Anda di halaman 1dari 66

Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan


Kementerian Kesehatan - Badan PPSDM Kesehatan
0 Jakarta, 2015
Ijazah, Transkrip Akademik,
Surat Keterangan Pendamping Ijazah dan
Sertifikat Kompetensi

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan


Badan Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan
Kementerian Kesehatan

Jakarta, 2015
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

i
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

ii
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

iii
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

iv
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

v
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

DAFTAR ISI

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PPSDM KESEHATAN ..................................... i


KATA PENGANTAR ....................................................................................... iv
DAFTAR ISI ..................................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

A. Latar Belakang ....................................................................... 1


B. Pengertian ............................................................................... 4
C. Tujuan ....................................................................................... 5
D. Dasar Hukum ........................................................................... 5

BAB II PENATAUSAHAAN IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI


DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ....................................................... 7

A. Penatausahaan Ijazah .......................................................... 7


B. Penatausahaan Transkrip Akademik .................................. 14
C. Penatausahaan Surat Keterangan Pendamping
Ijazah (SKPI) ............................................................................. 20
D. Penatausahaan Sertifikat Kompetensi (Serkom) ............... 26
E. Pengesahan Fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik,
SKPI dan Serkom ..................................................................... 30
F. Penerjemahan Ijazah dan Transkrip Akademik ................. 31
G. Surat Keterangan Pengganti ................................................ 31
H. Serah Terima Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan
Serkom ..................................................................................... 32

BAB III PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN ........................................... 33

BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 34

LAMPIRAN

vi
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan
kesadaran, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya dapat terwujud. Pembangunan kesehatan
dilaksanakan melalui peningkatan: 1) Upaya Kesehatan, 2)
Pembiayaan Kesehatan, 3) Sumber Daya Manusia Kesehatan,
4) Sediaan farmasi, alat kesehatan dan makanan, 5)
Manajemen dan informasi kesehatan, dan 6) Pemberdayaan
masyarakat. Upaya tersebut dilakukan dengan memperhatikan
dinamika kependudukan, epidemiologi penyakit, perubahan
ekologi dan lingkungan, kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi (IPTEK), serta globalisasi dan demokratisasi dengan
semangat kemitraan dan kerja sama lintas sektoral.

Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan adalah komponen


kunci untuk menggerakan pembangunan kesehatan. SDM
Kesehatan berperan dalam meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan yang optimal. Isu SDM Kesehatan
menjadi semakin strategis.

SDM Kesehatan harus tersedia dalam jumlah dan saat yang


tepat. Oleh sebab itu tantangan terbesar saat ini adalah
perencanaan dan produksi SDM Kesehatan. Untuk
menghasilkan tenaga kesehatan yang profesional dan
berkualitas serta memiliki kompetensi yang sesuai dengan

1
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

kemajuan teknologi dan kondisi kesehatan global, maka


diperlukan pendidikan tenaga kesehatan untuk menghasilkan
tenaga kesehatan yang sesuai dengan permintaan.

Tujuan pendidikan tenaga kesehatan adalah menghasilkan


tenaga kesehatan profesional di bidangnya, dalam jumlah dan
jenis yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan
prima, serta visi dan misi Kementerian Kesehatan. Lulusan
tenaga kesehatan tersebut dihasilkan melalui proses pendidikan
yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan tenaga
kesehatan, Politeknik Kesehatan Kementerian kesehatan.

Pada akhir proses penyelenggaraan pendidikan, Politeknik


Kesehatan Kementerian kesehatan, akan memberikan surat
berharga berupa ijazah dan transkrip akademik bagi lulusan
yang telah berhasil menyelesaikan pendidikannya dan
memenuhi persyaratan yang dinyatakan lulus ujian dari institusi
Pendidikan Tenaga Kesehatan tersebut. Berdasarkan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi pasal
42 ayat (1) dan (2) menyebutkan bahwa Ijazah diberikan
kepada lulusan pendidikan akademik dan vokasi sebagai
pengakuan terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian
suatu program studi terakreditasi yang diselenggarakan oleh
perguruan tinggi. Ijazah dan transkrip akademik diterbitkan oleh
perguruan tinggi yang memuat program studi dan gelar yang
berhak dipakai oleh lulusan pendidikan tinggi.

