Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN POST
VESIKULOTOMI BATU BULI DI RUANG MAWAR
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)


Stase Keperawatan Bedah

oleh
Sungging Pandu Wijaya, S.Kep
NIM 122311101026

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. B dengan Post Vesikulotomi Batu Buli di ruang
Mawar Rsd dr. Soebandi jember telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : maret 2017
Tempat : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Maret 2017

Pembimbing Klinik Mahasiswa

................................................ ................................................
NIP. NIM.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

................................................
NIP.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Sungging Pandu W, S. Kep


NIM : 122311101026
Tempat Pengkajian :Bed 10 Ruang Mawar
Tanggal : 27 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn. B No. RM :-
Umur :24 tahun Pekerjaan :Wiraswasta
Jenis :Laki-laki Status : menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS :21 Februari 2017
Pendidikan :SMA Tanggal : 27 Januari 2017
Pengkajian
Alamat :Mumbulsari-Jember Sumber Informasi : Pasien& keluarga

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Batu buli

2. Keluhan Utama: nyeri pada luka post operasi

3. Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengatakan pertama kali masuk rumah


sakit dengan keluhan sakit pada daerah pinggang dan kencing tidak lancar
serta seperti ada sisa. Pasien operasi hari selasa tanggal 21 Februari 2017.
Setelah dilakukan operasi, pasien dirawat di ruang mawar dan setiap 3 hari
sekali dilakukan perawatan luka.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit ini sebelumnya dan juga tidak pernah mengalami
penyakit yang ganas.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan.
c.Imunisasi:pasien mengatakan tidak mengetahui kelengkapan
imunisasinya.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien mengatakan waktu kecil sering
mengkonsumsi micin dan timbul keluhan pada perkemihan pada waktu
SD.pasien mengatakan sering minum air putih dan kadang-kadang
mengkonsusi minuman berenergi
e. Obat-obat yang digunakan:pasien mengatakan hanya mengkonsumsi
obat-obatan warung ketika mengalami sakit dan apabila belum sembuh
dibawa ke puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga


tidak pernah mengalami penyakit yang parah dan juga tidak pernah
mengalami batu saluran kemih

Genogram:

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: tinggal dalam 1 rumah

: pasien

: menikah

: keturunan

: hubungan darah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: pasien mengatakan bahwa beliau selalu memelihara
kebersihan diri dengan baik, selalu mandi 3 kali sehari.
Setelah sakit: pasien mengatakan tetap memelihara kebersihan diri pasien
selama di rumah sakit dengan menyeka 2 kali sehari.
Interpretasi:pemeliharaan kesehatan pasien cukup baik walaupun sedang
sakit dan dengan bantuan keluarga

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


- Antropometeri
BB: 50 kg
TB: 165 cm
IMT: 21,4
Interpretasi: status antropometri pasien dalam batas normal.
- Biomedical sign :
Hemoglobin: 14/dl (13-17,5)
Leukosit: 11,5 109/dl (4,5-11)
Hematokrit: 39,9 % (41-53)
Trombosit: 308 109/L (150-450)
Interpretasi: status biomedikal normal
- Clinical Sign :
Pasien selalu menghabiskan makanan dari rumah sakit dan sering
kali menambah porsi dengan membeli makanan di luar, mukosa
mulut tidak kering
Interpretasi: tanda klinis menunjukkan bahwa pasien mukosa mulut
dan intake makanan adekuat
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
INPUT OUTPUT
a. Water Metabolism (WM) a) Urin 2300 cc
menggunakan luas b) IWL (Insensible Water
permukaan tubuh dengan Loss) = 2xWM = 2x 805
rumus du bois. Diketahui =1610 cc
BB pasien 50 kg dengan
TB 165 cm ditemukan
hasil luas permukaan
tubuh (LPT)
(TBxBB)/3600
(165x50)/3600= 2,3
WM = 350xLPTxjam
shift/24jam
WM = 350x 2,3 x24/24
WM = 805 cc
b. Minum : 3000 cc/24 jam
3805 cc 3910cc

Keseimbangan cairan= 3805 cc- 3910 cc= deficit 105 cc

3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):


BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 2300/24 jam
- Warna : kuning cerah
- Bau : amoniak
- Karakter : cair
- BJ :-
- Alat Bantu : kateter urin
- Kemandirian : -
- Lain :-
Sebelum sakit: pasien mengatakan kencing kuning dan berbau khas.
BAB
- Frekuensi :1 kali sehari
- Jumlah :-
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Karakter : lembek
- BJ :-
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain :-
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami perubahan dalam
beraknya.
Interpretasi:BAB pasien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya masalah
eliminasi, sedangkan untuk BAK pasien harus terpasang kateter urin.

