ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DIAGNOSA TB PARU

DI RUANG PARU LANTAI 1 RUMKITAL DR.RAMELAN SURABAYA

DISUSUN OLEH:

LAILATUL AMELIA PRATIWI

NIM.1830053

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PRODI PROFESI NERS TAHUN AJARAN
2018-2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DIAGNOSA TB PARU

DI RUANG PARU LANTAI 1 RUMKITAL DR.RAMELAN SURABAYA

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ns.Nisha Damayanti, S.Kep., MSi Friandany Natakusuma S, S.Kep., Ns

Mahasiswa Profesi

Lailatul Amelia Pratiwi

183.0053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018-2019
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (ADAPTASI HENDERSON & ROY)

Pengkajian
Tgl Pengkajian : 16-10-2018 Jam : 03.45 WIB
Tgl MRS : 11-10-2018 No Rekam Medik : XXX
Ruang : Ruang 4 Lt.1 Diagnosa Medis : TB Paru

Nama : Ny.S Pekerjaan :-

Umur : 67 thn Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama Pasien mengeluh sesak nafas

Riwayat penyakit Pasien datang ke IGD RSAL Dr.Ramelan Surabaya pada tanggal 11 Oktober
sekarang 2018 pukul 01.12 WIB dari rumah menggunakan mobil pribadi dengan
keluhan sesak nafas ± 3 hari, nyeri dada tembus kebelakang. Saat di IGD
kesadaran composmetis, GCS E4 V5 M6, suhu 36ºC, RR 26x/mnt, N
100x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg. Pada tanggal 11 Oktober 2018
pukul 03.45 WIB pasien dipindahkan ke ruang paru lantai 1, saat
dipindahkan pasien dalam kesadaran composmetis, GCS E4 V5 M6, suhu
36ºC, RR 20x/mnt, N 95x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg. Pada saat
pengkajian tanggal 16 Oktober 2018 pukul 11.30 WIB di ruang paru lantai 1
kamar no.7 pasien mengeluh sesak dan sakit dibagian ektremitas atas dextra.
Keadaan umum baik, dengan kesadaran composmetis, GCS E4 V5 M6,
tekanan darah 134/88 mmHg, suhu 36ºC, RR 22x/mnt, N 120x/mnt.
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RSAL 1 bulan yang
dahulu lalu dengan diagnose TB Paru on OAT 4 bulan.

Riwayat penyakit Keluarga px mengatakan tidak ada keluarga yang terkena TB paru
keluarga
Riwayat Allergi Tidak ada alergi obat maupun makanan

Keadaan umum : Kesadaran : Composmetis

Pasien terlihat tenang dan sedang (masih GCS : E4 V5 M6
terbaring di tempat tidur) dengan posisi
semifowler.
Tanda vital
TD : 134/88 mmHg N : 120x/mnt S : 357 ºC
RR : 22x/mnt SP𝑂2 : 84

Genogram

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Tinggal satu rumah

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara :
Pasien mengeluh sesak nafas
Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, fungsi pernafasan kurang baik
karena inspirasi dan ekspirasi dilakukan lewat hidung dan mulut. Terpasang nasal kanul 3 lpm.
Tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada sianosis, tidak ada retraksi dinding dada, RR
22x/mnt.
Palpasi : Fokal fremitus teraba pada dinding kanan dan kiri pasien.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi suara nafas tambahan.
Perkusi : Suara sonor terdengar disemua lapang paru.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Ictuscordis tidak terlihat, sklera konjungtiva anemis.

Palpasi : CRT < 2 detik, akral (hangat kering merah), nadi teraba dengan frekuensi 120x/mnt,
irama nafas ireguler.
Auskultasi : Irama jantung reguler, tidak ada pemasangan JVP atau CVP.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalh Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Kesadaran composmetis, GCS E4 V5 M6, orientasi lingkungan baik, pupil bulat isokor,
pasien sulit untuk menggerakkan tangan sebelah kanan.
Nervus 1 (Olfaktorius) : Penciuman normal, pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih
Nervus 2 (Optikus) : Reflek terhadap cahaya positif
Nervus 3 (Occulomotorius ) : Pasien dapat menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata
Nervus 4 (Trochlearis) : Pasien mampu menggerakkan mata kebawah dan kedalam
Nervus 5 (Trigeminus) : Pasien mampu mengunyah dengan baik
Nervus 6 (Abdusen) : Pasien mampu menggerakkan mata kearah lateral
Nervus 7 (Fasialis) : Pasien mampu menggerakkan /3 anterior lidah, senyum simetris
Nervus 8 (Vestibulocochlearis) : Pasien mampu mendengar dengan baik
Nervus 9 (Glosofaringeal) : Pasien mampu merasakan 1/3 posterior lidah dan tidak ada gangguan
menelan
Nervus 10 (Vagus) : tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada kesulitan membuka mulut
Nervus 11 (Asesoritis) : Pasien mampu menggerakkan kepala dan leher dengan bebas
Nervus 12 (Hipoglosus) : Pasien mampu bicara dengan normal
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi : Genetalia bersih, tidak terpasang kateter, warna urin jernih, tidak ada hematuria
Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada daerah abdomen
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.S sulit makan, keluarga pasien juga
mengatakan saat makanan datang Ny.S harus diingatkan terlebih dahulu.
Inspeksi : Mukosa lembab, mulut bersih, tidak terdapat gigi palsu
Palpasi & perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bunyi timpani pada abdomen
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi : Pergerakan sendi terbatas

