Anda di halaman 1dari 19

PEDOMAN

PELAYANAN SKP

TIM SKP

TAHUN 2018
DAFTAR ISI

COVER.............................................................................................................. i

DAFTAR ISI............................................................................................................. ii

Halaman

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG ............................................................................... 1

B. TUJUAN PEDOMAN .............................................................................. 2

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN ........................................................…… 2

D. BATASAN OPERASIONAL..................................................................... 2

E. LANDASAN HUKUM.............................................................................. 4

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA…………………………........ 5


B. DISTRIBUSI KETENAGAAN…………………………………………….. 5
C. PENGATURAN JAGA…………………………………………………….. 5
BAB III STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG.................................................................... ………….. 6

B. STANDAR FASILITAS ........................................................................... 6

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

A. PENGEMBANGAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN………….... 7


B. PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR TERKAIT DENGAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN…………………………………. 10
C. MOTIVASI, EDUKASI, KONSULTASI, MONITORING, DAN EVALUASI
TERAPAN PROGRAM…………………………………………………… 10
D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INTERNAL RUMAH SAKIT TERKAIT
KESELAMATAN PASIEN……………………………………………….. 11
E. PENCATATAN, PELAPORAN INSIDEN, ANALISA INSIDEN,
MENGEMBANGKAN SOLUS UNTUK PEMBELAJARAN……………. 11
F. MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT. 12
BAB V LOGISTIK…………………………………………………………………… 13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN…………………………………………………. 14
BAB VII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………. 15
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU………………………………………………… 16
BAB IX PENUTUP……………………………………………………………………. 18

i
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu
dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum,
non nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
nonprofesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak : TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System.
Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New
York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6
% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan
angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh
Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 - 98.000 pertahun.
Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit
di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir.Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di
rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil
inisiatif membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS). Tim tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan
atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RSIA
Mutiara Putri perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RSIA Mutiara
Putri terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu
pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

1
Dokumen Tim SKP
B. TUJUAN PEDOMAN
Sebagai Pedoman bagi manajemen RSIA Mutiara Putri untuk dapat melaksanakan
program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,
dalam bentuk pencapaian:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pedoman ini diterapkan kepada seluruh jajaran pegawai RSIA Mutiara Putri, yaitu
Direktur, Manager, Kepala Unit dan Kepala Bagian, Kasub, dan seluruh karyawan.
Kewajiban dan Tanggung Jawab :
1. Seluruh karyawan Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan pelayanan kesehatan yang dijiwai oleh
budaya Keselamatan Pasien
b. Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien yang ditemui dalam bentuk
penulisan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Kepala Instalasi / Kepala Bagian
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami dan melaksanakan
pelayanan yang dijiwai oleh budaya Keselamatan Pasien.
b. Menganalisis, menginvestigasi dan menindak-lanjuti Insiden
Keselamatan Pasien yang terkait dengan Unit atau bagiannya.
c. Berkoordinasi dengan Manager, Kepala Instalasi atau Kepala bagian lain,
dalam mengelola suatu Insiden Keselamatan Pasien.
d. Mengevaluasi tindak lanjut dan solusi yang didapat dari analisis suatu
insiden, dengan memantau terulangnya kembali insiden yang sama.
3. Direktur dan Manager
a. Memprioritaskan budaya Keselamatan Pasien dalam agenda pertemuan
direksi serta pengambilan keputusan yang berlaku menyeluruh di RSIA
Mutiara Putri.
b. Menerima rangkuman Laporan Insiden Keselamatan Pasien secara
berkala.
c. Menindaklanjuti Laporan Insiden Keselamatan Pasien dalam bentuk
langkah-langkah perbaikan pelayanan kesehatan RSIA Mutiara Putri
secara terintegrasi dan komprehensif, yang dijiwai oleh budaya
Keselamatan Pasien dan demi menunjang perbaikan mutu pelayanan
kesehatan.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Mengidentifikasi Pasien : dilakukan sebelum pemerikasaan dan tindakan
keperawatan, bertujuan untuk mengurangi kesalahan – kesalahan dalam
pemeriksaan.
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif : di anggap efektif apabila
dilakukan tepat waktu, akurat, lengkap, tidak ambigu, dan dapat diterima
oleh si penerima informasi. Dapat berupa verbal, elektronik maupun lisan
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus di Waspadai : Obat
yang mengandung resiko yang meningkat. Perhatikan aspek peresepan,
penyimpanan, penyiapan, pencatatan, penggunaan, serta monitoring
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pasien Yang Benar ; beri tanda ditempat operasi, lakukan verifikasi pra-
operasi, lakukan time out sebelum insisi dimulai