Berdasarkan peraturan perundang-undangan tersebut, maka


Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan telah
menyusun Pedoman Penatausahaan Ijazah dan Transkrip
Poltekkes Kemenkes yang telah ditetapkan dengan SK Kepala
Badan PPSDM Kesehatan Nomor: HK.02.05/I/IV.2/00211/2014

2
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

tanggal 3 Januari 2014. Pedoman tersebut dimaksudkan untuk


menyelaraskan pengelolaan dan penyelenggaraan ijazah
pendidikan tenaga kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81


tahun 2014 tanggal 20 Agustus 2014 tentang Ijazah, Sertifikat
Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi, terdapat
sejumlah perubahan yang perlu diterapkan terkait format
ijazah, transkrip akademik, Surat Keterangan Pendamping
Ijazah (SKPI) dan penerbitan Sertifikat Kompetensi (Serkom)
yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi, khususnya Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan maka Pusat Pendidikan dan
Pelatihan Tenaga Kesehatan menyusun Pedoman
Penatausahaan Ijazah, transkrip akademik, SKPI, dan Serkom.

Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan perlu


merevisi Pedoman Penatausahaan Ijazah dan Transkrip
Poltekkes Kemenkes yang telah ditetapkan dengan SK Kepala
Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.05/I/IV.2/00211/2014
tanggal 3 Januari 2014 dalam bentuk Pedoman
Penatausahaan Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI, dan Serkom
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan agar dapat
menjadi pedoman bagi semua pihak yang terlibat dalam
pengelolaan dokumen-dokumen tersebut di Poltekkes
Kemenkes. Di samping itu, agar penerbitan dokumen-dokumen
tersebut didasarkan pada prinsip kehati-hatian, akurasi dan
legalitas, karena dokumen-dokumen tersebut berstatus sebagai
dokumen resmi.

3
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

B. PENGERTIAN
1. Ijazah adalah dokumen pengakuan prestasi belajar
dan/atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan tinggi
setelah lulus ujian yang diselenggarakan oleh perguruan
tinggi.
2. Transkrip Akademik merupakan kumpulan nilai-nilai mata
kuliah kumulatif yang telah ditempuh dan dinyatakan lulus
sesuai ketentuan yang berlaku sebagai hak mahasiswa
karena yang bersangkutan dapat menyelesaikan studinya
sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan.
3. Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) adalah
dokumen yang memuat informasi tentang pencapaian
akademik atau kualifikasi dari lulusan pendidikan tinggi
bergelar.
4. Sertifikat Kompetensi (serkom) adalah dokumen
pengakuan kompetensi atas prestasi lulusan yang sesuai
dengan keahlian dalam cabang ilmunya dan/atau
memiliki prestasi di luar program studinya.
5. Surat Keterangan Pengganti merupakan dokumen
pernyataan yang dihargai sama dengan dokumen aslinya
(ijazah, transkrip akademik, SKPI, dan Serkom) yang rusak,
hilang atau musnah.
6. Unit Pengelola Program Studi adalah lembaga yang
melakukan fungsi manajemen (perencanaan,
pengorganisasian, pengembangan staf, pengawasan,
pengarahan, representasi, dan penganggaran) terutama
dalam rangka resource deployment and mobilization,
untuk penjaminan mutu program studi. Unit pengelola
program studi ditentukan oleh perguruan tinggi, misalnya

4
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

pada jurusan, departemen, fakultas, direktorat, atau


sekolah tinggi.

C. TUJUAN
1. Sebagai pedoman dalam penatausahaan ijazah, transkrip
akademik, SKPI, dan Serkom di lingkungan Poltekkes
Kemenkes.
2. Sebagai pedoman dalam perencanaan dan pengadaan,
hal-hal yang tercantum dalam dokumen, pengisian,
penandatanganan, registrasi, penyimpanan dan
pengendalian.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi.
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 4 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan
Perguruan Tinggi.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
7. Peraturan Presiden Nomor 8 tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI).

5
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor


81 tahun 2014 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan
Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi.
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor
73 tahun 2013 tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (KKNI).
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

6
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

BAB II
PENATAUSAHAAN IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI

A. PENATAUSAHAAN IJAZAH

Berdasarkan pasal 42 ayat (1) dan (2) UU Nomor 12 tahun 2012


tentang Pendidikan Tinggi bahwa Ijazah diberikan kepada
lulusan pendidikan akademik dan vokasi sebagai pengakuan
terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu
program studi terakreditasi yang diselenggarakan oleh
Perguruan Tinggi. Ijazah diterbitkan oleh Perguruan Tinggi yang
memuat Program Studi dan gelar yang berhak dipakai oleh
lulusan Pendidikan Tinggi.

