FRAKTUR PATOLOGIS

Definisi
Fraktur patologis adalah fraktur akibat lemahnya struktur tulang oleh proses patologik, seperti
neoplasia, osteomalasia, osteomielitis, dan penyakit lainnya. Disebut juga secondary fracture dan
spontaneous fracture.

Etiologi
Suatu fraktura yang terjadi pada tulang yang abnormal. Ini bisa :
- Kongenital : misalnya osteogenesis imperfekta, displasia fibrosa.
- Peradangan : misalnya osteomielitis.
- Neoplastik :
· benigna : misalnya enkhondroma
· maligna : primer, misalnya osteosarkoma, mieloma
sekunder, misalnya paru-paru, payudara, tiroid, ginjal, prostat
- Metabolik : misalnya osteomalasia, osteoporosis, panyakit Paget.

Diagnosa
Osteogenesis Imperfekta
1. Golongan ini terdapat pada bayi yang lahir telah mati dengan tulang-tulang diseluruh kerangka
mengandung fraktura-fraktura banyak sekali. Mayat bayi tadi seakan-akan merupakan suatu
kantongan kulit yang berisikan pecahan-pecahan tulang.
2. Osteogenesis Imperfekta Infantilis : Pada jenis ini bayi masih lahir hidup, akan tetapi
mengandung kelainan-kelainan berat diantaranya pada bayi ini juga terdapat beberapa fraktura.
Bentuk kepala besar sedang tulang-tulangnya tidak kuat. Setiap kali tumbuh fraktura-fraktura baru,
akhirnya anak tadi meninggal sesudah hidup 1 atau 2 tahun.
3. Osteogenesis Imperfekta Tarda : Pada jenis ini anak pada waktu lahir belum menunjukkan
gejala-gejala yang menonjol. Setelah bayi tumbuh menjadi anak, misalnya pada umur 4, 5, 6 tahun,
maka semakin jelas adanya gejala-gejala, berupa :
a. Tulang tumbuhnya terbelakang.
b. Selaput mata tidak putih tetapi biru.
c. Mudah timbul fraktura walaupun hanya dengan trauma yang sangat kecil.
d. Tulang kepala lebar pada kening kepala. Pada jenis ini anak mungkin dapat mencapai umur
belasan tahun, akan tetapi kebanyakan dari mereka tidak akan hidup lama.
Osteogenesis Imperfekta jenis 1 tampak multiple fractures pada tulang-tulang panjang pada bayi
yang lahir dalam keadaan meninggal.

Displasia Fibrosa
Merupakan kelainan kongenital yang tak diketahui etiologinya. Bisa poliostotik atau monostatik.
Terdapat proliferasi osteoklast dengan destruksi tulang dan diganti dengan jaringan fibrosa. Tak
ada perubahan biokimia selain dari peningkatan fosfatase alkali. Bentuk monostatik lebih lazim
mengenai femur, iga-iga, tibia dan tulang wajah. Sindroma Albright merupakan displasia fibrosa
dengan lesi kulit berpigmentasi dan pubertas prekok atau perubahan endokrin lain oleh terkenanya
regio sella.

Osteomielitis
Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik.
Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat
sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang
gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan.
Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan
bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan
sequester.
Brodie's abcess

Enkhondroma
Merupakan tumor benigna sejati, terdiri dari sel-sel kartilago yang timbul pada tulang walau
asalnya kartilago epifisis. Paling sering pada tulang panjang yang berukuran `pendek` pada tangan
yang cenderung memasuki medulla dan dikenal sebagai enkhondroma. Kadang-kadang timbul
pada tulang yang datar seperti pada ileum, yang menonjol kea rah luar membentuk suatu
ekkondroma.
Secara klinis enkhondromata pada tulang tangan sering terlewatkan kecuali korteks yang menipis
menyebabkan fraktura. Khondroma pada tulang panjang utama bisa menjadi khondrosarkoma bila
mengalami perubahan menjadi ganas. Ini sebaiknya diduga jika tumor kartilago pada orang dewasa
mulai membesar.
Massa kartilago multipel pada tulang panjang utama akibat kegagalan barisan kartilago epifisis

menjadi tulang.
Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah jari IV, falangs proksimal jari V
serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang tersebut sangat melebar karena ekspansi dan korteks
menipis. Batas lesi tegas.

Osteosarkoma
Gejala yang ditampilkan berupa nyeri yang bersifat tumpul dan menetap dan ini sebaliknya bisa
menarik perhatian ke pembengkakan tulang. Kemudian karena pertumbuhan progresif dan
destruksi tulang yang normal meningkat, bisa terjadi fraktura patologik. Penyebaran metastatik
paru-paru tetapi kadang-kadang menyebar ke tulang yang lain.
Prognosa jelek, hanya kira-kira seperlima pasien dapat bertahan hidup untuk lima tahun.