Palpasi : Turgor kulit baik, tidak ada kontraktur, akral hangat
Kekuatan Otot : 5555 3333
5555 5555
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Sistem Integumen

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidat terdapat luka, turgor kulit lembab, tidak ada edema
pada bagian tubuh
Palpasi : Tidak terdapat pitting edema
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masaslah Keperawatan
Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pasien mengatakan dapat tidur malam dimulai dari pukul 21.00-05.30 WIB dan
terkadang pasien juga dapat tidur siang.
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Bentuk mata normal, reflek cahaya positif, konjungtiva anemis
Sistem pendengaran : Bentuk telinga normal, tidak ada alat bantu dengar
Sistem penciuman : Bentuk hidung normal, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Endokrin

Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid
Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah normal (70-115 mg/dL)
Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan pada hormon pertumbuhan
Terkait hormon reproduksi : Ny.S sudah manopouse pada usia 52 tahun, tidak ada penyakit
atau masalah pada alat reproduksi
Terkait hormon adrenal : Tidak ada masalah dengan hormon adrenal
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan reproduksi sejak usia muda
Payudara : Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Inspeksi : Kebersihan genetalia bersih, tidak terpasang kateter
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Personal Hygiene

Selama di rawat di ruang paru lantai 1, pasien tidak mampu melakukan ADL (Activity Daily
Living) sendiri. Semua kegiatan dibantu oleh orang lain (keluarga). Kebersihan diri Ny.S di
rumah sakit berbeda dengan kebersihan diri saat di rumah. Kebersihan diri di rumah dilakukan
secara mandiri yaitu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 2 hari sekali, potong kuku 1
 minggu sekali. Sedangkan kebersihan diri di rumah sakit, pasien hanya diseka 2x sehari, sikat
gigi hanya dilakukan dengan kassa yang diberi odol 2x/hari, rambut hanya diikat agar tidak
mudah kotor. Namun keluarga telaten memberi bedak, madu pada bibir yang kering, baby oil/
handbody pada kulit, dan minyak telon sehingga pasien nampak bersih dan tidak mengalami
defisit perawatan diri.

Psikososiocultural

Ideal diri : Pasien bahwa dirinya ingin pulang ke rumah dan bertemu cucu seperti biasanya
Gambaran diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.S mematuhi apa yang dianjurkan
dokter dan mengikuti terapi karena Ny.S mengatakan ingin segera pulang
Peran diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.S berperan sebagai ibu rumah tangga saat di
rumah, dan saat di rumah sakit dirinya paham bahwa peranannya saat ini adalah sebagai pasien.
Harga diri : Keluarga mengatakan bahwa kesembuhan Ny.S sangat penting sehingga Ny.S
optimis untuk sembuh.
Identitas diri : Ny.S mengenali namanya, ia memberi isyarat bahawa dirinya adalah nenek
dengan 7 anak dan 17 cucu.
Orang yang paling dekat : Keluarga
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Keluarga mengatakan bahwa Ny.S dikenal baik dan
membangun komunikasi yang baik juga dengan tetangga sebelum sakit seperti ini.
Koping dan toleransi strees : Pasien ingin keluarga selalu mendampinginya

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Hasil Laboratorium Patologi Klinik :
Tanggal 15-10-2018 :
Jamur KOH : Positif (+)
Bacil gram : Negatif (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik :

Tanggal 19-10-2018 :
Gluc : 98 mg/dL SGOT : 14 U/L D-Bil : 0.2 mg/dL
BUN : 10 mg/dL ALB : 3.09 g/dL Globulin : 2.24 mg/dL
Creat : 0.3 mg/dL TP : 5.33 g/dL Ind.BIL : 0.3 mg/dL
SGPT : 23 U/L T-Bil : 0.5 mg/dL
Terapi Medis

Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Inj.Ranitidin 2x1 amp Magh Alergi Sakit kepala,
ranitidin, ibu sulit bab,
menyusui, diare, mual
gagal ginjal

OAT 0-0-3 Antituberkulosis Hipersensitif Mual dan

atau reaksi muntah, sakit
adverus, perut, diare,
cidera hati, sensasi panas
artritis, wanita pada bagian
hamil dada
(heartburn),
sakit kepala

Surabaya, Oktober 2018

Lailatul Amelia Pratiwi

NIM.1830053

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns.Nisha Damayanti, S.Kep., MSi Friandany Natakusuma S, S.Kep., Ns

 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif : Kurangnya minat pada Ketidakseimbangan
1. Keluarga pasien mengatakan bahwa makanan nutrisi kurang dari
Ny.S sulit makan kebutuhan tubuh
2. Keluarga pasien juga mengatakan saat
makanan datang Ny.S harus diingatkan
terlebih dahulu.
Data obyektif :
1. Pasien terlihat perlahan untuk
mengunyah makanan
2. Makanan pasien selalu sisa

