Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN KANKER REKTUM


DI RUANG MAWAR RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)


Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
Aprilita Restuningtyas, S.Kep
NIM 122311101053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aprilita Restuningtyas


NIM : 122311101053
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar
Tanggal : 7 Oktober 2016

I. Identitas Klien
Nama : Tn. APK No. RM : 147xxx
Umur : 29 tahun Pekerjaan : supervisor
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 4 -11-2016
Pendidikan : S1 Tanggal Pengkajian : 7 -11-2016
Alamat : Perum Muktisari, Kebon Sumber Informasi : keluarga, Klien dan
Sari rekam medik

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Ca Rektum 1/3 distal

2. Keluhan Utama: nyeri insisi post operasi laparatomy

3. Riwayat penyakit sekarang: Klien sebelumnya di rawat di Puskesmas Sumbersari


dengan keluhan tidak dapat buang air besar (BAB) selama 3 minggu, kemudian
pada hari kamis 3 november 2016 klien dirawat di UGD RSD dr.Soebandi
mendapatkan RL RL 1500/ 24jam dan antrain dan ranitidin, setelah itu pada hari
yang sama klien masuk ke ruang Mawar, di ruang mawar klien direncanakan
mendapatkan tindakan operasi yang akan dilakukan pada hari Jumat. Pada hari
Jumat 4 November klien melakukan operasi laparatomi, apendiktomi dan
sigmoidektomi. Setelah keadaan klien stabil, klien dibawa kembali ke ruang
mawar dan mendapatkan terapi cairan Kalbamin 1000 ml, NACL 500 ml, RL 500
ceftriaxone 2x1 gr, ranitidin 2x1 mg, antrain 3x1mg, metronidazole 3x500 mg,
ondansentron 3x4 mg, lasix 1A.

Data Subjektif;
7-11-2016
 Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post laparatomi
 Klien mengeluhkan mual-muntah sehingga tidak berani untuk makan
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak betah dirumah sakit

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengalami ca rektum sejak setahun yang lalu, awalnya klien mengira
bahwa itu merupakan ambeien dan kemudian memeriksakannya di RS
malang. Di RS malang, klien tidak mendapatkan tindakan operasi, hanya
mendapatkan terapi farmaka saja.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak terdapat alergi obat-obatan, makanan
dan plester.
c.Imunisasi: Klien mengatakan mendapatkan imunisasi saat kecil dulu, namun
tidak tahu imunisasi apa.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien sering mengkonsumsi minuman bersoda
dan mengandung pemanis buatan, klien merupakan seorang perokok aktif.
Kebiasaan klien ketika sakit adalah datang ke pelayanan kesehatan ketika sakit
sudah tidak bisa ditolerir oleh tubuh,
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, namun jika sakit
ringan seperti sakit kepala klien akan ke mantri atau dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:


Menurut keluarga klien, keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serius, seperti
penyakit menular, penyakit keturunan, atau penyakit menahun.

Genogram:

Tn. A

Keterangan:
: laki-laki : saudara kandung
: perempuan : klien
: garis perkawinan
: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: klien merupakan seorang perokok aktif dan sering
mengkonsumsi minuman bersoda serta mengandung pemanis buatan, klien
kurang mengkonsumsi sayur-mayur dan hanya mau mengkonsumsi ikan dan
daging. Sebagai supervisor, klien sebagian besar pekerjaannya di depan komputer
dan duduk dalam waktu yang cukup lama, yaitu 6-7 jam tiap hari. Klien tidak
pernah melakukan kegiatan olahraga teratur.
Saat MRS: karena mengalami sakit yang parah sejak setahun lalu, klien mulai
meninggalkan kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman bersoda dan
mengandung pemanis buatan.
Interpretasi : keluarga klien menyadari pentingnya menjaga kesehatan dengan
menghindari hal yang memperburuk kesehatan, klien sadar bahwa kegiatan yang
dilakukan salah
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
IMT : BB
TB2
57
1,702
: 19,72
Interpretasi :
Obesitas II: > 30
Obesitas I : 25 – 29,9
Overweight : 23 – 24,9
Normal : 18,5 – 22,9
Underweight : < 18,5
indeks massa tubuh klien dalam rentang normal
- Biomedical sign :
Hemantologi, hemoglobin 12,9; leukosit 10,8; hematokrit 37,6, trombosit
408
- Interpretasi : hasil pemeriksaan darah berada pada rentang normal
- Clinical Sign : Anemis (-), ikterus (-)
Interpretasi : tidak ada