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit: pasien sering melakukan aktivitas sehari-hari, seperti pergi
kesawah.
Saat di rumah sakit: pasien hanya bed rest dan mobilisasi di tempat tidur.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi / ROM x
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: RR 20 kali/menit, pasien tidak terpasang oksigen.
Fungsi kardiovaskuler: TD 120/80 mmHg, Nadi: 84 kali/menit.
Terapi oksigen: Pasien tidak terpasang bantuan oksigen.
Interpretasi: Pola aktivitas pasien tidak mengalami gangguan BAK dan
pemasangan kateter urine.

5. Pola tidur & istirahat


Sebelum sakit
Durasi: 8 jam
Gangguan tidur: suara bising
Keadaan bangun tidur:segar bugar
Lain-lain: -

Setelah sakit
Durasi : 8 jam
Gangguan tidur : suara bising, nyeri suprapubik
Keadaan bangun tidur : segar
Lain-lain : -
Interpretasi: Pola istirahat tidur pasien tidak terganggu.

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mampu menghitung dan juga
mengingat tahun lahirnya.
Fungsi dan keadaan indera :Pasien mampu melihat, mendegar dan
merasakan perabaan dengan baik.
Interpretasi :fungsi kognitif dan perceptual pasien dalam batas normal.

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri :keluarga dan pasien mengatakan tidak senang dengan
keadaan pasien saat ini.
Identitas diri :pasien mengatakan bahwa beliau adalah seorang pria dewasa
yang seharusnya bekerja
Harga diri : keluarga dan pasien mengatakan keadaan pasien tidak sesuai
dengan keinginannya.
Ideal diri : keluarga dan pasien menginginkan segera pulang karena BAK
sudah tidak sakit setelah mendapat perawatan di rumah sakit.
Peran diri :pasien mengatakan peran pasien adalah seorang pria dewasa
yang bekerja terganggu akibat penyakit yang dialaminya
Interpretasi :gambaran diri dan harga diri pasien mengalami gangguan.

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas: pasien mendapatkan kasih sayang dari kakak-kakanya
dan keluarganya
Fungsi reproduksi: pasien belum menikah
Interpretasi :pola seksualitas pasien tidak mengalami gangguan.

9. Pola peran & hubungan


Peran pasien sebagai pria dewasa yang bekerja terganggu akibat sakit yang
dialami, yaitu susah BAK dan nyeri. Hubungan keluarga pasien sangat
baik, ditunjukkan dengan anak dan menantunya yang menjenguk dan
merawatnya.
Interpretasi :pola peran pasien mengalami gangguan, namun hubungan
dengan keluarga cukup baik.

10. Pola manajemen koping-stress


Pasien selalu bertanya dan berdiskusi untuk mencari jalan keluar ketika
menghadapi maslah atau stres.
Interpretasi :pola manajemen stres pasien sudah adaptif.

11. System nilai & keyakinan


Keluarga pasien mengatakan bahwa beliau yakin bahwa sakit yang dialami
pasien merupakan takdir dari Allah swt dan beliau akan berusaha untuk
menyembuhkannya.
Interpretasi :keyakinan keluarga pasien mendukung asuhan keperawatan.

