BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I KEHAMILAN DENGAN

PRE EKLAMPSIA BERAT DIRUANG VK IGD
RSUD ARIFIN AHMAD PROVINSI RIAU

Tanggal masuk : 22 Oktober 2018 jam : 15: 30 WIB

Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2018 jam : 15: 35 WIB
Nama pengkaji : 1. Muji Basailin
2. Niswatun Fauziah

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. I.C
Tanggal lahir : 02 Februari 1989
Usia : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Berat badan saat hamil : 39 kg
Panjang badan : 157 cm
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Kampar
Diagnosa Medis : Pre Eklampsia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S.R
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
 Alamat : Kampar
Suku : Melayu
Hub dengan pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

- Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, sakit
kepala yang dirasakan hilang timbul.
- Pasien merupakan hamil usia 27-28 minggu (G2P1A0H1).
- Saat kontrol ke Posyandu didapatkan tekanan darah 200/120 mmHg.
Kemudian kontrol ke Klinik Syahira didapatkan tekanan darah 160/110
mmHg. Kemudian di rujuk ke RS Syafira didapatkan tekanan darah 160/110
mmHg, namun karena di RS Syafira kamar penuh kemudian di rujuk ke
RSUD Arifin Ahmad didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg.
- Adik klien mengatakan berat badan Ny.I menurun dari 45 kg sebelum hamil
menjadi 39 kg.
- Airway : Tidak terdapat obstruksi jalan napas, tidak terdapat sputum.
- Breathing : Frekuensi pernapasan 22x/m, tidak ada sesak, napas teratur.
- Circulation : Suhu: 36,7 oc, TD: 160/100 mmHg, Nadi: 99x/i, CRT: > 3
detik, akral dingin, turgor kulit tidak terdapat eritema pada
kulit, mual muntah (+) tidak terdapat pendarahan.
- Disability : Kesadaran compos mentis, nilai total GCS 15
- Eksposure : Terpasang infus RL ditangan kiri ibu
- Folley Cateter : Tidak terpasang kateter pada ibu
- Gastric tube : Tidak terpasang Gastric tube pada ibu
- Monitor : Tisak terpasang monitor pada ibu

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien datang dari rujukan RS Syafira ke RSUD Arifin Ahmad pada tanggal 22
oktober 2018 jam 15: 30 WIB dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan yang
lalu. Pandangan kabur dan berkunang-kunang, mual-muntah, dan tidak nafsu
makan. Pupil isokor, klien kesadaran compos mentis.
IV. RIWAYAT KESEHATAN DULU
 Klien mengatakan anak tidak pernah mengalami penyakit lain kecuali sakit kepala
yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga memiliki penyakit yang parah/menular, dan
penyakit keturunan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

TD : 160/100 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 36, 7°C
RR : 22 x/ menit
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 39 kg
a) Kepala
Tidak ada lesi, tidak hematom, distribusi rambut normal, rambuat kuat tidak
mudah rontok, tidak ada kudis
b) Mata
Mata simetris kiri kanan, tidak ada gangguan penglihatan, konjugntiva anemis,
pupil isokor.
c) Hidung
Tidak ada obstruksi penciuman normal
d) Mulut
Tidak ada kelainan, mukosa bibir baik basah tidak pecah, ada karies, gigi
berlubang (-)
e) Telinga
Simetris kiri kanan, tidak ada sumbatan, serumen bersih tidak ada serumen,
pendengaran normal
f) Leher
Terdapat hiperpigmentas, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
pembengkakan kelenjar tiroid(-)
g) Dada
 Inspeksi : Payudara sama kiri-kanan, aerola hiperpigmentasi, putting
menonjol.
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, tidak ada benjolan,
h) Abdomen
Inspeksi : Terjadi pembesaran, adanya linea nigra
Palpasi
Leopold I : TFU 25 cm, teraba bundar, lunak tidak melenting
kemungkinan bokong janin
Leopold II : Teraba keras, panjang seperti papan kemungkinan
punggung kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras kemungkinan kepala
Leopold IV :-
Auskultasi : DJJ 122 x/m, reguler
i) Genitalia : Terdapat sedikit keputihan, tidak ada masa
j) Anus : Tidak ada hemoroid
k) Ektremitas
Atas : akral teraba dingin, CRT > 3 detik,
kekuatan otot kiri kanan simetris, tidak ada
hambatan gerak kiri kanan
Bawah : akral teraba dingin, tidak ada tampak kelainan
gerak
l) Kulit : turgor kulit baik, tidak ada keriput atau kurang
cairan(-)

VII. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN DAHULU

Klien mengatakan pernah hamil dan melahirkan anak pertama pada tahun 2013,
melahirkan anak normal dengan bidan.