2
Dokumen Tim SKP
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Pelayanan Kesehatan
6. Mengurangi Resiko Cedera Pada Pasien Akibat Terjatuh ; manajemen
resiko dan assesmen ulang secara berkala. Menetapkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang di anggap beresiko tinggi terjatuh.

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang - Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang


kesehatan.
2. Undang - Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 No 116,Tambahan
Negara RI Nomor 4431)
3. UU Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang RumahSakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1333/Menkes/SK/XII/
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691 tahun 2011
tentang keselamatan pasien Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 tentang
Pedoman PPI di RS dan Fas. Yankes Lainnya.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1204/Menkes/SK/PER/ XI/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan RumahSakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087 tahun 2010
tentang Standar Kesehatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No XI tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
10. Keputusan Direktur PT Mutiara Putri No. 15/DIR-PT/IX/SK/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RSIA Mutiara Putri

3
Dokumen Tim SKP
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA


Kualifikasi Tim Keselamatan Pasien RS adalah :
Tabel pola ketenagaan TKPRSIA Mutiara Putri

Jumlah
No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
1. Ketua TKPRS D3 Keperawatan Pelatihan Keselamatan 1
Pasien

2. Sekretaris Dokter Umum Pelatihan Keselamatan 1


TKPRS Pasien

3. Anggota T 1. Dokter Umum Pelatihan Keselamatan 6


TKPRS 2. S1 Farmasi Pasien
Apoteker
3. D3 Keperawatan
4. D3 Keperawatan
5. D3 Keperawatan
6. D3 Keperawatan

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Tim Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Putri terdiri dari 1 ketua, 1 sekertaris, dan 4
anggota. Ketua TKPRS adalah seorang dokter, yang memiliki minat pada Budaya
Keselamatan Pasien dan mempunyai kemampuan untuk memimpin, mengkoordinir,
dan administratif.
Sekertaris TKPRS adalah seorang perawat yang memiliki minat pada Budaya
Keselamatan pasien dan terutama memiliki kemampuan kesekretariatan.
Anggota TKPRS adalah karyawan tetap yang dipilih mewakili disiplin ilmu yang
ada dalam pelayanan kesehatan, yaitu kedokteran, keperawatan dan farmasi.

C. PENGATURAN JAGA
Tim KPRS terdiri dari 1 ketua, 1 sekertaris, 4 anggota, yang berdinas pukul 8.00-
16.00 setiap hari Senin - Jumat, dan dapat dihubungi sewaktu-waktu bila diperlukan.

4
Dokumen Tim SKP
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
(Ada pada lampiran)

B. STANDAR FASILITAS
Sarana yang diperlukan adalah :
1. Ruang sekretariat
2. Kursi
3. Lemari penyimpanan berkas
4. Telepon
5. Whiteboard
6. Alat tulis
7. Printer
8. Komputer / Laptop

5
Dokumen Tim SKP
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelayanan Tim Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Putri meliputi:


1. Pengembangan Program Keselamatan Pasien.
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Keselamatan Pasien
RSIA.
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi,edukasi,konsultasi,pemantauan
(monitoring), dan penilaian (evaluasi) tentang terapan program Keselamatan
Pasien rumah sakit.
4. Koordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan orientasi dan pelatihan internal rumah sakit terkait topic keselamatan
pasien.
5. Pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden, mengembangkan solusi untuk
pembelajaran.
6. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

A. PENGEMBANGAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN


Pengembangan program keselamatan pasien dilakukan sesuai dengan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien rumah sakit yang terdiri dari:
1 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit:
1. RSIA Mutiara Putri telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
2. RSIA Mutiara Putri telah memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
3. RSIA Mutiara Putri telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
4. Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian Keselamatan
Pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RSIA Mutiara Putri untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi
yang tepat

2. Pimpin dan Dukung Staff RS


Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien
di seluruh jajaran RSIA Mutiara Putri.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1. Direksi bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien
2. Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien.

6
Dokumen Tim SKP
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit.
4. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RSIA Mutiara Putri dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan
post test.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
2. Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
3. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko


Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1. Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf.
2. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
3.Keselamatan Pasien (KP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi/Manajer RSIA Mutiara Putri
4. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara pro-aktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik
kepada Manajer terkait
2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit
3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan keproses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan


Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS)
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
1. Sistem pelaporan insiden tingkat intern RSIA Mutiara Putri diatur dalam
suatu SPO pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang sifatnya
berjenjang, rahasia, dan berorientasi pada pemecahan masalah.

7
Dokumen Tim SKP
2. Sistem pelaporan insiden ke luar RSIA Mutiara Putri sesuai dengan tata
cara yang telah ditetapkan oleh PERSI, dimana RSIA Mutiara Putri
menjadi salah satu anggotanya.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim : Berikan semangat kepada seluruh personil untuk
secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran
yangpenting.

5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien


Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1. RSIA Mutiara Putri memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
2. Seluruh staf RSIA Mutiara Putri terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden.
3. Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
3. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien
dan keluarganya.

6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien


Seluruh karyawan harus bersedia terlibat dalam kegiatan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
1. Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim:
1. Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
2. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

8
Dokumen Tim SKP
Cegah Cedera Melalui Implementasi SistemKeselamatan Pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
systempelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis,untuk menentukan solusi.
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin Keselamatan Pasien.
3. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh TKPRS-PERSI.
5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim :


1. Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2. Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
3. Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindaklanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah Keselamatan Pasien rumah sakit merupakan panduan yang


komprehensif untuk menuju Keselamatan Pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih
langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-
langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

B. PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR TERKAIT DENGAN PROGRAM


KESELAMATAN PASIEN
Program Keselamatan Pasien di RSIA Mutiara Putri mengacu pada program
Keselamatan Pasien Nasional dan standar Keselamatan Pasien yang ditetapkan
sebagai parameter mutu terkait akreditasi versi 2012.
Acuan yang dipakai RSIA Mutiara Putri dalam membuat Kebijakan dan Prosedur
terkait Program Keselamatan Pasien adalah :
1. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident Report)

C. MOTIVASI, EDUKASI, KONSULTASI, MONITORING, DAN EVALUASI


TERAPAN PROGRAM
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam melakukan pelayanan ini, Komite
Keselamatan Pasien secara berkala berkoordinasi dengan seluruh jajaran pimpinan, dari
tingkat Direksi, Kepala Komite, Manajer, dan Kepala Unit melalui :

9
Dokumen Tim SKP
Rapat Koordinasi, dilakukan tiap bulan, dengan agenda pelaporan kegiatan
TKPRS, koordinasi dengan anggota rapat terkait, dan konsultasi untuk
pengambilan kebijakan maupun revisi. Dihadiri oleh Direktur, Manager,
Kepala Komite.
2. Rapat Kerja, dilakukan tiap bulan, dengan agenda pelaporan kegiatan
TKPRS, koordinasi dengan anggota rapat terkait, menerima laporan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPO terkait Keselamatan Pasien
tingkat unit, dan capaian indicator Keselamatan Pasien yang telah
ditetapkan. Dihadiri oleh Direktur, Manager, dan Kepala Unit.
3. Pertemuan dan diskusi insidentil, melalui tatap muka maupun via telepon,
dengan Direktur, Manager, Ketua Komite, Kepala unit, dan pertemuan
intern unit tertentu bila sewaktu-waktu dibutuhkan.