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):


No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan Pasien hanya dapat
habis 1/4 porsi
3 Varian makanan Nasi putih, ikan laut, Sesuai diit makanan
tahu, tempe, telur, , yang diberikan di rumah
daging, sakit (nasi tim, sayur-
sayuran, daging, telur,
dan lainnya)

4 Nafsu makan Baik Kurang


5 Cairan Minum 5-6 gelas air Minum 1,5 L, ditambah
putih /hari (1000-1200 cairan infus Kalbamin
ml), minuman bersoda 1000 ml, PZ/RL 500 ml.
1-2 botol perhari
6 Lain-lain - pasien mengatakan tidak
nafsu makan karena
mual
.

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 3-4 kali/hari Menggunakan kateter urine
2 Jumlah ± 2,5 gelas/hari (625 ml) ± >750 ml
3 Warna Kuning pekat Kuning kemerahan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak -
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - Kateter urin
8 Kemandirian Mandiri Dibantu alat
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 3 minggu belum BAB Setiap hari
2 Jumlah - >300 ml
3 Konsistensi - Cair
4 Warna - Kuning kcoklatan
5 Bau - Sedikit tajam
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian - Dibantu keluarga
Lain-lain - Klien BAB melalui saluran
sigmoidektomi

Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal, hanya saja klien BAB melalui
saluran buatan yaitu sigmoidektomi

4. Pola aktivitas & latihan


Sebelum sakit
Sehari-hari klien bekerja sebagai supervisor, dan melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri tanpa ada halangan.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas/keluarga,
3: dibantu alat, 4: mandiri
Sesudah sakit

Klien sehari-hari tampak tertidur di atas bed klien. Mobilisasi klien terbatas saat
berada di kasur. Klien tidak mampu kencing spontan. Klien mengaku takut untuk
melakukan aktivtas di tempat tidur karena post op laparatomi dan sigmoidektomi,
klien tampak cemas saat diminta miring kanan dan kiri.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas/keluarga,
3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak mengalami sesak, tidak ada suara napas
tambahan, , RR: 24x/menit.
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 76x/menit, TD: 110/70 mmHg, auskultasi suara
jantung regular S1 S2 Tunggal.
Terapi oksigen : tidak menggunakan Terapi Oksigen
Kebutuhan O2: terpenuhi
Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit sebagian masih
membutuhkan bantuan dari petugas dan keluarga yang menjaga

5. Pola tidur & istirahat


Ketrangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 10jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada Tidar ada
Keadaan bangun Segar Lemas karna walaupun
tidur : tidur lama namun tidak
Lain-lain : dapat nyenyak.
Interpretasi : Terjadi peningkatan yang signifikan antara durasi tidur klien sehat
dan keadaaan kebiasaan tidur klien saat di rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi dan klien menjawab dengan tepat
dan benar
Fungsi Memori: Klien mengingat dan mengenal siapa anggota keluarganya.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik, tidak ada masalah penglihatan
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien tidak mengalami permasalahan di fungsi kognitif dan
perseptual.

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri : klien memiliki jiwa yang tegar dan kuat dalam menghadapi
masalah penyakit saat ini
Identitas diri : klien mampu menyebutkan siapa namanya dan apa pekerjaannya
Harga diri : klien tidak dapat menjelaskan tentang gambaran harga dirinya,
menurut keluarga klien merupakan orang pekerja keras dan tidak suka
merepotkan orangtuanya, saat pengkajian klien tampak malu dengan
keadaannya
Ideal Diri : menurut keluarga klien akan sangat tersinggung jika dianggap tidak
mampu bekerja, klien ingin agar penyakitnya segera sembuh agar dapat
bekerja lagi seoptimal saat sebelum sakit.
Peran Diri : menurut keluarga, sebagai anak tunggal yang menjadi tulang
punggung keluarga, klien merupakan tipe orang yang mau bekerja keras
karena tanggung jawabnya sebagai anak yang sudah bekerja
Interpretasi : pola persepsi diri klien tidak mengalami masalah, hanya saja harga
diri klien perlu ditingkatkan agar tidak malu dengan keadaanya.