Penerbitan ijazah didasarkan pada prinsip kehati-hatian, akurasi


dan legalitas, oleh karena itu dalam prosesnya mencakup
perencanaan dan pengadaan, hal-hal yang tercantum dalam
dokumen, pengisian, penandatanganan, registrasi,
penyimpanan dan pengendalian.

Bagi Poltekkes Kemenkes yang telah mencetak blanko ijazah


sebelum Pedoman ini diterbitkan, masih dapat menggunakan
blanko tersebut dengan tetap mencantumkan sekurang-
kurangnya hal-hal yang harus dimuat dalam ijazah sesuai
ketentuan yang berlaku.

7
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

1. Perencanaan dan Pengadaan


Blanko ijazah direncanakan dan diadakan secara mandiri
oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek
jumlah calon lulusan, jumlah ijazah, pembiayaan, dan
lainnya yang diperlukan. Perencanaan ini tercantum dalam
Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko ijazah dilaksanakan oleh penyedia


barang/jasa yang kompeten dibidangnya (memiliki ijin
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku). Untuk keamanan blanko ijazah menggunakan
sistem pengaman dokumen, seperti penggunaan invisible
ink, cetak emboss, hologram, dan lain sebagainya yang
ditentukan oleh masing-masing Poltekkes. Jumlah blanko
ijazah yang disediakan diperhitungkan atas dasar perkiraan
jumlah calon lulusan dan mempertimbangkan faktor
kerusakan atau kesalahan pengisian sekitar 5-10%.

Kriteria blanko ijazah adalah sebagai berikut:


a. Menggunakan security paper, dengan nomor seri
tercantum pada sudut kanan atas.
b. Menggunakan sistem pengaman dokumen antara lain
penggunaan invisible ink (logo bakti husada – 1 buah,
diameter 10 cm), cetak emboss, hologram, dan lain
sebagainya yang ditentukan oleh masing-masing
Poltekkes.
c. Ukuran kertas A4, jenis kertas security paper dan berat
kertas 220 mgm.
d. Bentuk persegi panjang dengan posisi horizontal.

8
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

e. Tulisan menggunakan tipe huruf yang mudah terbaca


(jelas) dan ukuran huruf disesuaikan secara proporsional
sesuai ukuran kertas.

2. Hal – hal yang tercantum dalam ijazah

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan


Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi pasal 8 ayat (1) bahwa bahwa ijazah
ditulis dalam bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam
bahasa Inggris.

Hal-hal yang harus dimuat dalam ijazah paling sedikit


memuat:
1) Nomor seri ijazah
2) Logo perguruan tinggi
3) Nama Perguruan Tinggi
4) Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi
5) Program pendidikan (diploma, sarjana terapan,
magister terapan, doktor terapan, sarjana, magister,
doktor, profesi, atau spesialis)
6) Nama program studi
7) Nama lengkap pemilik ijazah
8) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
9) Tempat dan tanggal lahir pemilik ijazah
10) Gelar yang diberikan beserta singkatannya
11) Tanggal, bulan dan tahun kelulusan
12) Tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan ijazah
13) Pemimpin perguruan tinggi yang berwenang
menandatangani ijazah

9
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

14) Stempel perguruan tinggi


15) Foto mahasiswa

3. Pengisian Blanko Ijazah


Pengisian blanko ijazah menggunakan cetak (print)
menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang tidak
mudah pudar.
Cara pengisian blanko ijazah sebagai berikut:
1) Nomor seri ijazah dan nomor registrasi
 Nomor seri ijazah, menunjukkan nomor urut
pencetakan blanko ijazah (nomor dilanjutkan untuk
blangko ijazah dari pencetakan sebelumnya).
Nomor seri tersebut ditetapkan oleh Poltekkes
Kemenkes. Contoh : 405032.00001 (405032 adalah
kode institusi Poltekkes Gorontalo, 00001 dan
seterusnya menunjukkan nomor urut cetak ijazah
yang ditetapkan oleh percetakan)
 Nomor registrasi, diperoleh dari Badan PPSDM Cq
Pusdiklatnakes.
2) Nama Perguruan Tinggi
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ..........
(misalnya: Palembang)
3) Nomor Keputusan pendirian perguruan tinggi
Diisi nomor Keputusan pendirian Poltekkes Kemenkes
dan alih bina
4) Program Pendidikan
Program Pendidikan .......... (diisi Diploma Tiga atau
Diploma Empat)
5) Nama Program Studi
Program studi .......... (diisi dengan nama prodi, misalnya
Farmasi)

