CONTACT US
DISCLAIMER
PRIVACY POLICY
SITE MAP
HERMANKAMPUS
Hermankampus Berisi Catatan Kampus
HOME
ASKEP
KDM
LEAFLET
LP
MAKALAH
PROSEDUR
REQUEST KAMU DISINI
Search... ?
Home » Diagnosa Keperawatan » Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26
Batasan Karakteristik :
· Disuria
· Sering berkemih
· Anyang-anyangan
· Inkontinensia
· Nokturia
· Retensi
· Dorongan
Faktor Yang Berhubungan :
· Obstruksi anatomic
· Penyebab multiple
· Gangguan sensori motorik
· lnfeksi saluran kemih
Intervensi keperawatan :
NIC
Urinary Retention Care
· Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misalnya, output
urin, pola berkemih kemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing praeksisten)
· Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau properti alpha agonis
· Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperti calcium channel blockers dan
antikolinergik
· Menyediakan penghapusan privasi
· Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet
· Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut, membelai tinggi
batin, atau air
· Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10 menit)
· Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal
· Menyediakan manuver Crede, yang diperlukan
· Gunakan double-void teknik
· Masukkan kateter kemih, sesuai
· Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin, sesuai
· Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja
· Memantau asupan dan keluaran
· Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
· Membantu dengan toilet secara berkala
· Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa
· Menerapkan kateterisasi intermiten
· Merujuk ke spesialis kontinensia kemih
DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Homepage RSS
Search:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA versi 3
HOME
ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI )
PRIVACY AND POLICY
ABOUT ME
MOTTO
Wednesday, January 15, 2014
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
5. Kurang Pengetahuan
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
N Tujuan Dan
Intervensi
o Criteria Hasil
Posisikan
Respiratory status pasien untuk
: Airway patency memaksimalkan ventilasi
Definisi : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau Vital sign Status Identifikasi pasien perlunya
ekspirasi tidak adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
Pasang mayo bila perlu
Mendemonstrasik
Batasan karakteristik : an batuk efektif Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan suara nafas
- Penurunan tekanan yang Keluarkan sekret dengan batuk atau
bersih,
inspirasi/ekspirasi tidak ada suction
sianosis dan
- Penurunan pertukaran
dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat adanya
udara per menit suara tambahan
mengeluarkan
- Menggunakan otot sputum, mampu
Lakukan suction pada mayo
pernafasan tambahan bernafas dengan
mudah, tidak ada Berikan bronkodilator bila perlu
- Nasal flaring pursed lips)
Berikan pelembab udara Kassa
- Dyspnea Menunjukkan basah NaCl Lembab
jalan nafas yang
- Orthopnea Atur
paten (klien tidak intake untuk cairan
merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan.
- Perubahan irama nafas,
penyimpangan dada frekuensi Monitor respirasi dan status O2
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Imaturitas Neurologis
g.Sianosis
Airway management
h.Penurunan tingkat
kesadaran Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
i. Nafas dangkal.
Posisikan pasien untuk
1.Sedang memaksimalkan ventilasi
a.TD sedikit meningkat Identifikasi pasien perlunya
<20mmHg pemasangan alat jalan nafas buatan
b.Peningkatan frekuensi
Pasang mayo bila perlu
pernafasan<5 x/menit
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
d.Pucat, sianosis
Auskultasi suara nafas, catat adanya
e.Kecemasan, diaporesis,
suara tambahan
mata melebar
Lakukan suction pada mayo
2.Ringan Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi
b.tidak berdaya
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
Situasional
b.riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
- keperluan pengobatan
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
- pengaruh
medikasi/anastesi
Temperature regulation
-
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan Rencanakan monitoring suhu secara
untuk berkeringat kontinyu
- terpapar dilingkungan Monitor TD, nadi, dan RR
panas
Monitor warna dan suhu kulit
- dehidrasi
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
- pakaian yang tidak tepat hipotermi
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
keperluan metabolisme Adanya yang dibutuhkan pasien.
tubuh. peningkatan berat
badan sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tujuan intake Fe
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
- Ketidakadekuatan imum
Infection Protection (proteksi
buatan
terhadap infeksi)
- Tidak adekuat
Monitor tanda dan gejala infeksi
pertahanan sekunder
sistemik dan lokal
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan Monitor hitung granulosit, WBC
respon inflamasi)
Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer Batasi pengunjung
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja Saring pengunjung terhadap penyakit
silia, cairan tubuh statis, menular
perubahan sekresi pH, Partahankan teknik aspesis pada
perubahan peristaltik) pasien yang beresiko
Dorong istirahat
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder Infection Protection (proteksi
(penurunan Hb, terhadap infeksi)
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi) Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer Monitor hitung granulosit, WBC
(kulit tidak utuh, trauma
Monitor kerentanan terhadap infeksi
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh Batasi pengunjung
statis, perubahan sekresi
pH, perubahan Saring pengunjung terhadap penyakit
peristaltik) menular
Dorong istirahat
Kekhawatiran
Cemas
Fluid Management
Berikan cairan
Fluid Monitoring
c. menunjukkan
- Perubahan karakteristik
fungsi sensori
kulit (rambut, kuku,
motori cranial
air/kelembaban)
yang utuh : tingkat
- Denyut nadi lemah atau kesadaran
tidak ada mambaik, tidak
ada gerakan
- Diskolorisasi kulit gerakan involunter
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Exchange problems
- Hipoventilasi
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
Activity Therapy
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Set alarm
Kriteria Hasil :
Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai
dengan : Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
Tekanan systole aktivitas
dandiastole dalam
Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang
diharapkan serebrospinal
- Kesulitan berbalik
(belok)
- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Kerusakan persepsi
sensori
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
Membatasi pengunjung
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan septic
tindakan
keperawatan b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan laboratorium
terjadinya syok kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit
a. pernafasan
cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan
tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan
HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada setiap
gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH
urine.