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas
Sebelum Saat sakit
Klien lebih tertarik pada wanita. Klien Klien lebih tertarik pada wanita,
belum menikah. selama dirumah sakit klien didampingi
oleh sang Ibu. Klien masih belum
menikah
Interpretasi :
Klien tidak memiliki permasalahan pola seksualitas.
9. Pola peran & hubungan
Pola Sebelum Saat sakit
Peran Klien menjalankan perannya Klien tidak menjalankan
sebagai anak yang sudah bekerja, status perannya dalam
mencari nafkah dalam keluarga. keluarga.
Hubungan Terjalin hubungan harmonis dalam Terjalin hubungan antara
keluarga antara klien dengan klien dengan keluarga
keluarga. Komunikasi dengan
Komuniksi dengan keluarga dapat keluarga terutama Ibu
dilakukan secara verbal dan non sangat lancar.
verbal.
Interpretasi : tidak terdapat permasalahan pelaksanaan peran dan komunikasi
antara klien dan keluarga.

10. Pola manajemen koping-stress


Selamadi rumah sakit, klien cenderung diam dan mengacuhkan orang lain selain
Ibunya. Saat klien memiliki sedikit masalah yang dipikirkan, klien lebih memilih
diam atau bercerita pada ibunya.
Interpretasi : Manajemen koping stress klien cukup bagus..

11. System nilai & keyakinan


Sebelum sakit Saat sakit
Keluarga percaya bahwa sakit hanya Klien tidak pernah shalat
datang dari Allah SWT Klien beranggapan bahwa sakitnya ini
Klien melaksanakan shalat 5 waktu sudah merupakan tkdir dari Tuhan
secara bolong-bolong

Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 76 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,3 C
- P: Nyeri akibat insisi laparatomi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri berada pada perut bagian tengah (1/3 distal, epigastrik-
hipogastrik)
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah apabila bergerak dari tempat tidur, intermitten
Interpretasi :
Klien mengalami kesadaran penuh dan keluhan nyeri

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
Iinspeksi: Kulit kepala dan rambut kepala bersih, tidak adalesi dan jejas, warna
rambut hitam.
Palpasi: tiak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan dan penambahan massa
dikepala klien.
2. Mata
Inspeksi: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pandangan sayu, gerakan bola
mata (+), kontraksi pupil (+), mata cekung, area sekitar mata kehitaman.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan-, benjolan dan penumpukan massa -
3. Telinga
Inspeksi: Kulit telinga bersih, serum (-), luka (-), lesi (-), simetris
Palpasi: Nyeri Tekan pada aurikel dan targus (-)
4. Hidung
Inspeksi: Cuping Hidung (-), kotoran (-), sekret (-), lesi (-), darah (-), tidak
terpasang bantuan O2, bentuk hidung simetris, tidak ada pertumbuhan abnormal,
tidak terpasang NGT
Palpasi: Nyeri Tekan (-), benjolan (-), penambahan massa (-), nostril kembali saat
ditekan.
5. Mulut
Inspeksi: bibir hitam dan kering, mulut bersih, mulut simetris, ulkus (-),
peradangan selaput lendir (-), uvula simetris, tonsillitis (-), perdarahan, lidah
simetis
Palpasi: Nyeri Tekan pallatum (-), pembengkakan pada lidah (-), nyeri ketuk gigi
(-)
6. Leher
Inspeksi: lesi (-), simetris, pergerakan jakun norml, JVP (-), Pembengkakan
kelenjar tiroid (-), pembengkakan kelenjar limfe-.
P: pembenkakan tiroid (-), nyeri tekan (-), pembengkakakn kelenjar limfe (-),
fraktur trakea (-), JVP(-)
7. Dada
Jantung:
I: lesi (-), simetris, ictus cordis (-), warna kulit putih.
P: nyeri tekan (-)
P: Redup + pada ics 4 dan 5
A: Reguller S1-S2
Paru:
I: Pengembangan dada seimbang, RR: 24x/mnit, lesi (-), simetris
P: Nyeri Tekan (-), pengembangan dada seimbang (+), vocal fremitus (+)
P: Sonor
A: Vesikuler
8. Abdomen
I: Simetris, luka robek heacting laparatomi 20 cm, sigmoidektomi diameter 8 cm.
A: Bising usus + 5x/menit
P: Nyeri tekan +
P: Timpani +
9. Urogenital
I: Tidak ada distensi kandung kemih, epispadi -, hipospadia -, kulit genitalia
bersih, lesi –, terpasang kateter urin
P: Nyeri tekan -
10. Ekstremitas
I: luka-, kaki simetris, tangan simeris, lesi-, terpasang infus pada tangan kanan
P: krepitasi-, nyeri tekan -.
Kekuatan Otot
5555 5555
55544 5544
Interpretasi: kekuatan otor normal, kedua ekstremitas bawah tidak mampu untuk
melawan tahanan saat ekstensi maupun fleksi.
11. Kulit dan kuku
I: warna kulit sawo matang, kulit bersih, turgor kulit elastis, kuku panjang, kuku
normal, jari tabuh-.
P: nyeri tekan-, CRT<2dtk, turgor kulit menurun
12. Keadaan lokal
Pengkajian luka:
a. Laparatomi: luka hecting sepanjang 20 cm, keadaan bersih, tidak terjadi
komplikasi penyembuhan luka, terdapat nyeri tekan.
b. Sigmoidectomi: luka terbuka, diameter 8 cm, tertutup oleh kantong plastik,
tidak ada nyeri tekan