Osteosarkoma pada tibia proksimal.

Tampak tanda-tanda destruksi tulang dengan batas yang tidak tegas. Sebagian korteks tidak
tampak lagi.

Mieloma Multipel
Pasien biasanya orang dewasa usia pertengahan dan nyeri merupakan gejala yang lazim. Bisa
berupa nyeri yang tersebar karena deposit tulang yang multipel atau timbul mendadak pada satu
tempat, karena fraktura patologik terutama pada pinggang sebagai akibat kolapsnya korpus
vertebrae. Kemudian destruksi sumsum tulang merah menyebabkan anemia berat.

Radiograph of the skull showing multiple punched-out lesions in a patient with multiple myeloma.

Rickets
Rickets atau Rachitis adalah suatu penyakit kerangka yang telah lama dikenal, terutama di negeri
Inggris.
Pada waktu ini semua penyakit kerangka yang disebabkan karena kurangnya zat anorganik
terutama yang perlu dalam pertumbuhan tulang, digolongkan di dalam penyakit Rickets. Zat
anorganik terutama terdiri dari Ca dan P. Metabolisme kedua zat ini di dalam pertumbuhan tulang
sangat dipengaruhi oleh sinar ultraviolet. Dengan demikian kekurangan vitamin D menimbulkan
kekurangan Ca dan P dan terjadi penyakit Rachitis. Malahan dalam bentuk klasik kekurangan
vitamin inilah yang menjadi sebab penyakit Rickets. Di samping itu gangguan metabolisme Ca
dan P juga disebabkan karena penyakit ginjal, sehingga demikian juga dapat timbul penyakit
Rickets. Juga penyakit-penyakit pada usus dapat menimbulkan terganggunya pengambilan zat Ca
dan P ke dalam darah sehingga dapat pula menimbulkan penyakit Rickets.
Umumnya secara klinis, penyakit Rickets digolongkan dalam 2 golongan, ialah :
1a Infantil Rickets
Ialah yang terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun.
2a Late Rickets
Yang terdapat pada orang-orang dewasa. Penyakit ini dinamakan juga Osteomalacia, yang
berarti bahwa kerangka menjadi lunak.

Rickets disease yang telah lanjut.

Pada infantile rickets acuta terdapat gejala-gejala sebagai berikut :

- Banyak keringat
- Tidak ada ketenangan pada waktu anak tidur
- Kelemahan pada anggota gerak
- Peradangan Catarrh
Pada anak yang menderita Rickets yang telah tenang terdapat gejala-gejala sebagai berikut :
- Kepala besar
- Perut membesar
- Dada sempit
- Pada tulang-tulang rusuk ada pembengkakan pada epiphyse, sehingga menimbulkan gejala-
gejala klinik yang klasik yang kita kenal sebagai Tasbeh Rickets (Rickets Rosary)
- Pada tulang-tulang panjang juga ada pembengkakan pada epiphyse
- Pembengkakan dalam bentuk vara atau valga di dekat sendi
- Terlambatnya pembentukan gigi
- Terganggunya kekuatan otot-otot dan terlambat jalannya
- Pembesaran hati dan limpa

Osteomalasia
Nama osteomalasia dan “rickets” termasuk sekelompok penyakit; gambaran pusatnya berupa
terdapatnya perlambatan mineralisasi tulang baru karena proses ini menurun. Rickets timbul pada
anak-anak dan secara klinis terdapat selama masa pertumbuhan serta mempengaruhi epifisis.
Osteomalasia timbul pada orang dewasa setelah fusi epifisis.
Diagnosa biokimia dibuat atas pengukuran kalsium, fosfat dan fosfatase alkali. Biopsi tulang
mungkin diperlukan dalam usaha menegakkan diagnosa.
Agar tulang dimineralisasi, harus terdapat vitamin D untuk mengabsorpsi kalsium. Kekurangan
sinar matahari mencegah sintesa vitamin D dan malabsorpsi mencegah absorpsi dan metabolisme
vitamin D.
Pada anak-anak, defisiensi menimbulkan retardasi pertumbuhan serta pembesaran tulang
membranosa tengkorak dan epifisis, dengan berkembangnya iga menimbulkan “rickety rosary”.
Pada orang dewasa, tulang cenderung melengkung atau fraktura.