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang
optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan
pencegahan Adanya letargi
untuk Adanya kelemahan
meminimalkan
terjadinya Keletihan
anemia
berkelanjutan Peningkatan pucat
2. Monitor kadar Hb
Share360
Title: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5
Diposkan oleh wiwing setiono Jam 5:07 PM
6 Comments
2 Comments
Popular Posts
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS
LAPORAN PENDAHULUAN SC (SECTIO CAESARIA)
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI
LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
Blog Archive
► 2017 (1)
▼ 2014 (47)
o ► March (11)
o ► February (3)
o ▼ January (33)
LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA
LAPORAN PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU
LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
INFEKSI NOSOKOMIAL
LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK...
LAPORAN PENDAHULUAN MASTEKTOMI
LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ ...
LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS
LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM
LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
LAPORAN PENDAHULUAN ASMA
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID
LAPORAN PENDAHULUAN BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS...
LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U...
PITTING EDEMA
LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS
PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW COMA ...
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN DERMATITIS
LAPORAN PENDAHULUAN PPOK
LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA
SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
INDUKSI PERSALINAN
LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS
CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING...
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
► 2013 (43)
Search here..
Author
Benksquarz
wiwing setiono
wiwing setiono.skep.ns
Hak Cipta Oleh LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP
Homepage RSS
Search:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA versi 3
HOME
ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI )
PRIVACY AND POLICY
ABOUT ME
MOTTO
Wednesday, January 15, 2014
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
5. Kurang Pengetahuan
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
N Tujuan Dan
Intervensi
o Criteria Hasil
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Imaturitas Neurologis
- Kedalaman pernafasan
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Imaturitas Neurologis
h.Penurunan tingkat
Airway management
kesadaran
Buka jalan nafas, guanakan teknik
i. Nafas dangkal.
chin lift atau jaw thrust bila perlu
1.Sedang
Posisikan pasien untuk
a.TD sedikit meningkat memaksimalkan ventilasi
<20mmHg
Identifikasi pasien perlunya
b.Peningkatan frekuensi pemasangan alat jalan nafas buatan
pernafasan<5 x/menit
Pasang mayo bila perlu
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Psikologi
b.tidak berdaya
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
Situasional
b.riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
- pengaruh
medikasi/anastesi
Temperature regulation
-
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan Rencanakan monitoring suhu secara
untuk berkeringat kontinyu
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Adanya
keperluan metabolisme peningkatan berat yang dibutuhkan pasien.
tubuh. badan sesuai
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Berat badan ideal
Batasan karakteristik : sesuai dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal Mampu Berikan substansi gula
mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang
kurang dari RDA Tidak ada tanda mencegah konstipasi
(Recomended Daily tanda malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Allowance)
Tidak terjadi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan penurunan berat Ajarkan pasien bagaimana membuat
konjungtiva pucat badan yang catatan makanan harian.