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)


No. Terapi Dosis Indikasi Rute
1 Kalbamin 1000 ml Hidrasi IV
2 RL 500 ml Hidrasi IV
3 PZ 500 ml Hidrasi IV
4 Antrain (metamizole) 3x 1 a (2 ml) Anti nyeri dan demam Bolus
5 Metronidazole 3x 1 (10ml) Anti mikroba Bolus
6 Ceftriaxone 2x 1 50 mg Antibiotik Bolus
7 Ranitidin 2x1 mg Mual-muntah Bolus
8 Ondansentron 3x4 mg Mual muntah bolus

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)


Laboratorium
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan 3 Nov 2016
1 Hemoglobin (13.5-5-17.5) Gr/dL 12,9
2 Hematokrit ( 41-53) % 37,6
3 Leukosit (4.5-11) L 10,8
4 Trombosit (222 (150-450) L 408
5 Albumin 3.4-4.8 gr/dl 3,0
……………,
…......................7 November
2016
Pengambil Data,

(Aprilita Restuningtyas, S.Kep.)


NIM 122311101053
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Klien mengatakan pada “hari Ca Rektum Kerusakan Integritas
jumat mendapatkan 2 operasi”, Jaringan
yaitu operasi laparatomi dan Terdapat tahanan
sigmoidectomi pada saluran
pencernaan bawah
DO:
a. Laparatomi: luka hecting Feses menumpuk
sepanjang 20 cm, keadaan selama 3 minggu
bersih, tidak terjadi komplikasi
penyembuhan luka, terdapat Tindakan operasi
nyeri tekan.
b. Sigmoidectomi: luka terbuka, Luka insisi pada
diameter 8 cm, tertutup oleh lapisan dermis, fat,
kantong plastik, tidak ada nyeri fasia, muscle dan
tekan peritoneum

2. DS: Post Operasi Nyeri akut


Klien mengatakan nyeri pada area
abdomen post laparatomi Insisi area
abdomen

DO: Luka insisi


P: Nyeri akibat insisi laparatomi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Jaringan terbuka
R: nyeri berada pada perut bagian
tengah (1/3 distal, epigastrik- Respon
hipogastrik) Neorosensorik
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah apabila Pelepasan mediator
bergerak dari tempat tidur, nyeri
intermitten
Nyeri akut

3. DS:- Insisi pada Resiko Infeksi


abdomen
DO:
Adanya luka bedah pada area luka terbuka
abdomen, luka kotor
sigmoidectomi pada lumbal sinistra Resiko bakteri
masuk

Resiko infeksi
4 DO: Pasien mengatakan tidak Penururnan Nutrisi Kurang dari
nafsu makan karna jika makan peristaltik usus Kebutuhan
akan mual dan muntah.
Penumpukan
DS: KU pasien lemah, mata makan
cekung, turgor kulit menurun, Hb
12,9 mg/dL, albumin 3,0 mg/dL, Refluk makanan
peristaltik usus 5x/menit. dan minuman

Mual muntah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):