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
Komposmentis
GCS 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 84x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,6oC

Interpretasi : keadaan umum pasien dalam batas normal.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
I= kepala dan rambut bersih, rambut berwarna putih sedikit hitam dan
sedikit panjang.
P=tidak ada nyeri tekan pada kepala maupun sinus.
2. Mata
I= tidak ada kotoran, konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih,
pupil 3/3, refleks cahaya ++/++.
3. Telinga
I= tidak ada luka, bersih.
P= tidak ada nyeri tekan pada targus dan aurikel.
4. Hidung
I= tidak ada lesi, tidak ada sedikit kotoran pada lubang hidung.
P= tidak ada nyeri tekan pada sinus.
5. Mulut
I= mukosa mulut lembab, lidah berwarna merah muda, dan gigi lengkap.
6. Leher
I= warnanya sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada benjolan.
P= teraba arteri karotis, ada reflek menelan, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
I= dada terlihat simetris, iktus cordis tidak terlihat.
P= tidak ada nyeri tekan, fokal fremintus +/+.
P= suara lapang paru terdengar sonor, dan jantung redup.
A= terdengar suara vesikuler pada semua lapang paru, dan terdengan BJ 1
BJ 2 pada jantung.
8. Abdomen
I= terlihat simetris, ada bekas luka operasi dengan balutan membujur ± 15
cm, terpasang drain
A= terdengar suara bising usus 7 kali/menit.
P= ada nyeri tekan pada area luka
P= suara pada abdomen terdengar timpani, namun pada kuadran kanan
atas suara terdengar pekak (hepar).
9. Urogenital
I= tidak ada luka maupun lesi, terpasang kateter urine.
10. Ekstremitas
I= simetris kanan dan kiri baik ekstrimitas atas maupun bawah, edema (-).
P= tidak ada nyeri tekan.
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555

11. Kulit dan kuku


I= terlihat sawo matang, kuku terlihat pendek dan bersih.
P= CRT 1 detik

V. Terapi
No jenis Farmako Dosis Indikasi dan Efek implikasi
terapi dinamik dan dan Kontra samping keperawa
farmako rute Indikasi tan
kinetik pember
ian
1 cefixim Menghambat 2 x 100 Indikasi: infeksi Gastrointes Menurun
sintesis mg-oral kemih tidak tinal : kan risiko
dinding sel terkomplikasi faeces infeksi
bakteri E.coli, infeksi encer /
sehingga THT, , sepsis, diare, mual,
terjadi saluran napas muntah,
kebocoran stomatitis
sel bakteri Kontraindikasi: dan
dan bakteri Hipersensitif glositis.
lisis. terhadap Kulit :
antibiotik cefixi pruritus,
me urtikaria,
dermatitis
alergi,
udema,
eksantem,
eritema
multiforma.

4 Paraseta Paracetamol 3 x 500 Indikasi: demam Ruam, Menurunk


mol mengurangi mg – pembengka an
rasa sakit oral Kontraindikasi: kan, hipertermi
dengan cara hipersensitifitas kesulitan a
mengurangi parasetamol bernapas
produksi Tekanan
prostaglandi darah
nyang rendah
dilepaskan atau hipote
tubuh nsi
sebagai Trombosit
reaksi dan sel
terhadap rasa darah putih
sakit. menurun
Paracetamol
juga bekerja Kerusakan
dengan pada hati
memengaruh dan ginjal –
i bagian otak ketika
yang mengalami
berfungsi overdosis
mengendalik
an suhu
tubuh.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan 06-1-17
1. Hb 13,5- gr/dl 14
17,5
2. Trombosit 150 - 109/L 308
450
3. Leukosit 4,5 - 11 109/L 11,5
4. Hematokrit 37 - 49 % 308
5 Keratin serum 0,6-1,3 mg/dl 1,2
6 BUN 6-29 mg/dl 8
7 Urea 12-43 mg/dl 17
Urin lengkap
8 Warna Kuning
jernih
9 pH 7
10 BJ 1
11 Protein negatip negatip
12 Glukosa Normal Normal
13 Urobilin Normal Normal
14 Bilirubin negatip Negatip
15 Lekosit macros negatip Positip 2
16 Blood macros negatip Positip 3
17 Eritrosi 0-2 Sel/lpb 2-5
18 Lekosit 0-2 Sel/lpb 5-10
19 Epitel squamosa 2-5 Sel/lpb 2-5
20 Epitel renal negatip negatip

Jember, 27 februari 2017


Pengambil Data,

(Sungging Pandu W, S.Kep)


NIM122311101026
ANALISA DATA
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1 S: Pasien nyeri pada skala 3 post operasi Nyeri akut