VIII. RIWAYAT OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

Menarche : 13 tahun
Menstruasi : Teratur, siklus 25 hari, lama 5 hari, tidak ada masalah pada
menstruasi.
 Riwayat KB : pernah suntik KB 3 bulan, tidak terdapat masalah pada
kontraspsi

IX. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 8
g/dL 12.0-16.0
Leukosit 11.29
10^3/µL 4.80-10.80
Trombosit 299
10^6/µL 150-450
Eritrosit 3.66
% 4.20-5.40
Hematocrit 28.8 fL 37.0-47.0
Urin: Proteuneria +++

HEMOSTASIS
PT INR 12.1 Detik 10.8-14.4
PT 0.87 < 1.2
INR 34.3 Detik 24-36
APTT
KIMIA KLINIK
AST H 42 U/L 15-37
ALT 23 U/L 14-63
Ureum 30 Mg/dl 15-41
Kreatinin 0.79 Mg/dl 0.55-1.30

X. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS Gangguan perfusi jaringan serebral
- Adik klien mengatakan ny. I
mengeluh sakit kepala
semenjak 1 bulan yang lalu
- Pasien mengatakan
 pandangan kabur ,
berkunang-kunang sejak 3
hari yang lalu

DO
- TD: 160/100
- RR : 22 x/menit
- S : 36,7°C
- HR: 100x/menit
- BB: 39 kg
- Kesadaran kompos mentis
dengan total GCS 15
- Hb: 8 g/dL
- Proteinuria +3
- Pasien sering memegang
kepala
- Pasien terlihat lemah
DS Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
- Adik pasien mengatakan kebutuhan
berat badan Ny. I menurun
dari 45 kg sebelum hamil
menjadi 39 kg.
- Ny. I mengatakan tidak
nafsu makan dan mual-
muntah
DO
- TD: 160/100
- RR : 22 x/menit
- S : 36,7°C
- HR: 100x/menit
- Hb: 8 g/dL
- TB : 157 cm
- BB sekarang: 39 kg
 - BB sebelum hamil: 45 kg
- Ny.I terlihat pucat,
konjungtiva anemis.
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d penururan cardiac output
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
(NANDA, 2015)

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 NOC: NIC:
 Circulation status 1. Monitor TTV
 Tissue prefution: cerebral 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor adanya diplopia,
keperawatan selama 1x24 jam pandangan kabur, nyeri kepala
diharapkan: 4. Monitor tonus otot pergerakan
1. Tekanan systole dan diastole 5. Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang diharapkan respon nerologis
2. Tidak ada ortostatikhipertensi 6. Catat perubahan pasien dalam
3. Komunikasi jelas merespon stimulus
4. Menunjukkan konsentrasi dan 7. Monitor status cairan
orientasi 8. Pertahankan parameter
5. Pupil seimbang dan reaktif hemodinamis
6. Bebas dari aktivitas kejang 9. Kolaborasi pemberian analgetik
7. Tidak mengalami nyeri kepala

2. NOC: NIC:
 Nutritional status 1. Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional status: food and 2. Monitor mual-muntah
fluid intake 3. Monitor pucat, kemerahan, dan
  Weight control kekeringan konjungtiva
Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor kalori dan intake output.
keperawatan selama 1x24 jam 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diharapkan: menentukan jumlah kalori dan
1. Adanya peningkatan berat nutrisi yang dibutuhkan pasien
badan sesuai tujuan 6. Anjurkan pasien untuk
2. Berat badan ideal sesuai dengan meningkatkan protein dan vitamin
tinggi badan C
3. Mampu mengidentifikasi 7. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi. kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI SOAP (EVALUASI)
22 Oktober Ketidakefektifan 1. Monitor TTV S:
2018. 16.00 perfusi jaringan 2. Monitor tingkat Ny.I mengatakan
WIB cerebral b/d kesadaran (GCS) nyaman, nyeri kepala
penururan cardiac 3. Monitor ukuran, berkurang
output kesimetrisan reaksi O:
pupil TD: 135/70 mmHg
4. Memasang infus RL N: 90 x/m
20 tetes/menit RR: 20 x/m
5. Memasang kateter S: 36,7 oC
urin A:
6. Motivasi keluarga Masalah teratasi
dan pasien pindah ke sebagian
ruang tindakan P:Lanjutkan intervensi,
perawatan Pantau TTV
Persiapan tranfusi
 TTD

Perawat
22 Oktober Ketidakseimbangan 1. Mengkaji apakah S:
2018 16.15 nutrisi kurang dari pasien ada alergi  Klien mengatakan
WIB kebutuhan tubuh makanan paham dengan
b/d faktor biologis 2. Memonitor mual- penjelasan
muntah perawat.
3. Memonitor pucat,  Klien mengatakan
kemerahan, dan tidak ada alergi
kekeringan makanan
konjungtiva. O:
4. Berkolaborasi dengan TD: 135/70 mmHg
ahli gizi untuk N: 90 x/m
menentukan jumlah RR: 20 x/m
kalori dan nutrisi yang S: 36,7 oC
dibutuhkan pasien  Klien tidak pucat
5. Menganjurkan pasien lagi
untuk meningkatkan  Mual muntah
protein dan vitamin C berkurang
6. Memberikan informasi A:
tentang kebutuhan Masalah teratasi
nutrisi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi , pantau
TTV. Kolaborasi
pemberian nutrisi.
TTD

Perawat