No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Kerusakan Integritas 7-11-2016
Jaringan b/d prosedur
operasi
2 Nyeri Akut b/d luka insisi 7-11-2016
3 Resiko Infeksi b/d luka 7-11-2016
pembedahan laparatomy
4 Nutrisi Kurang dari 7-11-2016
Kebutuhan b/d mual-muntah
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL
1. Kerusakan Integritas Setelah dilakukan 1. Pengkajian luka dan 1. mengetahui
Jaringan b/d prosedur tindakan risiko infeksi keadaan luka dan
operasi ditandai keperawatan mendekteksi dini
dengan selama 3x24 jam pada pasien
diharapkan berisiko
DS: Klien mengatakan terdapat tanda 2. melakukan perawatan 2. Mencegah
pada “hari jumat regenerasi sel dan luka komplikasi luka
mendapatkan 2 jaringan setelah dan meningkatkan
operasi”, yaitu operasi penutupan yang penyembuhan luka
laparatomi dan disengaja, dengan 3. kolaborasi pemberian 3. Antibiotik
sigmoidectomi kriteria hasil: antibiotik topikal dan digunakan untuk
parenteral mencegah
DO: 1. Tidak ada tanda inflamasi
a. Laparatomi: luka dan gejala infeksi 4. ajarkan perawatan luka 4. Keluarga dapat
hecting sepanjang 2. tidak terjadi pada keluarga dan pasien dilibatkan dalam
20 cm, keadaan nekrosis pencegahan infeksi
bersih, tidak terjadi dan penyembuhan
komplikasi luka
penyembuhan 5. HE nutrisi untuk 5. Menjelaskan
luka, terdapat nyeri mempercepat kepada keluarga
tekan. penyembuhan luka nutrisi yang
b. Sigmoidectomi: diperlukan untuk
luka terbuka, penyembuhan luka
diameter 8 cm,
tertutup oleh
kantong plastik,
tidak ada nyeri
tekan
2. Nyeri Akut b/d luka Setelah dilakukan Manajemen nyeri
insisi ditandai dengan tindakan 1) Lakukan pengkajian 1) Mengetahui
keperawatan nyeri secara karakteristik nyeri
DS: selama 3x24 jam komprehensif untuk pemilihan
Klien mengatakan pasien dapat termasuk lokasi, intervensi yang
nyeri pada area mengontrol nyeri karakteristik, durasi, tepat bagi pasien,
abdomen post dengan kriteria frekuensi, kualitas sebagai evaluasi
hasil: dan faktor presipitasi dari terapi yang
laparatomi
a) Melaporkan diberikan
nyeri sudah 2) Mengetahui
DO: terkontrol 2) Observasi reaksi non- reaksi pasien
atau verbal dari terhadap nyeri
P: Nyeri akibat insisi
berkurang ketidaknyamanan yang dirasakan
laparatomi b) Ekspresi 3) Mengetahui
Q: Nyeri seperti pasien rileks 3) Kaji dampak nyeri dampak nyeri
tertusuk-tusuk c) Tidak ada pada kualitas hidup pada aktivitas
R: nyeri berada pada keringat pasien (tidur, nafsu pasien
perut bagian tengah dingin makan, aktivitas,
(1/3 distal, epigastrik- (diaforesis) kongnitif, perasaan) 4) Mengurangi
hipogastrik) d) Menggunakan 4) Diskusikan bersama faktor yang dapat
S: 4 (1-10) metode non- pasien dan keluarga menambah nyeri
T: Nyeri bertambah analgetikuntu terkait hal-hal yang pasien,
apabila bergerak dari k mengurangi mengurangi dan meningkatkan
nyeri memperburuk nyeri kenyamanan
tempat tidur,
e) Menggunakan pasien
intermitten analgetik 5) Informasi yang
sesuai 5) Berikan informasi adekuat dapat
kebutuhan terkait nyeri seperti membantu
penyebab, lama nya pemilihan
nyeri, dan antisipasi keputusan dalam
ketidaknyamanan dari regimen
prosedur tindakan pengobatan
6) Mengurangi nyeri
6) Ajarkan teknik non- tanpa
farmakologi untuk menggunakan
mengatasi nyeri obat-obatan,
meningkatkan
kenyamanan
pasien
7) Membantu
7) Kolaborasi pemberian mengurangi nyeri
obat-obatan analgetik
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi Kontrol infeksi
berhubungan dengan tindakan 1. O
luka insisi pada keperawatan bservasi lingkungan 1. Mematau dan
abdomen ditandai selama 3x24 jam bebas dari hal yang minimalkan
dengan pasien dapat diidentifikasi terjadinya infeksi
nyaman dengan 2. Meminimalkan
menimbulkan
DS:- kriteria hasil: infeksi masuk
infeksi(misal tissue
 Pendarahan pada area luka
DO: bekas, pakaian yang 3. Sebagai
 Nyeri
Adanya luka bedah belum ganti dkk) pengendalian
 Cairan
pada area abdomen, 2. B bakteri yang
merembes
luka kotor pada balutan ersikan lingkungan masuk dalam
sigmoidectomi pada  Pembekakan dengan baik setelah tubuh terutama
lumbal sinistra luka digunakan untuk pada luka
 Mual,muntah pasien 4. Mengajarkan
 Sakit kepala 3. K keluarga agar
olaborasikan berpartisipasi
pengobatan antibiotik dalam
yang telah diresepkan minimalkan
infeksi
4. A
Perawatan Luka
njurkan untuk
keluarga mencuci
1. Menghindari
tangan sebelum dan bakteri di plester dan
sesudah ke pasien balutan
Perawatan Luka 2. Membandingkan
1. Angkat balutan dan luka sebelumnya
pelekat plester 3. Mengukur luas
2. Monitor luka, dari luka sebagai bahan
termasuk drainase, bandingan dengan
warna, ukuran dan bau sebelumnya
4. Meminimalkan
3. Ukur luas luka
menyebarnya bakteri
4. Berikan perawatan
5. Mengedukasi
luka berikan salep keluarga tetang tatacara
sesuai luka perawatan luka
5. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
prosedur perawatan
luka