O: terjadi trauma
Pasien terlihat gelisah, insisi
Pengkajian nyeri
P- cedera perut
Q-terbakar
R- area luka diskontinuitas kulit
S- skala 3
T- ketika ada tekanan luka
Tekanan Darah 120/80
mmHg,Nadi 84x/mnt, RR 20 merangsang
x/mnt, Suh 36,6C reseptor nyeri

merangsang
keluarnya histamin,
bradikinin

diteruskan ke otak

otak mengirim
sinyal nyeri ke area
nyeri
2 S: pasien mengatakan ada luka post operasi Kerusakan
bekas operasi integritas kulit
O: terdapat luka dengan terjadi trauma
balutan pada perut ± 15 insisi
cm,kemerahan, dan Pus(-)
cedera perut

diskontinuitas kulit

luka

3 S: pasien mengatakan ada luka post operasi Risiko perdarahan


bekas operasi
terjadi trauma
O: terdapat luka dengan insisi
balutan pada perut ± 15 cm,
kemerahan, dan Pus(-), cedera perut
terpasang drain
diskontinuitas kulit
luka

pemasangan drain
untuk
mengobservasi
perdarahan

darah keluar
melalui selang
drain
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):


No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri akut b/d luka post 27 Januari 2017
operasi
2 Kerusakan integritas kulit 27 Januari 2017
b/d luka post operasi
3 Risiko perdarahan b/d 27 Januari 2017
trauma luka post operasi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Pain management
keperawatan 1) Observasi tanda-tanda
Selama 3x24 jam vital pasien
diharapkan nyeri klien 2) Lakukan penilaian yang
berkurang dengan kriteria komprehensif dari rasa
hasil : sakit untuk memasukkan
pain level lokasi, karakteristik,
1) Klien melaporkan onset / durasi, frekuensi,
adanya rasa nyeri kualitas, intensitas atau
yang ringan keparahan nyeri, dan
2) Klien tidak faktor pencetus
mengerang atau 3) Amati isyarat nonverbal
menangis terhadap ketidaknyamanan,
rasa sakitnya terutama dalam mereka
3) Klien tidak yang tidak mampu untuk
menunjukkan rasa berkomunikasi secara
sakit akibat nyerinya efektif.
4) TD, Nadi, RR dan 4) Berikan pengetahuan
suhu klien dalam kepada pasien tentang
batas normal penyebab nyeri yang
dialami.
5) Kolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian
obat analgesik
6) Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
7) Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengatasi nyeri.
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perlindungan infeksi
kulit tindakan keperawatan 1) Kaji lokasi kerusakan
selama 3x24 jam kulit
diharapkan tidak terjadi 2) Tentukan kondisi
kerusakan integritas kulit kerusakan kulit saat ini
secara luas dengan 3) Monitor area yang rusak
kriteria hasil: dari perubahan warna,
NOC : kemerahan, bengkak,
1) integritas jaringan: perubahan suhu, nyeri
kulit dan memberan atau tanda infeksi
ukosa Integritas lainnya.
permukaan kulit 4) Hindari tekanan pada area
kembali yang sakit
2) Melaporkan adanya 5) Evaluasi penggunaan alas
perubahan sensasi pada bagian yang sakit
nyeri pada tempat 6) Tingkatkan asupan nutrisi
luka yang berkurang yang cukup
3) Suhu 36,5-37,5C 7) Anjukan istirahat cukup
4) Tidak ada nekrosis 8) Berikan perawatan luka
9) Kolaborasi untuk
pemberian salep atau
antibiotik
3 Risiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Ganti
tindakan keperawatan atau tambahkan balutan
selama 3x24 jam 2. Moni
diharapkan tidak terjadi tor ttv
perdarahan secara meluas 3. Onito
dengan kriteria hasil: r intake dan output
NOC : 4. Moni
1) Tidak ada Hematuria tor karakter bekuan darah
2) Tidak ada hemoptisis 5. Instru
3) Tidak ada penurunan ksikan pasien untuk
Hb memberikan tekanan
4) Tidak ada penurunan pada area yang sakit
TD ketika bersih dan batuk
6. Instru
ksikan apabila terjadi
perdarahan yang banyak
pasien dan keluarga
melapor ke perawat
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27 1) Mengobservasi tanda-tanda JAM: 15.00 wib
februari vital pasien S: pasien mengatakan masih
2017, jam 2) Melakukan pengkajian terasa nyeri tapi ringan
14.00 wib skala nyeri
3) Mengamati isyarat O: pasien compos mentis,
nonverbal skala nyeri 3, 120/80
ketidaknyamanan pasien. mmHg, nadi 89 x/menit, RR
4) Mengajarkan teknik 15, suhu 36,5oC, pasien
relaksasi napas dalam terlihat melindungi area
5) Berkolaborasi pemberian luka ketika melakukan
asam mefenamat 500 mg mobilisasi