D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INTERNAL RUMAH SAKIT TERKAIT


KESELAMATAN PASIEN
Dalam melakukan kegiatan ini, TKPRS bekerja sama dengan bagian
Management RSIA untuk pengaturan jadwal peserta pendidikan dan
pelatihan internal. Topik yang dipilih adalah topik yang memerlukan
sosialisasi dan pelatihan lebih lanjut kepada karyawan RSIA terkait
permasalahan Keselamatan Pasien. Minimal dalam satu tahun dilaksanakan
dua kali pendidikan dan pelatihan internal rumah sakit terkait Keselamatan
Pasien, sesuai dengan perencanaan dalam TOR TKPRS tiap tahun.

E. PENCATATAN, PELAPORAN INSIDEN, ANALISA INSIDEN,


MENGEMBANGKAN SOLUSI UNTUK PEMBELAJARAN
1. Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Internal RS.
a. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindak-lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindak-lanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang
pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden,
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan
diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala
Instalasi dimana pelapor bekerja.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah
insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak
klinis/ konsekuensi/ severity, tabel penilaian porbabilitas/ frekuensi, dan tabel
matriks grading risiko terlampir.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
1. Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
2. Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu

10
Dokumen Tim SKP
3. Grading kuning : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/
RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang
diperlukan, waktu maksimal 45 hari
4. Grading merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA
oleh tim RCA yang terdiri dari tim TKPRS dan staff lain yang
diperlukan, waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi,
Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada TKPRS.
g. TKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila
diperlukan.
h. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim
KPRS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
i. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/ safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Putri.
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan
balik kepada unit kerja terkait.
l. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan tren kejadian yang
sama.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.

2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KPRS Nasional.


a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh TKPRS internal/ Pimpinan RS
dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien
b. Dikirim ke TKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekretariat TKPRS
dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28,
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240

F. MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT


Laporan berkala dibuat oleh ketua TKPRS terkait kegiatan TKPRS dan disampaikan
kepada Direktur dan Manager RS secara tertulis, dapat melalui email, berupa :
1. Rekapitulasi Laporan Insiden yang diterima oleh TKPRS, setiap bulan.
2. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien, setiap bulan.

11
Dokumen Tim SKP
BAB V
LOGISTIK

Strategi
Cara Jadwal
Rincian
No Sasaran Melaksanakan Pelaksanaan Anggaran
Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
1 Pembentukan Jumlah Inhouse
kualifikasi training training
anggota Keselamatan KP
TKPRS Pasien yang Mendata
melalui dihadiri training
training oleh dan workshop
eksternal anggota Keselamatan
maupun TKPRS dan Pasien dalam 1
inhouse manajer tahun.
training madya. Pelatihan
anggota KP
untuk
menghadiri
training dan
workshop KP
secara terjadwal

2 Coaching, Kegiatan Koordinasi


counseling pertemuan intern
and rutin TKPRS minimal
modeling dan 1 kali perbulan.
kepada koordinasi Koordinasi
manajer intern TKPRS dengan
madya TKPRS,terha Manajer Madya
dap 1
manajer kali perbulan
madya. (melalui raker)

3 Koordinasi Kegiatan Koordinasi


rutin dengan pertemuan ketua
Direktur rutin TKPRS dengan
RS dengan direksi 1 kali
Direktur perbulan (bisa
dan disertai melalui rapat
tindak lanjut. koordinasi RS)
4 Kegiatan Pelaporan Mengadakan Form
terkait dan form Laporan:
Pelaporan pemberian laporan insiden. Rp.
Insiden penghargaan Tabulasi Penghargaan
bagi penulis insiden penulis:
insiden perbulan. Rp.

SUBTOTAL Rp.