Data Subjektif : Agens pencedera Nyeri Akut

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian
tangan kanan atas
Data Objektif :
1. Pasien terlihat kesakitan saat
menggerakkan tangan kanan bagian
atas
2. P : Nyeri timbul akibat jatuh terpeleset
di kamar mandi
Q : Nyeri seperti dicabik-cabik
R : Nyeri di tangan kanan bagian atas
S : Nyeri skala 3 (1-4)
T : Nyeri hilang saat istirahat tidur

Data Subjektif :
1. Pasien mengeluh sesak nafas Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan pola
nafas
Data Objektif :
1. SP𝑂2 : 93
2. Terpasang nasal kanul : 3 lpm
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d 16-10-2018 19-10-2018 Lailatul A.P
keletihan otot pernafasan

2. Nyeri akut b.d agens pencedera 16-10-2018 19-10-2018 Lailatul A.P

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 16-10-2018 19-10-2018 Lailatul A.P

kebutuhan tubuh b.d kurangnya minat
pada makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Pasien tidak 1. Observasi tanda-tanda vital 4. Observasi dilakukan untuk
pola nafas b.d tindakan mengeluh sesak memantau keadaan pasien agar
keletihan otot keperawatan 3x24 dan susah tidak terjadi hipoksia
pernafasan jam diharapkan bernafas 2. Anjurkan dan posisikan pasien 5. Agar ekspansi dada maksimal
pola nafas efektif - RR : 16- untuk semifowler
20x/mnt 3. Kolaborasi dengan dokter 6. Membantu suplai oksigen dan
- Tidak pemberian oksigen mencegah terjadinya hipoksia
menggunakan
oksigen
tambahan
- Tidak
menggunakan
otot bantu nafas

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Pasien 1. Kaji karakteristik nyeri : 1. Memberikan dasar untuk
agens pencedera tindakan mengatakan lokasi, kualitas, frekuensi, mengkaji perubahan tingkat
keperawatan 3x24 nyeri berkurang skala, dan waktu nyeri dan mengevaluasi
jam diharapkan atau hilang intervensi
nyeri berkurang
 atau hilang - Ekspresi wajah 2. Ajarkan manejemen nyeri : 2. Mengurangi rasa nyeri yang
tenang teknik nafas dalam dirasakan
- Tidak ada 3. Kolaborasi dengan dokter 3. Mengurangi rasa nyeri atau
respon non pemberian analgesic dapat memblok stimulus nyeri
verbal tentang
nyeri

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Nafsu makan 1. Observasi asupan nutrisi 1. Untuk melihat keseimbangan
nutrisi kurang dari tindakan meningkat intake dan output pasien asupan nutrisi
kebutuhan tubuh keperawatan 3x24 - Tidak ada mual 2. Apabila pasien merasa mual 2. Mencegah peningkatan asam
b.d kurangnya jam diharapkan dan muntah anjurkan pasien untuk makan lambung
minat pada kebutuhan nutrisi - Pasien tidak sedikit tapi sering
makanan dalam tubuh terlihat lemas 3. Informasikan kepada pasien 3. Keluarga dan pasien kooperatif
terpenuhi - Tidak ada dan keluarga pasien tentang dalam pelaksanaan intervensi
gangguan dalam pentingnya nutrisi dan yang diberikan dengan adanya
proses eliminasi dietnya informasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Dapat mengatur pola makan dan
untuk pemberian diet asupan makanan
makanan.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 20-10-2018 Ketidakefektifan pola 1. Mengobservasi tanda-tanda S : Pasien mengatakan sesak nafas

nafas b.d keletihan otot vital berkurang
pernafasan 2. Menganjurkan dan O :
memposisikan pasien RR :21x/mnt TD : 136/87 mmHg
semifowler SP𝑂2 : 98 𝑂2: Tidak terpasang
3. Berkolaborasi dengan dokter A : Masalah teratasi
pemberian oksigen P : Intervensi dihentikan

2. 20-10-2018 Nyeri akut b.d agens 1. Mengkaji karakteristik nyeri : S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
pencedera lokasi, kualitas, frekuensi, O : Pasien sering tidak terlihat kesakitan
skala, dan waktu TD : 134/85 mmHg RR : 21x/mnt
2. Mengajarkan manejemen SP𝑂2 : 98
nyeri: teknik nafas dalam A : Masalah teratasi sebagian
3. Berkolaborasi dengan dokter P : Lanjutkan intervensi
pemberian analgesic
3. 20-10-2018 Ketidakseimbangan 1. Mengobservasi asupan nutrisi S : Pasien mengatakan tidak merasa mual
nutrisi kurang dari intake dan output pasien O : Pasien terlihat lahap untuk makan,
kebutuhan tubuh b.d 2. Menganjurkan pasien untuk pasien tidak terlihat lemas
kurangnya minat pada makan sedikit tapi sering A : Masalah teratasi
makanan apabila merasa mual P : Hentikan intervensi
3. Menginformasikan kepada
pasien dan keluarga pasien
tentang pentingnya nutrisi dan
dietnya
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet
makanan.