Osteoporosis
Gejala klinis yang paling umum adalah nyeri dan kelainan bentuk yaitu fraktur, bagaimanapun
banyak pasien yang terkejut bahwa tingginya badan berkurang karena fraktur tulang belakang yang
asimptomatis. Fraktur yang paling sering terjadi di ruas tulang belakang bagian dada dan pinggang.
Fraktur pada umumnya mendadak dan mungkin dipercepat oleh pergerakan yang mendadak,
mengangkat berat, lompat, atau bahkan oleh trauma biasa. Nyeri biasanya menjengkelkan dan khas
di lokasi fraktur, tetapi dapat menyebar ke abdomen atau panggul. Faktor yang tidak nyaman
meliputi mengejan, batuk, membungkuk, atau duduk. Faktor yang mengurangi sakit meliputi
berbaring dengan kaki dibengkokkan ke atas.
Fraktur Kompresi (codfish vertebrae)

Penyakit Paget
Penyakit ini dinamakan juga osteitis deformans dan walaupun gejala-gejalanya jelas, tetapi sebab
musababnya belum diketahui. Penyakit ini dapat bersifat monostotic atau poliostotic. Monostotic
ialah jika gejala-gejala terdapat pada satu tulang tertentu dan poliostotic jika gejala-gejala terdapat
pada beberapa tulang dari tubuh. Pada tulang yang terkena penyakit ini terdapat tempat-tempat di
mana ada perlunakan dan deformitas, di samping perluasan dan pertumbuhan tulang-tulang baru.
Histopatologis pada tulang-tulang tadi terdapat jaringan granulasi dan sel osteoklast. Tulang-
tulang terutama tulang panjang, dapat membengkok dan dengan demikian menyukarkan fungsi
tubuh. Gejala-gejala tadi disertai rasa nyeri sehingga penderita pada umumnya terpaksa tinggal di
tempat tidur. Penyakit ini hanya terdapat pada orang-orang yang telah dewasa.

Penyakit Paget pada femur.

Tumor Tulang Sekunder

Metastatic renal cell carcinoma

Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang merupakan
tumor metastatik harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada usia
dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma payudara, paru-
paru, lambung, ginjal, usus, prostat dan tiroid.
Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang meninggal akibat
karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata paling sedikit seperempatnya menunjukkan
tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah,
saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang merupakan tempat yang subur
untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian
proksimal tulang-tulang panjang merupakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh sel-sel
anak sebar. Pada penderita dengan kemungkinan keganasan tulang metastatik, maka harus
dilakukan pemeriksaan pada semua tulang misalnya dengan bone survey atau bone scan. Keluhan
penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit. Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur
patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik di tulang yang terlebih dulu ditemukan
dan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma
tulang metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari
dengan cermat lokasi daripada tumor primernya.
Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang pada metastase
Ca prostat nampak gambaran osteoblastik/osteoklerosis. Kadar Ca meninggi karena terjadi
pelepasan kalsium ke dalam darah akibat proses resorbsi osteoblastik pada tulang-tulang. Adanya
pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang meningkat. Pada metastase
Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi.

Penatalaksanaan Fraktur Patologis

Osteogenesis Imperfekta
Pada kasus-kasus yang lebih ringan tak diperlukan pengobatan spesifik. Fraktura yang terjadi akan
menjalani jalan yang normal. Pada kasus-kasus yang lebih berat, kadang-kadang mungkin
mengkombinasi koreksi deformitas dengan memperkuat tulang yaitu memasukkan pasak
intrameduler di seluruh panjang tulang.

Displasia Fibrosa
Pengobatan penyakit ini berupa biopsi lesi diikuti tindakan memadatkan defek ini dengan “bone
chips”.

Osteomielitis
Penatalaksanaan osteomielitis akut ialah :
a. Perawatan di rumah sakit.
b. Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika.
c. Pemeriksaan biakan darah.
d. Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif (broad spectrum) diberikan
langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu.
e. Immobilisasi anggota gerak yang terkena.
f. Tindakan pembedahan.
Banyak peneliti yang melakukan tindakan pembedahan seperti yang dilakukan oleh TRUETA
dengan alasan :
a. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pemeriksaan sensitivitas.
b. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang disebabkan oleh penekanan.
c. Mengurangi rasa sakit dengan melakukan dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi.
Pembedahan pencegahan ini tidak memberi hasil memuaskan dan tindakan bedah sebaiknya
dilakukan bila telah teraba suatu abses.
Osteomielitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang mati
disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau lokal.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :
a. Adanya sequester
b. Adanya abses
c. Rasa sakit yang hebat
d. Bila mencurigakan adanya perubahan kea rah keganasan (karsinoma epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum telah cukup kuat
: mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Enkhondroma
Di tempat enkhondroma menyebabkan erosi kortikal tulang besar, sebaiknya dikuret ke luar dan
kavitasnya diisi dengan “cancellous bone chips” tetapi biasanya tak memerlukan pengobatan.
Fraktura spontan terjadi untuk merangsang pembentukan tulang baru, sehingga seringkali tak
hanya terjadi “union” tetapi juga diikuti regresi tumor.
Osteosarkoma
· Bergantung pada staging (dari Enneking) yaitu dinilai keganasan tumor dan kompartemen yang
terkena metastasis dapat dilakukan limb salvage atau limb ablation/amputation.
· Eradikasi dengan mempertahankan anggota gerak.
- Reseksi tulang dan rekonstruksi.
- Pemberian kemoterapi, radioterapi, obat simptomatis.
· Eradikasi dengan amputasi.
- Amputasi, kemoterapi, radioterapi dan obat simptomatis (adjuvant therapy).
· Paliatif :
- Dengan pembedahan/amputasi, kemoterapi, obat simptomatis/ajuvan.
- Tanpa pembedahan, kemoterapi, obat simptomatis.