A: masalah nyeri akut


belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
28 1) Mengobservasi tanda-tanda JAM: 15.00 wib
februari vital pasien S: pasien mengatakan masih
2017, jam 2) Melakukan pengkajian terasa nyeri tapi ringan
14.00 wib skala nyeri
3) Mengamati isyarat O: nadi 88 x/menit, RR 16,
nonverbal suhu 36,8C, skala nyeri 3,
ketidaknyamanan pasien. 120/70 mmHg, pasien
6) Mengajarkan teknik terlihat melindungi area
relaksasi napas dalam luka ketika melakukan
4) Berkolaborasi pemberian mobilisasi
asam mefenamat 500 mg
A: masalah nyeri akut
teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1 maret 1) Mengobservasi tanda-tanda JAM: 16.00 wib
2017, jam vital pasien S: pasien mengatakan masih
15.00 wib 2) Melakukan pengkajian terasa nyeri tapi ringan
skala nyeri
3) Mengamati isyarat O: nadi 80 x/menit, RR 15,
nonverbal suhu 36,6C, skala nyeri 2,
ketidaknyamanan pasien. 130/70 mmHg, pasien
4) Mengajarkan teknik terlihat melindungi area
relaksasi napas dalam luka ketika melakukan
5) Berkolaborasi pemberian mobilisasi
asam mefenamat 500 mg
A: masalah nyeri akut
teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 Maret 1) Mengobservasi tanda-tanda JAM: 12.00 wib
2017, jam vital pasien S: pasien mengatakan masih
10.00 wib 2) Melakukan pengkajian terasa nyeri tapi ringan
skala nyeri
3) Mengamati isyarat O: nadi 89 x/menit, RR 16,
nonverbal suhu 36,8C, skala nyeri 2,
ketidaknyamanan pasien. 130/70 mmHg, pasien
4) Mengajarkan teknik terlihat melindungi area
relaksasi napas dalam luka ketika melakukan
5) Memotivasi minum obat mobilisasi, drain sudah
yang telah diresepkan di terlepas
rumah
A: masalah nyeri akut
teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
dischar planning

DIAGNOSA:Kerusakan integritas kulit


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27 Perlindungan infeksi JAM: 10.05 wib
februari 1) mengkaji lokasi kerusakan S: pasien megatakan tdak
2017, jam kulit berani melihat luka
08.00 wib 2) memonitor area yang rusak O:
dari perubahan warna, pasien masih merasakan
kemerahan, bengkak, rangsangan sentuhan pada area
perubahan suhu, nyeri atau luka,
tanda infeksi lainnya. Suhu 36,3C, terdapat
3) menghindari tekanan pada kemerahan, terasa hangat pada
area yang sakit area lokal luka, tidak ada
4) meningkatkan asupan nutrisi pembengkakan pada luka,
TKTP Tidak rembesan cairan darah
5) melakukan perawatan luka dan nanah pada area luka
post operasi A: Kerusakan Integritas kulit
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
28 Perlindungan infeksi JAM: 15.05 wib
februari 1) mengkaji lokasi kerusakan S: pasien mengatakan rasa
2017, jam kulit panas pada area luka
10.00 wib 2) memonitor area yang rusak berkurang
dari perubahan warna,
kemerahan, bengkak, O:
perubahan suhu, nyeri atau pasien masih merasakan
tanda infeksi lainnya. rangsangan sentuhan pada area
3) menghindari tekanan pada luka,
area yang sakit Suhu 36,7C, terdapat
4) meningkatkan asupan nutrisi kemerahan, terasa hangat pada
TKTP area lokal luka, tidak ada
pembengkakan pada luka,
Tidak rembesan cairan darah
dan nanah pada area luka