4 Nutrisi Kurang dari Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab 1. Untuk mengetahui


Kebutuhan b/d mual- perawatan selama penurunan nutrisi seberapa banyak
muntah ditandai 1x24 jam klien penurunan nutrisi
dengan diharapkan selera 2. Pantau nilai yang dialami klien
makan psien laboratorium dan 2. Merencanakan
DO: Pasien membaik dengan tindakan
mual-muntah
mengatakan tidak kriteria hasil: keperawatan dan
3. Buat jadwal makan
nafsu makan karna 1. Mual-muntah mengetahui
jika makan akan mual hilang untuk pasien keefektifan
dan muntah. 2. Pengukuran 4. Anjurkan pasien untuk tindakan
biokimia klien makan sedikit tapi 3. Keteraturan asupan
DS: KU pasien lemah, berangsur sering, serta makanan dapat
mata cekung, turgor normal mengkonsumsi mempermudah
kulit menurun, Hb 3. Peningkatan makanan hangat penyerapan
12,9 mg/dL, albumin jumlah 5. Kolaborasikan maknaan
3,0 mg/dL, peristaltik makanan dan pemberian antipiretik 4. Maknaan sedikit
usus 5x/menit. cairan dalam 24 akna mudah
jam diserap oleh tubuh
5. Antipiretik
mencegah mual
dan muntah

CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA:
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
7-11-2016 1. mengkajian luka dan risiko infeksi
DX1 2. mengkolaborasikan pemberian antibiotik topikal dan
08.00 parenteral
3. mengaajarkan perawatan luka pada keluarga dan
pasien
4. memberikan HE nutrisi untuk mempercepat
penyembuhan luka
7-11-2016 Manajemen nyeri
DX 2 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
08.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. mengbservasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
3. mengkaji dampak nyeri pada kualitas hidup pasien
(tidur, nafsu makan, aktivitas, kongnitif, perasaan)
4. mendiskusikan bersama pasien dan keluarga terkait
hal-hal yang mengurangi dan memperburuk nyeri
5. memerikan informasi terkait nyeri seperti
penyebab, lama nya nyeri, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur tindakan
6. mengajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri
7. mengkolaborasi pemberian obat antrain/santagesik
7-11-2016 1. mengbservasi lingkungan bebas dari hal yang
DX 3 diidentifikasi menimbulkan infeksi(misal tissue
08.00 bekas, pakaian yang belum ganti dkk)
2. membersikan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk pasien
3. mengkolaborasikan pengobatan ceftriaxone
4. menganjurkan untuk keluarga mencuci tangan
sebelum dan sesudah ke pasien
5. Memonitor luka, termasuk drainase, warna, ukuran
dan bau
7-11-2016 1. mengkaji penyebab penurunan nutrisi klien
DX 4 2. memantau nilai laboratorium dan adanya mual-
08.00 muntah
3. membuat jadwal makan untuk pasien
4. menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering, serta mengkonsumsi makanan hangat
5. mekolaborasikan pemberian antipiretik ranitidin
dan ondansentron
CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA:
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
8-11-2016 1.mengkajian luka dan risiko infeksi
DX1 2. mengkolaborasikan pemberian ceftriaxone
10.00 3. mengaajarkan perawatan luka pada keluarga dan
pasien
4. memberikan HE nutrisi untuk mempercepat
penyembuhan luka
8-11-2016 Manajemen nyeri
DX 2 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
10.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. mengajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri
3. mengkolaborasi pemberian obat antrain/santagesik
8-11-2016 1. mengbservasi lingkungan bebas dari hal yang
DX 3 diidentifikasi menimbulkan infeksi(misal tissue
10.00 bekas, pakaian yang belum ganti dkk)
2. membersikan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk pasien
3. mengkolaborasikan pengobatan ceftriaxone
4. menganjurkan untuk keluarga mencuci tangan
sebelum dan sesudah ke pasien
5. Memonitor luka, termasuk drainase, warna, ukuran
dan bau
8-11-2016 1. memantau nilai laboratorium dan adanya mual-
DX 4 muntah
10.00 2. memantau jadwal yang telah dibuat
3. menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering, serta mengkonsumsi makanan hangat
4. mekolaborasikan pemberian antipiretik ranitidin
dan ondansentron
CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA:
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
9-11-2016 1. mengkajian luka dan risiko infeksi
DX1 2. melakukan perawatan luka post laparatomi dan
09.00 sigmoidektomi
3. mengkolaborasikan pemberian antibiotik
ceftriaxone dan gentamicin
4. mengaajarkan perawatan luka pada keluarga dan
pasien
5. memberikan HE nutrisi untuk mempercepat
penyembuhan luka
9-11-2016 Manajemen nyeri
DX 2 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
09.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
4. mengbservasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
5. mengkaji dampak nyeri pada kualitas hidup pasien
(tidur, nafsu makan, aktivitas, kongnitif, perasaan)
6. mendiskusikan bersama pasien dan keluarga terkait
hal-hal yang mengurangi dan memperburuk nyeri
7. memerikan informasi terkait nyeri seperti
penyebab, lama nya nyeri, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur tindakan
8. mengajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri
9. mengkolaborasi pemberian obat antrain/santagesik
9-11-2016 6. mengbservasi lingkungan bebas dari hal yang
DX 3 diidentifikasi menimbulkan infeksi(misal tissue
09.00 bekas, pakaian yang belum ganti dkk)
7. membersikan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk pasien
8. mengkolaborasikan pengobatan ceftriaxone
9. menganjurkan untuk keluarga mencuci tangan
sebelum dan sesudah ke pasien
10. Memonitor luka, termasuk drainase, warna, ukuran
dan bau
9-11-2016 5. mengkaji penyebab penurunan nutrisi klien
DX 4 6. memantau nilai laboratorium dan adanya mual-
09.00 muntah
7. membuat jadwal makan untuk pasien
8. menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering, serta mengkonsumsi makanan hangat
9. mekolaborasikan pemberian antipiretik ranitidin
dan ondansentron
EVALUASI

Diagno Tanggal/jam Evaluasi Paraf


sa
Dx1 07-11-2016 S:
Pukul 13.00
O:
 terdapat luka post laparatomi yang ditutup
kasa serta sigmoidectomi dengan diameter 8
cm yang ditutup oleh kantong plastik,

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum


teratasi

P: lanjutkan seluruh intervensi

Dx2 07-11-2016 S:
Pukul 13.00 Klien nyeri pada luka abdomen
O:
 Pasien tampak gelisah
 Pengkajian nyeri didapatkan penyebab:
peningkatan pembedahan, insisi pada
abdomen; kualitas nyeri tertusuk-tusuk,
nyeri berdenyut (throbbing pain), regio:
pada abdomen abdomen 1/3 dekstra (15
cm) skala nyeri 4 (dari skala: tidak nyeri (0)
– nyeri berat (10 )waktu: setiap bergerak

