Anda di halaman 1dari 2

Buku Induk c.

Melanjutkan sekolah
Nomor Pokok : PAS FOTO …………………………………………………………………………..
23. Keterangan lain : ……………………………………………………
Buku Induk
Nomor Pokok : PAS FOTO
1. Nama Lengkap Santri : ……………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Kebangsaan : ……………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………… 1. Nama Lengkap Santri : ……………………………………………………
5. Alamat Lengkap Santri : …………………………………………………… 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
6. Dari Sekolah dan Kelas : …………………………………………………… 3. Kebangsaan : ……………………………………………………
7. Di terima di MDT tanggal : …………………………………………………… 4. Agama : ……………………………………………………
8. Di tempatkan di kelas : …………………………………………………… 5. Alamat Lengkap Santri : ……………………………………………………
9. Nama orang tua (ayah dan Ibu) : …………………………………………………… 6. Dari Sekolah dan Kelas : ……………………………………………………
10. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………… 7. Di terima di MDT tanggal : ……………………………………………………
11. Nomor Telepon : …………………………………………………… 8. Di tempatkan di kelas : ……………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : …………………………………………………… 9. Nama orang tua (ayah dan Ibu) : ……………………………………………………
13. Penghasilan orang tua setahun : …………………………………………………… 10. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………
14. Besar uang sekolah sebulan : …………………………………………………… 11. Nomor Telepon : ……………………………………………………
15. Nama Wali (jika orang tua tiada) : …………………………………………………… 12. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………
16. Pekerjaan Wali : …………………………………………………… 13. Penghasilan orang tua setahun : ……………………………………………………
17. Nomor Telpon : …………………………………………………… 14. Besar uang sekolah sebulan : ……………………………………………………
18. Penghasilan setahun : …………………………………………………… 15. Nama Wali (jika orang tua tiada) : ……………………………………………………
19. Alamat : …………………………………………………… 16. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………
20. Besar uang sekolah : …………………………………………………… 17. Nomor Telpon : ……………………………………………………
21. Perubahan yang sekolah dan 18. Penghasilan setahun : ……………………………………………………
Tanggal perubahan : …………………………………………………… 19. Alamat : ……………………………………………………
22. Meninggalkan Sekolah : …………………………………………………… 20. Besar uang sekolah : ……………………………………………………
21. Perubahan yang sekolah dan
a. Belum Tamat Tanggal perubahan : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….. 22. Meninggalkan Sekolah : ……………………………………………………
Keluar dari Kelas atau semester ………………… tanggal …………………………….
Sebab Keluar ……………………………………………………………………………………….. a. Belum Tamat
Kemana ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………..
b. Tamat Menerima Ijazah Tanggal ………….. no Keluar dari Kelas atau semester ………………… tanggal …………………………….
……………………………………….. Sebab Keluar ………………………………………………………………………………………..
Nilai Ujian …………………………………………………………………………………………… Kemana ……………………………………………………………………………………………….
b. Tamat Menerima Ijazah Tanggal ………….. no
………………………………………..
Nilai Ujian ……………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan sekolah
…………………………………………………………………………..
23. Keterangan lain : ……………………………………………………