Mieloma Multipel
Lesi lokal bereaksi baik terhadap radioterapi, yang pada kasus fraktura patologik tulang panjang
bisa dikombinasi dengan fiksasi interna. Tindakan umum untuk memperpanjang usia berupa
penggunaan obat sitotoksik misalnya siklofosfamid atau melfalan dan pemberian steroid dosis
besar. Anemia bisa dikontrol dengan transfusi darah secara berulang.

Rickets
Pertolongan yang harus diberikan pada penyakit Rickets terdiri dari 3 segi:
1. Segi pencegahan dan pengobatan dengan pemberian vitamin D pada anak-anak kecil.
Vitamin D ini dapat diberikan dengan misalnya memberikan minyak ikan. Selain itu pula
diberikan Ultra Violet Therapie.
2. Segi pencegahan timbulnya salah bentuk. Segi ini dikerjakan untuk menjaga jangan sampai
tulang lembek tadi menjadi bengkok, diantaranya dengan memberikan splints dan untuk
membatasi anak-anak duduk, berdiri atau berjalan.
3. Membetulkan salah bentuk. Ini dapat dikerjakan secara konservatif atau jika tidak berhasil
dengan operatif.

Osteomalasia
Dapat diberikan metabolit vitamin D yang aktif. Absorpsi kalsium diintestin meningkat dan kadar
kalsium serum kembali normal serta terdapat penurunan kadar fosfatase alkali yang telah
meningkat tinggi sebelumnya dan hormon paratiroid.

Osteoporosis
Prinsip pengobatan pada osteoporosis adalah :
- Meningkatkan pembentukan tulang, obat-obatan yang dapat meningkatkan pembentukan tulang
adalah : Na-fluorida dan steroid anabolik.
- Menghambat resorbsi tulang, obat-obatan yang dapat menghambat resorbsi tulang adalah :
kalsium, estrogen, kalsitonin dan difosfonat.
Pencegahan terjadinya osteoporosis dapat dilakukan sedini mungkin, yaitu sejak pada
pertumbuhan/dewasa muda. Percegahan osteoporosis pada usia muda, mempunyai tujuan :
- mencapai massa tulang dewasa (proses konsolidasi) yang optimal
- mengatur makanan dan kebiasaan gaya hidup yang menjamin seseorang tetap bugar
contoh :
- diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari)
- latihan teratur tiap hari
- hindari : makanan tinggi protein, minum alkohol, merokok, minum kopi, minum antasida yang
mengandung aluminium

Penyakit Paget
Nyeri dapat dihilangkan dengan analgesik. Tetapi penggunaan radioterapi ditolak karena ia
kemudian bisa menyebabkan jeleknya penyembuhan fraktura dan bisa meningkatkan sarkoma.
Mithramisin merupakan antibiotika sitotoksik yang mempunyai efek langsung pada sel tulang.
Telah dilaporkan untuk menghilangkan nyeri pada penyakit Paget dan untuk mengurangi fosfatase
alkali serum. Tetapi menimbulkan efek samping gastrointestinal dan toksisitas.
Difosfonat telah diberikan per oral dan telah memperlihatkan perbaikan parameter biokimia
penyakit ini tetapi dapat menginduksi osteomalasia.
Kalsitonin menghambat resorbsi tulang sehingga mengurangi penggantian tulang yang meningkat
secara abnormal. Akibatnya aktivitas seluler menjadi lebih teratur dan terlihat juga penyembuhan
dalam radiograf skelet. Kalsitonin diberikan subkutan untuk masa tertentu dan tak tercatat adanya
efek samping yang serius. Sementara ini kalsitonin merupakan pengobatan penyakit Paget yang
paling rasional.

Tumor Tulang Sekunder

Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditujukan pada
jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupun hormon terapi.
Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkin memerlukan fiksasi secara
eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat diimmobilisasi tanpa merasa kesakitan. Bila
perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstremitas sebelum tulang tersebut
mengalami fraktur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bila proses pada tulang dibiarkan berjalan
terus (impending fracture).