berarti
- Kelemahan otot yang
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
digunakan untuk
kalori
menelan/mengunyah
Berikan informasi tentang kebutuhan
- Luka, inflamasi pada nutrisi
rongga mulut
Kaji kemampuan pasien untuk
- Mudah merasa kenyang, mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
sesaat setelah
mengunyah makanan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
- Hematokrit meninggi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
- Ketidakadekuatan imum
buatan Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder Monitor tanda dan gejala infeksi
(penurunan Hb, sistemik dan lokal
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi) Monitor hitung granulosit, WBC
Dorong istirahat
Dorong istirahat
Kekhawatiran
Cemas
Fluid Management
Berikan cairan
Fluid Monitoring
Peripheral memproses
informasi
- Edema
membuat
- Tanda Homan positif keputusan dengan
benar
- Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku, c. menunjukkan
air/kelembaban) fungsi sensori
motori cranial
- Denyut nadi lemah atau yang utuh : tingkat
tidak ada kesadaran
mambaik, tidak
- Diskolorisasi kulit
ada gerakan
- Perubahan suhu kulit gerakan involunter
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Exchange problems
- Hipoventilasi
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
Activity Therapy
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Set alarm
Kriteria Hasil :
Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai
dengan : Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
Tekanan systole aktivitas
dandiastole dalam
Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang
diharapkan serebrospinal
2. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang Peripheral Sensation Management
ditandai dengan: (Manajemen sensasi perifer)
- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Kerusakan persepsi
sensori
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
Membatasi pengunjung
Definisi : Risiko
Kriteria Hasil : Monitor status paru
masuknya secret secret Pasien
gastrointestinal, secret mampumenelan Pelihara jalan nafas
secret oropharingeal, tanpa terjadi
benda benda padat atai aspirasi Lakukan suction jika diperlukan
cairan kedalam Cek nasogastrik sebelum makan
tracheobronkhial. Jalan nafas paten
dan suara nafas Hindari makan kalau residu masih
bersih banyak
Faktor factor resiko : Potong makanan kecil kecil
Peningkatan Haluskan obat sebelumpemberian
tekanan dalam lambung
Selang makanan Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
Situasi yang makan
menghambat
Elevasi bagian
tubuh atas
Penurunan
tingkat kesadaran
Adanya
tracheostomy atau
selang endotrakheal
Keperluan
pengobatan
Adanya kawat
rahang
Peningkatan
residu lambung
Menurunnya
fungsi spingter
esophagus
Gangguan
menelan
NGT
Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan
motilitas gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC :Environment Management
immobilisasi, penekanan (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
sensorik patologi
Sediakan lingkungan yang aman untuk
intrakranial dan Klien terbebas dari pasien
ketidaksadaran cedera
Identifikasi kebutuhan keamanan
Klien mampu pasien, sesuai dengan kondisi fisik
menjelaskan dan fungsi kognitif pasien dan
Definsi : cara/metode riwayat penyakit terdahulu pasien
Dalam risiko cedera untukmencegah
injury/cedera Menghindarkan lingkungan yang
sebagai hasil dari interaksi
berbahaya (misalnya memindahkan
kondisi lingkungan dengan Klien mampu perabotan)
respon adaptif indifidu dan menjelaskan factor
sumber pertahanan. resiko Memasang side rail tempat tidur
dari
lingkungan/perilak
u personal Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Faktor resiko : Mampumemodifika
si gaya Menempatkan saklar lampu ditempat
hidup
Eksternal yang mudah dijangkau pasien.
untukmencegah
- Mode transpor atau cara injury Membatasi pengunjung
perpindahan
Menggunakan Memberikan penerangan yang cukup
- Manusia atau penyedia fasilitas kesehatan
pelayanan kesehatan yang ada Menganjurkan keluarga untuk
(contoh : agen menemani pasien.
Mampu mengenali
nosokomial)
perubahan status Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Pola kepegawaian : kesehatan
Memindahkan barang-barang yang
kognitif, afektif, dan
dapat membahayakan
faktor psikomotor
Berikan penjelasan pada pasien dan
- Fisik (contoh :
keluarga atau pengunjung adanya
rancangan struktur dan
perubahan status kesehatan dan
arahan masyarakat,
penyebab penyakit.
bangunan dan atau
perlengkapan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Bowel Training
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan septic
tindakan
keperawatan b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan laboratorium
terjadinya syok kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit
a. pernafasan
cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan
tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan
HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada setiap
gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH
urine.
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang
optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan
pencegahan Adanya letargi
untuk Adanya kelemahan
meminimalkan
terjadinya Keletihan
anemia
berkelanjutan Peningkatan pucat
2. Monitor kadar Hb
Share360
Title: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3; Written by wiwing setiono; Rating: 5 dari 5
6 Comments
2 Comments
Popular Posts
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS
LAPORAN PENDAHULUAN SC (SECTIO CAESARIA)
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI
LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
Blog Archive
► 2017 (1)
▼ 2014 (47)
o ► March (11)
o ► February (3)
o ▼ January (33)
LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA
LAPORAN PENDAHULUAN CA PARU/ KANKER PARU
LAPORAN PENDAHULUAN SKIZOFRENIA
INFEKSI NOSOKOMIAL
LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK...
LAPORAN PENDAHULUAN MASTEKTOMI
LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ ...
LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS
LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM
LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO
LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
LAPORAN PENDAHULUAN ASMA
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTIROID
LAPORAN PENDAHULUAN BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLAS...
LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN U...
PITTING EDEMA
LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS
PENGKAJIAN NEUROLOGI (SARAF KRANIAL, GLASGOW COMA ...
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN DERMATITIS
LAPORAN PENDAHULUAN PPOK
LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
LAPORAN PENDAHULUAN DEMENSIA
SGB (SINDROMA GUILLAIN BARRE)
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 1
INDUKSI PERSALINAN
LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS
CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING...
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
► 2013 (43)
Search here..
Author
Benksquarz
wiwing setiono
wiwing setiono.skep.ns
inShare
Subscribe
RELATED POSTS :
Sponsor
POPULAR POSTS
Daftar Harga Foto Rontgen Terkini Bagi sobat yang ingin melakukan foto rontgen, dan bingung beDaftar Diagnosa
Keperawatan NANDA, NOC dan NICLaporan Pendahuluan Fraktur Femur