi NIC:
Constipation/ Impaction Management § Monitor tanda dan gejala konstipasi § Monior bising
usus § Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume § Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising usus § Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis §
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien § Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi § Dukung intake cairan § Kolaborasikan pemberian laksatif 37
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC: v Bowel Continence v Bowel
Elimination Kriteria Hasil : v BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari v Defekasi
lunak, feses berbentuk v Penurunan insiden inkontinensia usus NIC : Bowel Inkontinence care v
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal v Jelaskan penyebab masalah
dan rasional dari tindakan v Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga v
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien v Instruksikan
pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses v Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur v Lakukan program latihan BAB v Monitor
efek samping pengobatan. Bowel Training v Rencanakan program BAB dengan pasien dan
pasien yang lain v Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria v Ajarkan ke
pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB v Anjurkan pasien untuk cukup minum v Dorong
pasien untuk cukup latihan v Jaga privasi klien v Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan v Evaluasi status BAB secara rutin v Modifikasi program BAB jika diperlukan 38
PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b.
Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
v Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan
satu jam sebelum tidur v Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) v Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas
jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl v Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol 40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual
dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah perubahan tingkah laku, mengantuk
kalsium serum meningkat klorida serum meningkat penurunan HCO3 2. Untuk klien klien
dengan asidosis metabolik mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada
setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine. Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik takikardi disritmia berkeringat mual/muntah gelisah dyspneu peningkatan usaha
nafas penurunan frekuensi pernafasan peningkatan PCO2 peningkatan kalsium serum
penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal 41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan
pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan 1. Pantau tanda dan gejala
anemia § Adanya letargi § Adanya kelemahan § Keletihan § Peningkatan pucat § Dyspneu
saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi 42
PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1.
Pantau tanda dan gejala septicemia · Suhu > 38 C atau < 36 C · Frekuensi jantung
lebih dari 90 x/mnt · Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa) · SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk
imatur (pita). 2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut. Share this article : Share360 Artikel Terkait : Materi Kesehatan Title:
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5
Diposkan oleh wiwing setiono Jam 5:07 PM Label: Materi Kesehatan 6 Comments 2 Comments
nt.fb admin wiwing setiono Newer Post Older Post Home Subscribe to: Post Comments (Atom)
Popular Posts LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS LAPORAN PENDAHULUAN
SC (SECTIO CAESARIA) LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI LAPORAN
PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) LAPORAN
PENDAHULUAN APENDISITIS Blog Archive ► 2017 (1) ▼ 2014 (47) ► March (11) ►
February (3) ▼ January (33) LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA LAPORAN
PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
INFEKSI NOSOKOMIAL LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK... LAPORAN
PENDAHULUAN MASTEKTOMI LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA
MAMMAE)/ ... LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/
LUKA BAKAR LAPORAN PENDAHULUAN ASMA LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
HEMORAGIK LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID LAPORAN PENDAHULUAN BPH
(BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS... LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS LAPORAN
PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U... PITTING EDEMA LAPORAN
PENDAHULUAN HEPATITIS PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW
COMA ... LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK LAPORAN
PENDAHULUAN DERMATITIS LAPORAN PENDAHULUAN PPOK LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
INDUKSI PERSALINAN LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS CONTOH DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING... DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi
3 ► 2013 (43) Author Benksquarz wiwing setiono wiwing setiono.skep.ns Hak Cipta Oleh
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP Homepage RSS Search:
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3 HOMEALL ARTICLE ( DAFTAR ISI )PRIVACY
AND POLICYABOUT MEMOTTO Wednesday, January 15, 2014 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA versi 3 Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
versi 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif 2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. Pola Nafas
tidak efektif 4. Gangguan Pertukaran gas 5. Kurang Pengetahuan 6. Disfungsi respon
penyapihan ventilator 7. Resiko Aspirasi 8. Hipertermia 9. Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 10.
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh 12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan 13.
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis 14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan 16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun,
aspek kronis penyakit 17. Resiko Infeksi 18. Cemas 19. Resiko tinggi terhadap penurunan
curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard 20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d
menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli. 22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 24. Resiko
gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas 25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan
imunitas 26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 27. Perfusi
jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 28. Gangguan
mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 29. Resiko trauma b/d kejang 30. Resiko Aspirasi
b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 31. Resiko Injury b/d
immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 32. Ketidakefektifan
pola minum bayi b/d prematuritas 33. Diare b/d efek fototerapi 34. Kelelahan b/d status
penyakit, anemia, malnutrisi 35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada
dinding usus halus 36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus, 37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia 40. PK : Asidosis 41. PK : Anemia 42. PK : sepsis No Diagnosa
Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi 1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan
suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -
Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar -
Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang
berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas. NOC : v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v
Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan
nafas NIC : Airway suction § Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning § Auskultasi suara
nafas sebelum dan sesudah suctioning. § Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning § Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. § Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal § Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan § Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal § Monitor status oksigen pasien § Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion § Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit -
Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea -
Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position -
Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter
anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal § Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20
atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing
rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi -
Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan -
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh -
Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan -
Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis NOC : v Respiratory status : Ventilation v
Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC : Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 Oxygen Therapy v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan
jalan nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan
posisi pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya
fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD
pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Pola Nafas tidak efektif Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit -
Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea -
Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position -
Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter
anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal § Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20
atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing
rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi -
Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan -
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh -
Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan -
Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis NOC : v Respiratory status : Ventilation v
Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC : Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila
perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada
mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 Terapi Oksigen v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan
nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan posisi
pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor
kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola
pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 4 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan
atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran
kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è
Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal
faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è
hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor
yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-
alveolar NOC : v Respiratory Status : Gas exchange v Respiratory Status : ventilation v Vital
Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v
Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Airway Management · Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang
mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction
pada mayo · Berika bronkodilator bial perlu · Barikan pelembab udara · Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring · Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal · Monitor suara nafas, seperti dengkur · Monitor pola
nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot · Catat lokasi
trakea · Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) · Auskultasi suara
nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan · Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 5 Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-
sumber informasi. NOC : v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria
Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien
pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat 6 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur
pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan. Batasan karakteristik: 1.Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal (20 mmHg). d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosis h.Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 1.Sedang a.TD sedikit meningkat
<20mmHg b.Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c.Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit d.Pucat, sianosis e.Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2.Ringan a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan c.tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b.tidak berdaya c.cemas, putus asa,
takut d.defisit pengetahuan e.penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a.episode
masalah tidak terkontrol b.riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator e.ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan
nafas tidak efektif NOC : v Respiratory Status : Gas Exchage v Respiratory Status : Ventilatory
v Vital Sign Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC : Mechanical
Ventilation v Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan v Monitor adanya kegagalan
respirasi v Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin v Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi v Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas v Gunakan
tehnik aseptic v Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
v Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning v Monitro kapasitas
vital, kekuatan inspirasi v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas v
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat v Suktion jalan nafas v Konsulkan ke
fisioterapi dada v Gunakan tehnik relaksasi Airway management · Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang
mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction
pada mayo · Berikan bronkodilator bial perlu · Berikan pelembab udara(kassa Nacl
lembab) · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi
dan status O2 7 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang
menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran -
adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya
kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter
esofagus - gangguan menelan - NGT - Operasi/trauma wajah, mulut, leher -
Batuk dan gag reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal - Lambatnya
pengosongan lambung NOC : v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control v
Swallowing Status Kriteria Hasil : v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas abnormal NIC: Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas v Lakukan suction
jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan
Karakteristik: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi
(kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh
tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma -
peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi -
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan
panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :
v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC : Fever treatment § Monitor
suhu sesering mungkin § Monitor IWL § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah,
nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor
intake dan output § Berikan anti piretik § Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam § Selimuti pasien § Lakukan tapid sponge § Berikan cairan intravena § Kompres
pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam §
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan
suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor
suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi :
Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat
penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas NOC : v Hydration v Adherence
Behavior v Immune Status v Infection status v Risk control v Risk detection NIC : Temperature
Regulation (pengaturan suhu) § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor
tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan
anti piretik jika perlu 10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : v Thermoregulation v
Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR
dalam rentang normal NIC : Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam §
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan
suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor
suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 11 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -
Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk
makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -
Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus
hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC : v Nutritional Status : food
and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v
Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :
Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan
substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal §
Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan § Monitor lingkungan selama makan §
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §
Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi § Catat
adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet 12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : -
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Tingkat aktivitas yang
menetap - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh NOC : v
Nutritional Status : food and Fluid Intake v Nutritional Status : nutrient Intake v Weight control
Kriteria Hasil : v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien v Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat
badan v Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari
hari NIC : Weight Management v Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v Diskusikan
bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition
Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula §
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan
makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan Weight reduction Assistance v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v Tentukan tujuan penurunan BB v Beri
pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v Ajarkan pemilihan makanan 13 Resiko
defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan
turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan
status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit
meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang
berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid
management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor vital sign · Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Lakukan terapi IV · Monitor
status nutrisi · Berikan cairan · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong
masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi ·
Persiapan untuk tranfusi 14 Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status
mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang
berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan NIC :
Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor vital sign · Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasi pemberian cairan IV ·
Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Berikan diuretik sesuai interuksi · Berikan
cairan IV pada suhu ruangan · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack (
jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·
Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi 15 Kelebihan Volume Cairan Definisi :
Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis -
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek
hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah -
Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan NOC : v Electrolit and acid base
balance v Fluid balance v Hydration Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+) v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v
Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management · Timbang popok/pembalut
jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Pasang urin
kateter jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor vital sign · Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites) · Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori harian · Monitor status nutrisi · Berikan diuretik sesuai
interuksi · Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan
kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) · Monitor berat badan · Monitor
serum dan elektrolit urine · Monitor serum dan osmilalitas urine · Monitor BP, HR, dan
RR · Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung · Monitor
parameter hemodinamik infasif · Catat secara akutar intake dan output · Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB · Monitor tanda dan gejala
dari odema · Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 16 Resiko penyebaran infeksi
b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi
(imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen -
Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik NOC : v Immune Status v
Knowledge : Infection control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya, v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v
Jumlah leukosit dalam batas normal v Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control
(Kontrol infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan
teknik isolasi · Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan
sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi ·
Batasi pengunjung · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan
teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p · Berikan
perawatan kuliat pada area epidema · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan
nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi ·
Laporkan kultur positif 17 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) -
Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi -
Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) - Penyakit kronik NOC : v Immune Status v Knowledge : Infection
control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya, v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v Jumlah
leukosit dalam batas normal v Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol
infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan teknik isolasi
· Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi ·
Batasi pengunjung · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan
teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p · Berikan
perawatan kuliat pada area epidema · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan
nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi ·
Laporkan kultur positif 18 cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan Ditandai dengan - Gelisah - Insomnia - Resah - Ketakutan -
Sedih - Fokus pada diri - Kekhawatiran - Cemas NOC : v Anxiety control v
Coping Kriteria Hasil : v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v Vital sign
dalam batas normal v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·
Gunakan pendekatan yang menenangkan · Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien · Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut · Berikan informasi
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis · Dorong keluarga untuk menemani anak
· Lakukan back / neck rub · Dengarkan dengan penuh perhatian · Identifikasi
tingkat kecemasan · Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi · Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi · Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 19 Resiko
tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard NOC : · Cardiac Pump effectiveness ·
Circulation Status · Vital Sign Status NIC : Cardiac Care v Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi) v Catat adanya disritmia jantung v Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput v Monitor status kardiovaskuler v Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung v Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v Monitor
balance cairan v Monitor adanya perubahan tekanan darah v Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia v Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v
Monitor toleransi aktivitas pasien v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v
Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management · Timbang popok/pembalut jika
diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Pasang urin kateter
jika diperlukan · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP · Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit · Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) · Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis · Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program · Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Kolaborasi
pemberian diuretik sesuai program · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong
masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Batasi masukan
cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l · Monitor respon
pasien terhadap terapi elektrolit · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) · Monitor berat badan · Monitor serum dan
elektrolit urine · Monitor serum dan osmilalitas urine · Monitor BP<HR, dan RR ·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung · Monitor parameter
hemodinamik infasif · Catat secara akutar intake dan output · Monitor membran
mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus · Catat monitor warna, jumlah dan · Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB · Monitor tanda dan gejala
dari odema · Beri cairan sesuai keperluan · Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin · Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital
Sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah §
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas
dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus § Monitor adanya pulsus alterans § Monitor
jumlah dan irama jantung § Monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan §
Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 20
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup NOC : · Cardiac Pump effectiveness ·
Circulation Status · Vital Sign Status Kriteria Hasil: v Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v Tidak
ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v Tidak ada penurunan kesadaran NIC : Cardiac
Care v Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v Monitor status kardiovaskuler v
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi v Monitor balance cairan v Monitor adanya perubahan tekanan
darah v Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari kelelahan v Monitor toleransi aktivitas pasien v Monitor adanya
dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign
Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas
dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus § Monitor adanya pulsus alterans § Monitor
jumlah dan irama jantung § Monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan §
Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 21
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal - Perubahan
tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria -
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak
ada - Nausea - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
(tenderness) Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan
karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada -
Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan -
Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh -
Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan
reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar -
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan
tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri -
Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea -
Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor
yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus -
Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik
pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah -
Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb - Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah NOC : v Circulation status v Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v
membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NIC : Peripheral Sensation
Management (Manajemen sensasi perifer) v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v Monitor adanya paretese v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v Gunakan sarun tangan untuk proteksi v Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung v Monitor kemampuan BAB v Kolaborasi pemberian
analgetik v Monitor adanya tromboplebitis v Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : · Tirah Baring atau
imobilisasi · Kelemahan menyeluruh · Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan · Gaya hidup yang dipertahankan. NOC : v Energy conservation v Self
Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Energy Management v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat v Monitor pasien
akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy v
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat. v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v Bantu untuk
memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v Bantu
untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual 23 Defisit
perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :
v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari bau badan v
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri. § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care. § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. § Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 24 Resiko gangguan integritas kulit b/d
keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -
Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan
permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau
hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi -
Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : -
Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi -
Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes Kriteria Hasil : v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan v Melaporkan
adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan v
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management § Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §
Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya
kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas
dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat 25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes Kriteria Hasil : v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v Tidak ada luka/lesi pada kulit v Perfusi jaringan
baik v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan
lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien 26 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan
secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka
topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam
nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC : v Pain Level, v Pain control, v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan) v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang v Tanda vital dalam rentang normal NIC : Pain Management §
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau § Evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau § Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor
presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik
non farmakologi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik
yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan
pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping) 27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran darah NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria
Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v
membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter NIC : Intrakranial Pressure
(ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) v Berikan informasi kepada keluarga v Set alarm
v Monitor tekanan perfusi serebral v Catat respon pasien terhadap stimuli v Monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal v Monitor intake dan output cairan v Restrain pasien jika perlu v Monitor suhu
dan angka WBC v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada posisi semifowler v
Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer) v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese v Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi v Gunakan sarun tangan untuk proteksi v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung v Monitor kemampuan BAB v Kolaborasi pemberian analgetik v Monitor adanya
tromboplebitis v Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 28 Gangguan mobilitas
fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : -
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian - Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar - Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan motorik halus - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan
gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit,
kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi -
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas) - Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan
tremor Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak -
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman,
nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan
kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk
memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -
Malnutrisi selektif atau umum NOC : v Joint Movement : Active v Mobility Level v Self care :
ADLs v Transfer performance Kriteria Hasil : v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC : Exercise therapy : ambulation § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan § Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan § Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera § Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi § Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps. § Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. § Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 29 Resiko trauma b/d kejang NOC : · Knowledge :
Personal Safety · Safety Behavior : Faal Prevention · Safety Behavior : Falls occurance ·
Safety Behavior : Physical Injury NIC : Environmental Management safety § Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien § Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat
tidur § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien. § Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan
yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari
kebisingan § Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan
pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit. 30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan
tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan
pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter
esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung NOC : v Respiratory
Status : Ventilation v Aspiration control Kriteria Hasil : v Pasien mampumenelan tanpa terjadi
aspirasi v Jalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC: Aspiration precaution v Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau
residu masih banyak v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan
sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari
interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor
resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan) - Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal (
contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor -
Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v
Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan) § Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien § Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien § Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur § Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §
Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan § Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas NOC : · Breastfeeding Estabilshment : infant · Knowledge :
breastfeeding · Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : v Klien dapat menyusui dengan
