PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) 3 AMBARAWA
TERAKREDITASI A
Ngampin Jl. Magelang KM 3 Kec. Ambarawa Kab. Semarang Telp. (0298) 596490

Nomor : 005/335/2018 Juli 2018

Hal : Pemberitahuan Esktrakurikuler

Yth. Orang Tua / Wali Peserta Didik

SMP 3 Ambarawa

Dengan hormat,
Dalam rangka mengembangkan potensi minat dan bakat peserta didik, maka sekolah menyelenggarakan
kegiatan pengembangan diri / ekstrakurikuler yang harus diikuti oleh peserta didik dengan jadwal
sebagai berikut :

NO HARI WAKTU EKSTRAKURIKULER PEMBINA KETERANGAN

TAHFIDZ QUR’AN Khabib Bastari, S. Pd., M.Pd. Pilihan
1 SENIN 13.40-15.00
SENI RUPA Winarti Astuti, S. Pd. Pilihan
KLUB BAHASA Ahmad Rijalul, S. Pd.I, M.Pd.I Pilihan
2 SELASA 13.40-15.00
KARATE Muhammad Afif Pilihan
Galih Purnama, S. Pd.
ATLETIK Pilihan
Heri Wahyudi, S. Si.
3 RABU 13.40-15.00
Susi Handayani
SENI TARI Pilihan
Winarti Astuti, S. Pd.
SENI MUSIK Galih Purnama, S. Pd. Pilihan
4 KAMIS 13.40-15.00
BOLA VOLI Heri Wahyudi, S. Si. Pilihan
5 SABTU 11.00-13.00 KEPRAMUKAAN Gundari, S. Pd. Wajib

Untuk itu dimohon seluruh orang tua / wali peserta didik untuk menjelaskan kepada putra/putrinya untuk
mengikuti kegiatan ekstrakurikuler tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Ekstrakurikuler Kepramukaan wajib diikuti oleh kelas VII dan VIII dengan ketentuan untuk
kelas VII kegiatan dilaksanakan reguler seminggu sekali, sedangkan kelas VIII kegiatan
dilaksanakan dua kali dalam satu semester.
b. Kelas VII dan VIII memilih 1 (satu) Ekstrakurikuler Pilihan.
c. Blangko pilihan kegiatan ekstrakurikuler dikumpulkan kepada wali kelas masing-masing paling
lambat Kamis, 19 Juli 2018.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah,

Dra. Sriyatun
Potong di sini NIP. 19670915 200501 2 009
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BLANGKO PILIHAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Memilih untuk kegiatan ekstrakurikuler sebagai berikut :
Wajib : Kepramukaan
Pilihan : ....................................................................................
Ambarawa, Juli 2018
Mengetahui,
Orang tua / Wali Peserta Didik

........................... ..................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
SMP 3 AMBARAWA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NIS :
4. Nama Orang Tua :

Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi peserta didik saya :

a. Akan mengikuti kegiatan esktrakurikuler wajib PRAMUKA (khusus kelas VII)
b. Akan mengikuti ekstrakurikuler wajib pilihan **)
1. Keagamaan 6. Seni Musik

2. Murrotal Qur’an 7. Seni Tari

3. Baca Tulis Al Qur’an 8. Seni Lukis

4. Story Telling 9. Atletik

5. Karate

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui
/ disetujui orangtua / wali saya.

........................, ..................2018
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua / Wali siswa Yang membuat pernyataan

(..................................) (..........................................)

Keterangan :
**) Pilih salah satu diantara poin B dengan cara melingkari nomornya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA
SMP 3 AMBARAWA
TERAKREDITASI A
Ngampin Jl. Magelang KM 3 Kec. Ambarawa Kab. Semarang Telp. (0298) 596490

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

SMP 3 AMBARAWA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NIS :
4. Nama Orang Tua :

MENYATAKAN

bahwa saya akan mengikuti 2 jenis kegiatan ekstrakurikuler pilihan yang diselenggarakan oleh sekolah
yaitu :
1. Jenis ekstrakurikuler :
Jadwal :
2. Jenis ekstrakurikuler :
Jadwal :

Berkaitan dengan hal tersebut, saya sanggup untuk mengikuti kedua kegiatan dengan sungguh-sungguh
dan penuh tanggung jawab. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun serta diketahui / disetujui orangtua / wali saya. Apabila dikemudian hari saya melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.

........................, ..................2017
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua / Wali siswa Yang membuat pernyataan

(..................................) (..........................................)

Wali kelas Koordinator ekstrakurikuler

(..................................) (.........................................)
Kepala SMP 3 Ambarawa

Dra. Sriyatun
NIP