A: Kerusakan Integritas kulit


belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1 maret Perlindungan infeksi JAM: 16.00 wib
2017, jam 1) mengkaji lokasi kerusakan S: pasien mengatakan rasa
09.00 wib kulit panas pada area luka tidak ada
2) memonitor area yang rusak
dari perubahan warna, O:
kemerahan, bengkak, pasien masih merasakan
perubahan suhu, nyeri atau rangsangan sentuhan pada area
tanda infeksi lainnya. luka,
3) menghindari tekanan pada Suhu 36,8C, kemerahan (-),
area yang sakit tidak terasa hangat pada area
4) meningkatkan asupan nutrisi lokal luka, tidak ada
TKTP pembengkakan pada luka,
Tidak rembesan cairan darah
dan nanah pada area luka

A: Kerusakan Integritas kulit


teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 maret Perlindungan infeksi JAM: 12.05 wib
2017, jam 1) mengkaji lokasi kerusakan S: pasien mengatakan rasa
09.10 wib kulit panas pada area luka tidak ada
2) memonitor area yang rusak
dari perubahan warna, O:
kemerahan, bengkak, pasien masih merasakan
perubahan suhu, nyeri atau rangsangan sentuhan pada area
tanda infeksi lainnya. luka,
3) menghindari tekanan pada Suhu 36,9C, kemerahan (-),
area yang sakit tidak terasa hangat pada area
4) meningkatkan asupan nutrisi lokal luka, tidak ada
TKTP pembengkakan pada luka,
Tidak rembesan cairan darah
dan nanah pada area luka

A: Kerusakan Integritas kulit


teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi dischar
planning

DIAGNOSA:Risiko Perdarahan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
27 1. menggant JAM: 15.00 wib
februari i dan menambahkan balutan S: pasien mengatakan darah
2017, jam pada saat rawat luka masih keluar tapi sedikit
2. menguku
08.00 wib r tanda-tanda vital
3. mencatat O: pasien compos mentis,
karakter bekuan darah 120/80 mmHg, nadi 89
4. menginst x/menit, RR 15, suhu
ruksikan pasien untuk 36,5oC, Keluar darah ±20 cc
memberikan tekanan berwarna merah segar, pus
menggunakan bantal atau
tangan pada area yang sakit
(-)
ketika bersih dan batuk
5. menginst A: masalah risiko
ruksikan apabila terjadi perdarahan belum teratasi
perdarahan yang banyak
pasien dan keluarga melapor P: lanjutkan intervensi
ke perawat
28 1. menguku JAM: 15.00 wib
februari r tanda-tanda vital S: pasien mengatakan darah
2017, jam 2. mencatat masih keluar tapi sedikit
karakter bekuan darah
10.00 wib 3. menginst
ruksikan pasien untuk O: nadi 88 x/menit, RR 16,
memberikan tekanan suhu 36,8C, 120/70 mmHg,
menggunakan bantal atau Keluar darah ±10 cc
tangan pada area yang sakit berwarna merah segar, pus
ketika bersih dan batuk (-)
4. menginst
ruksikan apabila terjadi
perdarahan yang banyak
pasien dan keluarga melapor A: masalah risiko
ke perawat perdarahan teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
1 maret 1. menguku JAM: 15.00 wib
2017, jam r tanda-tanda vital S: pasien mengatakan darah
08.40 wib 2. mencatat masih keluar tapi sedikit
karakter bekuan darah
3. menginst
ruksikan pasien untuk O: nadi 80 x/menit, RR 15,
memberikan tekanan suhu 36,6C, skala nyeri 2,
menggunakan bantal atau 130/70 mmHg, Keluar darah
tangan pada area yang sakit ±18 cc berwarna merah
ketika bersih dan batuk segar, pus (-)
4. menginst
ruksikan apabila terjadi
perdarahan yang banyak
pasien dan keluarga melapor A: masalah risiko
ke perawat perdarahan teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 maret 1. menguku JAM: 12.00 wib
2017, jam r tanda-tanda vital S: pasien mengatakan darah
09.00 wib 2. mencatat sudah tidak keluar
karakter bekuan darah
3. melepas
drain O: nadi 89 x/menit, RR 16,
suhu 36,8C, skala nyeri 2,
130/70 mmHg terdapat luka
bekas drain

A: masalah risiko
perdarahan teratasi

P: lanjutkan intervensi
dischar planning