FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ___________________ TANGGAL DIRAWAT : _______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ ( L / P ) Tanggal Pengkajian : ______________
Umur : _________________ RM No. : ______________
Informan : ______________________________________________________________

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________

__________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

__________________________________________________
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

_____________________ ____________________ __________________________

_____________________ ____________________ __________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

__________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : ________ N : ________ S : ________ P : ________

2. Ukur TB : ________ BB: ________ Turun Naik

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan : ________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
 Jelaskan : ______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : __________________________________________________

__________________________________________________

b. Identitas : __________________________________________________

__________________________________________________

c. Peran : __________________________________________________

__________________________________________________

d. Ideal diri : __________________________________________________

__________________________________________________

e. Harga diri : __________________________________________________

__________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : __________________________________________________

__________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
____________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
 b. Kegiatan ibadah :
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

7. Persepsi

Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

8. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan Pembicaraan/

preservasi
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ___________s/d____________
Tidur malam lama : ___________s/d____________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : _____________s/d____________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
Jelaskan : __________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : __________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

____________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan

____________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

____________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

____________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan

____________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

____________________________________________________________________
 Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit Jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Terapi medik : __________________________________________________________

__________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Mahasiswa,

____________________________