12
Dokumen Tim SKP
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien telah menjadi isu global dan merupakan prioritas utama untuk
rumah sakit dan keselamatan pasien juga merupakan prioritas utama karena terkait tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang mereka terima dan terkait dengan mutu dan citra
rumah sakit, disamping itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD di Rumah Sakit.

Keselamatan pasien dilaksanakan melalui 6 langkah menuju keselamatan pasien, yang


telah dijabarkan pada bab sebelumnya, yaitu:
1. Tepat Identifikasi Pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

13
Dokumen Tim SKP
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja dalam Keselamatan Pasien terdapat dalam aspek Pengendalian


Infeksi, yang meliputi angka kepatuhan cuci tangan, kepatuhan pemakaian APD, kejadian
tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh.

No Indikator Standar Numerator Denumerator


1 Kepatuhan cuci 90% Kepatuhan cuci Kegiatan yang diaudit
tangan tangan/moment

2 Kepatuhan 90% Pemakaian APD Kegiatan yang diaudit


pemakaian sesuai paparan
APD

3 Kejadian tertusuk 0 Kejadian tertusuk jarum atau paparan


benda tajam dan cairan tubuh/bulan

BAB VIII

14
Dokumen Tim SKP
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu dalam Keselamatan Pasien meliputi penghitungan indikator Keselamatan


Pasien yang telah dibuat oleh Komite Keselamatan Pasiendan dihitung pada unit-unit terkait

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Standar Numerator Denumerator


1 Ketepatan Identitas 100% Ketepatan Identitas Kegiatan yang
sesuai diaudit
2 Terpasang gelang 100% Terpasang gelang
tindakan dan kegiatan Kegiatan yang
identitas pasien identitas pasien yang diaudit
rawat inap tepat

3 Pelaksanaan SBAR 100% Pelaporan kondisi Kegiatan yang


pasien sesuai dengan diaudit
pasien rawat
standar
inap
4 Ketepatan 100% komunikasipenyampaian
Ketepatan SBAR Kegiatan yang
penyampaian hasil pemeriksaan diaudit
hasil pemeriksaan penunjang
penunjang
5 Ketepatan pemberian 100% Ketepatan pemberian Kegiatan yang
obat obat diaudit
sesuai 6 benar
6 Ketepatan transfusi 100% Ketepatan transfusi Kegiatan yang
sesuai diaudit
7 Pelaksanaan time 100% Pelaksanaan
pasien,dan timeproduk
out, Kegiatan yang
out, sign
darahin, sign out pada diaudit
sign in, sign out operasi
8 Pemberian tanda 100% Pemberian tanda Kegiatan yang
pada operasi diaudit
pasien operasi pada pasien operasi
yangmemerlukan
9 Pasien Jatuh 0% Tidak ada kejadian pasien jatuh
penanda

1. Ketepatan Identitas : t1. Target 100%.


1. Label identitas tidak tepat apabila : tidak terpasang, salah pasang, salah penulisan
nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap : target 100% pasien yang masuk
ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR : target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan
metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil penunjang: target 100%.
Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah ketik hasil, mengetik terbalik dengan
hasil lain, hasil tidak terketik, salah identitas.

15
Dokumen Tim SKP
Ketepatan pemberian obat : target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah
obat, salah jumlah, salah jenis, kurang/ kelebihan dosis, salah rute pemberian,
salah identitas pada etiket, salah pasien.
6. Ketepatan transfuse : target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah
identitas pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien.
7. Pelaksanaan time out, sign in, sign out : target 100% pada seluruh operasi yang
dilakukan.
8. Pemberian tanda pada sisi pasien operasi : target 100% pada operasi yang terkait
organ tubuh ganda.

16
Dokumen Tim SKP
BAB IX
PENUTUP

Kegiatan Keselamatan Pasien dan penanaman budaya kerja yang mengutamakan


Keselamatan Pasien merupakan suatu tuntutan yang harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan
kesehatan, sebagai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan di tempat tersebut, serta tercapainya
kepuasan dan keselamatan yang optimal, yang tentunya diharapkan oleh seluruh pasien.

17
Dokumen Tim SKP