A: Masalah keperawatan nyeri akut belum


teratasi

P: hentikan intervensi nomor 2,3,4,5 dan


lanjutkan intervensi nomor 1, 6 dan 7
Dx3 07-11-2016 S: -
Pukul 13.00 O: Terlihat luka pada abdomen sudah menutup
dengan baik, dolor :ada nyeri, Kalor: rasa
panas -, Tumor : tidak ada benjolan, Rubor:
tidak ada kemerahan, FL: masih sulit ubtuk
digerakkan pada abdomen
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi : 2,3

Dx4 07-11-2016 S: Pasien mengatakan mual-muntah sudah


Pukul 13.00 sedikit hilang
O: porsi makan pasien mulai meningkat
menjadi ½ porsi, pasien masih tampak
lemah
A: Masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi nomer 1, lanjutkan
intervensi nomer 2,3,4 dan 5
Dx1 08-11-2016 S:
Pukul 13.30
O:
 terdapat luka post laparatomi yang ditutup
kasa serta sigmoidectomi dengan diameter 8
cm yang ditutup oleh kantong plastik,

A: Masalah rusakan integritas jaringan belum


teratasi

P: lanjutkan seluruh intervensi

Dx2 08-11-2016 S:
Pukul 13.30 Klien mengatakan nyeri pada luka abdomen
mulai berkurang
O:
 Pasien terlihat mulai bahagia dan tertawa
dengan keluarga
 Pengkajian nyeri didapatkan penyebab:
peningkatan pembedahan, insisi pada
abdomen; kualitas nyeri tertusuk-tusuk,
nyeri berdenyut (throbbing pain), regio:
pada abdomen abdomen 1/3 distal (15 cm)
skala nyeri 2 (dari skala: tidak nyeri (0) –
nyeri berat (10 )waktu: setiap bergerak

A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi


sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri

Dx3 08-11-2016 S: -
Pukul 13.30 O: Terlihat luka pada abdomen sudah menutup
dengan baik, dolor :ada nyeri, Kalor: rasa
panas -, Tumor : tidak ada benjolan, Rubor:
tidak ada kemerahan, FL: masih sulit ubtuk
digerakkan pada abdomen
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan seluruh

Dx4 08-11-2016 S: Pasien mengatakan mual dusah tidak ada


Pukul 13.30 O: porsi makan pasien masih tetap ½, minum
pasien meningkat
A: Masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi nomer 1, lanjutkan
intervensi nomer 2,3,4 dan 5
Dx1 02-10-16 S:
Pukul 15.00
O:
 terdapat luka post laparatomi yang ditutup
kasa serta sigmoidectomi dengan diameter 8
cm yang ditutup oleh kantong plastik,

A: Masalah rusakan integritas jaringan belum


teratasi

P: lanjutkan seluruh intervensi

Dx2 02-10-16 S:
Pukul 15.00 Klien mengatakan nyeri pada luka abdomen
mulai berkurang
O:
 Pasien terlihat mulai bahagia dan tertawa
dengan keluarga
 Pengkajian nyeri didapatkan penyebab:
peningkatan pembedahan, insisi pada
abdomen; kualitas nyeri tertusuk-tusuk,
nyeri berdenyut (throbbing pain), regio:
pada abdomen abdomen 1/3 distal (15 cm)
skala nyeri 1 (dari skala: tidak nyeri (0) –
nyeri berat (10 )waktu: setiap bergerak

A: Masalah keperawatan teratasi

P:intervensi hentikan

Dx3 02-10-16 S: -
Pukul 15.00 O: Terlihat luka pada abdomen sudah menutup
dengan baik, dolor :ada nyeri, Kalor: rasa
panas -, Tumor : tidak ada benjolan, Rubor:
tidak ada kemerahan, FL: masih sulit ubtuk
digerakkan pada abdomen
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Dx4 02-10-16 S: Pasien mengatakan mual sudah tidak ada


Pukul 17.00 O: porsi makan pasien masih tetap ½, minum
pasien meningkat
A: Masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi nomer 1, lanjutkan
intervensi nomer 2,3,4 dan 5