PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jl. Raya Tanjungkerta-Hariang No.23 Kode Pos 45354
Email : puskesmastanjungkerta@gmail.com
pkmtanjungkert@gmail.com

Kepada
Yth .
Laboratorium…………………..
Di
Tempat

SURAT RUJUKAN LABORATORIUM

Mohon pemeriksaa terhadap pasien :

Nama Pasien :...................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
Alamat Rumah :....................................................

Diagnosa sementara :
.................................................................................................
.................................................................................................
Jenis Pemeriksaan:
...................................................................................................
....................................................................................................
…………………………………………………………………
...................................................................................................
....................................................................................................
…………………………………………………………………

Demikian surat ini dibuat, terima kasih atas bantuannya, ditunggu jawaban hasilnya.

Tanjungkerta,

Yang meminta pemeriksaan