M.

Fakhri KW
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA G99172104
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412 L 18

N CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Ruang: Melati 3 Kamar 5F

INISIAL PASIEN
An. MNM
08/06/2012 /L
6 tahun/ 19 kg

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
3/11/2018 S:
DPH-0 Keluhan utama: Kejang
RPS:
2 jam SMRS pasien kejang, sebanyak 2 kali, kejang kaku kaku
seluruh tubuh dengan mata menghadap keatas, pasen saat kejag
tidak sadar. Kejang pertama 10 detik, kejang kedua 10 menit,
setelah kejang pasien merasakan lemas. Demam (-), batuk (-),
pilek (-), dan muntah (-). Makan minum dan BAB BAK dalam
batas normal. Pasien sebelumnya rutin meminum obat asam
valproate 3.5ml/12 jam sejak agustus 2018 dan di rawat oleh
bagian neurologi RSDM.
Saat di IGD pasien kejang, kejang selama 3 kali masing
masing selama 30 detik , kejang kaku disertai mata melirik
keatas.
Kejang berhenti dengan stesolid
.

RPD:
Pasien riwayat di RSDM selama 3 hari pada bulan Agustus
karena kejang
. Pasien riwayat di RSDM selama 3 hari pada bulan Juli
karena kejang
Riwayat demam usia 2 tahun,

RPK:
 Riwayat keluhan serupa
 Riwayat kejang: disangkal
 Riwayat alergi: disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Ayah pasien (Tn. Z) adalah seorang wiraswasta, ibu pasien (Ny.
I) merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama kedua
orang tua. Lingkungan rumah cukup bersih, lantai rumah dari
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

tanah, pencahayaan baik, ventilasi udara baik, sumber air minum

dari PAM. Pasien menggunakan fasilitas BPJS.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:

• Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 26 tahun
rutin kontrol kehamilan, minum vitamin dan suplemen
darah. Kesan kehamilan normal.
• Pasien lahir spontan UK 38 minggu, tidak langsung
menangis, tidak gerak aktif, kebiruan pada jari.

Riwayat Imunisasi:
• 0 bulan : Hep B 0
• 1 bulan : BCG, Polio 1
• 2 bulan : DPT-Hip B-Hep B 1, Polio 2
• 3 bulan : DPT-Hip B-Hep B 2, Polio 3
• 4 bulan : DPT-Hip B-Hep B 3, Polio 4
• 9 bulan: campak1
Riwayat Imunisasi Dasar lengkap Lengkap sesuai dengan
Kemenkes tahun 2009

Riwayat Nutrisi:
 Pasien makan 3 kali sehari dengan 1 porsi tiap makan,
terdiri dari nasi sayur lauk pauk

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 19 kg; TB = 110 cm
 Kesan pertumbuhan gizi baik.
Perkembangan:
 Pasien baru bisa mengesot

O: KU: sakit sedang, compos mentis

VS: HR: 106x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.8oC
SiO2: 98%

Kepala: normocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), air mata (+)
Hidung: Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-)
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah (+)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor : I: Iktus kordis tampak di SIC V linea parasternalis kiri
P: terapa iktus cordis di SIC V linea parasternalis kiri,
trill (+)
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

P: Batas jantung kesan melebar.

A: Bunyi jantung I dan II terdengar regular, bising (-)
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor /sonor
A: SDV +/+, SNT -/-
Abdomen : I: Dinding perut sejajar dinding dada
A: Terdengar bising usus
P: Timpani
P: Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali cepat.
Ekstremitas: Akral hangat, ADP kuat angkat, CRT <2”.
St. Neurologi:
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +3/+2 R. babinsky (-), Pemeriksaan kaku
R. Trisep +2/+2 R. chaddok (-), kuduk (-),
R.Patella +3/+2 R. gordon (-), brudzinsky I/II(-),
R. Achilles +2/+2 R. oppenheim(-) kernig (-)