efektif v Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui v Bayi menandakan
kepuasan menyusu v Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui NIC :
Breastfeeding assistance v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir ) v Monitor kemampuan bayi untuk menghisap v Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari v Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui v Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting v Dorong ibu
untuk tidak membatasi bayi menyusu v Monitor integritas kulit sekitar putting v Instruksikan
perawatan putting untukmencegah lecet v Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu v Monitor peningkatan pengisian ASI v Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan v Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama menyusui v Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara v Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah 33 Diare b/d efek fototerapi NOC: v Bowel elimination v Fluid
Balance v Hydration v Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v Feses berbentuk,
BAB sehari sekali- tiga hari v Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v Tidak mengalami diare
v Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v Mempertahankan turgor kulit NIC :
Diarhea Management v Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v Ajarkan
pasien untuk menggunakan obat antidiare v Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v Evaluasi intake makanan yang masuk v
Identifikasi factor penyebab dari diare v Monitor tanda dan gejala diare v Observasi turgor kulit
secara rutin v Ukur diare/keluaran BAB v Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk menghindari laksative v Ajarkan tehnik menurunkan stress v Monitor
persiapan makanan yang aman 34 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC : v
Endurance v Concentration v Energy conservation v Nutritional status : energy Kriteria Hasil :
v Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik v Menjelaskan penggunaan
energi untuk mengatasi kelelahan NIC : Energy Management v Observasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan v Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan
sumber energi tangadekuat v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien 35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus NOC: v Bowel elimination v Fluid Balance v Hydration v Electrolyte and Acid base
Balance Kriteria Hasil : v Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v Menjaga daerah
sekitar rectal dari iritasi v Tidak mengalami diare v Menjelaskan penyebab diare dan rasional
tendakan v Mempertahankan turgor kulit NIC : Diarhea Management v Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap gastrointestinal v Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
v Evaluasi intake makanan yang masuk v Identifikasi factor penyebab dari diare v Monitor
tanda dan gejala diare v Observasi turgor kulit secara rutin v Ukur diare/keluaran BAB v
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v Instruksikan untuk menghindari laksative v
Ajarkan tehnik menurunkan stress v Monitor persiapan makanan yang aman 36 Perubahan pola
defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, NOC: v Bowel elimination
v Hydration Kriteria Hasil : v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari v Bebas dari
ketidaknyamanan dan konstipasi v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi NIC:
Constipation/ Impaction Management § Monitor tanda dan gejala konstipasi § Monior bising
usus § Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume § Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising usus § Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis §
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien § Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi § Dukung intake cairan § Kolaborasikan pemberian laksatif 37
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC: v Bowel Continence v Bowel
Elimination Kriteria Hasil : v BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari v Defekasi
lunak, feses berbentuk v Penurunan insiden inkontinensia usus NIC : Bowel Inkontinence care v
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal v Jelaskan penyebab masalah
dan rasional dari tindakan v Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga v
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien v Instruksikan
pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses v Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur v Lakukan program latihan BAB v Monitor
efek samping pengobatan. Bowel Training v Rencanakan program BAB dengan pasien dan
pasien yang lain v Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria v Ajarkan ke
pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB v Anjurkan pasien untuk cukup minum v Dorong
pasien untuk cukup latihan v Jaga privasi klien v Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan v Evaluasi status BAB secara rutin v Modifikasi program BAB jika diperlukan 38
PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b.
Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
v Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan
satu jam sebelum tidur v Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) v Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas
jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl v Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol 40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual
dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah perubahan tingkah laku, mengantuk
kalsium serum meningkat klorida serum meningkat penurunan HCO3 2. Untuk klien klien
dengan asidosis metabolik mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada
setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine. Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik takikardi disritmia berkeringat mual/muntah gelisah dyspneu peningkatan usaha
nafas penurunan frekuensi pernafasan peningkatan PCO2 peningkatan kalsium serum
penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal 41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan
pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan 1. Pantau tanda dan gejala
anemia § Adanya letargi § Adanya kelemahan § Keletihan § Peningkatan pucat § Dyspneu
saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi 42
PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1.
Pantau tanda dan gejala septicemia · Suhu > 38 C atau < 36 C · Frekuensi jantung
lebih dari 90 x/mnt · Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa) · SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk
imatur (pita). 2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut. Share this article : Share360 Artikel Terkait : Materi Kesehatan Title:
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5
Diposkan oleh wiwing setiono Jam 5:07 PM Label: Materi Kesehatan 6 Comments 2 Comments
nt.fb admin wiwing setiono Newer Post Older Post Home Subscribe to: Post Comments (Atom)
Popular Posts LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS LAPORAN PENDAHULUAN
SC (SECTIO CAESARIA) LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI LAPORAN
PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) LAPORAN
PENDAHULUAN APENDISITIS Blog Archive ► 2017 (1) ▼ 2014 (47) ► March (11) ►
February (3) ▼ January (33) LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA LAPORAN
PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
INFEKSI NOSOKOMIAL LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK... LAPORAN
PENDAHULUAN MASTEKTOMI LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA
MAMMAE)/ ... LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/
LUKA BAKAR LAPORAN PENDAHULUAN ASMA LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
HEMORAGIK LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID LAPORAN PENDAHULUAN BPH
(BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS... LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS LAPORAN
PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U... PITTING EDEMA LAPORAN
PENDAHULUAN HEPATITIS PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW
COMA ... LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK LAPORAN
PENDAHULUAN DERMATITIS LAPORAN PENDAHULUAN PPOK LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
INDUKSI PERSALINAN LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS CONTOH DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING... DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi
3 ► 2013 (43) Author Benksquarz wiwing setiono wiwing setiono.skep.ns Hak Cipta Oleh
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP ShareThis Copy and Paste

inShare

Subscribe to receive free email updates:

Subscribe

RELATED POSTS :

 Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NICDaftar


Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak ef… Read More...
Newer PostOlder PostHome

 Sponsor



POPULAR POSTS

Daftar Harga Foto Rontgen Terkini

Daftar Harga Foto Rontgen Terkini Bagi sobat yang ingin melakukan foto rontgen, dan bingung beDaftar Diagnosa
Keperawatan NANDA, NOC dan NICLaporan Pendahuluan Fraktur Femur

Anda mungkin juga menyukai