Motorik :
5555 5555
5555 5555

Assesment:
1. Epilepsi umum simptomatik
2. Gizi baik

Terapi:
1. Rawat bangsal neurologi anak
2. Diet nasi lauk 1600 kkal/hari jika pasien sudah sadar
penuh
3. IVFD D5 1/4NS 60 ml/jam IV
4. Inj Phenitoin (10mg/kg/loading) 190mg+Nacl s/d 50ml
5. Asam Valproat (25mg/kg/hari) = 4,8ml/12jam

Plan:
1. Cek DL 2, elektrolit, GDS
2. Pro EEG
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
4/11/2018 S: Kejang (-), demam (-), muntah (-), banyak tidur (-)
DPH-1
O: O: KU: sakit sedang, compos mentis
VS: HR: 86x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.5oC
SiO2: 96%

Kepala: normocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), air mata (+)
Hidung: Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-)
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah (+)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor : I: Iktus kordis tampak di SIC V linea parasternalis kiri
P: terapa iktus cordis di SIC V linea parasternalis kiri,
trill (+)
P: Batas jantung kesan melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar regular, bising (-)
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor /sonor
A: SDV +/+, SNT -/-
Abdomen : I: Dinding perut sejajar dinding dada
A: Terdengar bising usus
P: Timpani
P: Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali cepat.
Ekstremitas: Akral hangat, ADP kuat angkat, CRT <2”.
St. Neurologi:
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +3/+2 R. babinsky (-), Pemeriksaan kaku
R. Trisep +2/+2 R. chaddok (-), kuduk (-),
R.Patella +3/+2 R. gordon (-), brudzinsky I/II(-),
R. Achilles +2/+2 R. oppenheim(-) kernig (-)

Motorik :
5555 5555
5555 5555

Assesment:
1. Epilepsi umum simptomatik
2. Gizi baik
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

Terapi:
1. 02 nasal 2lpm
2. Diet nasi lauk 1000 kkal/hari
3. IVFD D5 1/2NS 60 ml/jam IV
4. Inj Phenitoin (10mg/kg/loading) 190mg+Nacl s/d 50ml
5. Asam Valproat (25mg/kg/hari) = 4,8ml/12jam

Plan:
Menunggu hasil EEG
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
05/11/2018 S: Kejang (-), demam (-), muntah (-), banyak tidur (-)
DPH-2
O: O: KU: sakit sedang, compos mentis
VS: HR: 93x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.9oC
SiO2: 97%

Kepala: normocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), air mata (+)
Hidung: Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-)
Telinga: Tidak ada sekret berlebih
Mulut : Mukosa basah (+)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor : I: Iktus kordis tampak di SIC V linea parasternalis kiri
P: terapa iktus cordis di SIC V linea parasternalis kiri,
trill (+)
P: Batas jantung kesan melebar.
A: Bunyi jantung I dan II terdengar regular, bising (-)
Pulmo : I: Pengembangan dada kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor /sonor
A: SDV +/+, SNT -/-
Abdomen : I: Dinding perut sejajar dinding dada
A: Terdengar bising usus
P: Timpani
P: Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali cepat.
Ekstremitas: Akral hangat, ADP kuat angkat, CRT <2”.
St. Neurologi:
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +3/+2 R. babinsky (-), Pemeriksaan kaku
R. Trisep +2/+2 R. chaddok (-), kuduk (-),
R.Patella +3/+2 R. gordon (-), brudzinsky I/II(-),
R. Achilles +2/+2 R. oppenheim(-) kernig (-)

Motorik :
5555 5555
5555 5555

Assesment:
3. Epilepsi umum simptomatik
4. Gizi baik
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

Terapi:
6. 02 nasal 2lpm
7. Diet nasi lauk 1600 kkal/hari
8. IVFD D5 1/2NS 60 ml/jam IV
9. Inj Phenitoin (10mg/kg/loading) = 50 mg/12 jam
10. Asam Valproat (25mg/kg/hari) = 4,5ml/12jam

Plan:
BLPL Jika tidak kejang dalam 2 hari