10
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

6) Nama lengkap pemilik ijazah


Nama lulusan sesuai dengan ijazah terakhir
7) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes Kemenkes
yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat
dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes
Kemenkes.
8) Tempat dan tanggal lahir pemilik ijazah
Tempat lahir, tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang
bersangkutan sesuai dengan ijazah terakhir yang
dimiliki.
9) Gelar atau sebutan yang diberikan disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku
a) Ahli Madya (A.Md.) untuk lulusan Diploma Tiga.
b) Sarjana Terapan (S.Tr.) untuk lulusan Diploma Empat.
10) Tanggal, bulan dan tahun kelulusan
Diisi dengan tanggal yudisium/penetapan lulusan di
program studi yang ditetapkan dengan surat
keputusan direktur.
11) Tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan ijazah
Diisi dengan kota Poltekkes Kemenkes tersebut berada,
tanggal, bulan serta tahun penandatanganan ijazah
(Kota, tanggal, bulan, tahun)
Contoh: Denpasar, 1 September 2015.
12) Logo perguruan tinggi
Logo Poltekkes Kemenkes dicetak berwarna dan
diletakkan di bagian atas tengah, dengan diameter 4
(empat) cm.

11
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

13) Foto mahasiswa


a) Pas foto terbaru pemilik ijazah, hitam putih, ukuran
3x4 cm, ditempelkan tegak dan rapi pada tempat
yang tersedia. Persyaratan pas foto untuk dokumen
resmi:
- Tampak wajah dan menghadap lurus ke depan
- Memakai pakaian seragam dan jas almamater
- Tidak memakai kacamata
- Kualitas kertas dof
b) Foto dilengkapi dengan tandatangan oleh pemilik
ijazah. Tanda tangan mengenai foto sebelah kanan
bawah.
14) Nomor registrasi ijazah
Nomor registrasi ijazah ditulis setelah mengajukan
permohonan registrasi ijazah ke Badan PPSDM
Kesehatan cq. Pusdiklatnakes.

4. Penandatanganan Ijazah
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi, ijazah lulusan Politeknik ditandatangani
oleh Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik.

5. Registrasi Ijazah
Nomor registrasi ijazah diperoleh dari Badan PPSDM
Kesehatan Cq. Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga
Kesehatan. Persyaratan pengajuan nomor registrasi ijazah
adalah:

12
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

1) Surat permohonan registrasi ijazah dari Direktur


Poltekkes Kemenkes.
2) Daftar nama lulusan dalam bentuk softcopy
menggunakan program Microsoft Excel yang
dimasukan ke CD atau dikirim melalui alamat e-mail
yang telah ditentukan (format terlampir).

Sistem pengkodean dalam nomor registrasi ijazah mengikuti


kaidah sebagai berikut:
.......... / .......... / .......... / ..........

Kode institusi Kode Prodi Kode lulusan Tanggal registrasi

Semua ijazah yang telah diterbitkan dan diregistrasi wajib


didokumentasikan oleh Poltekkes Kemenkes yang
mencakup sekurang-kurangnya:
1) Nomor seri ijazah
2) Program Pendidikan
3) Program Studi
4) Nomor registrasi ijazah
5) Nama pemilik ijazah
6) Nomor Induk Mahasiswa
7) Tempat dan tanggal lahir mahasiswa
8) Tempat dan tanggal pengeluaran ijazah
9) Tanggal, nama, tandatangan pengambilan ijazah

6. Penyimpanan dan Pengendalian


a. Blanko ijazah dan ijazah merupakan dokumen berharga,
maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus
disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki
kunci.

13
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

b. Setiap penggunaan blanko ijazah, Kepala Sub Bagian


Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan
jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan
Berita Acara Serah Terima Blanko Ijazah. Penggunaan
blanko ijazah termasuk yang tidak digunakan atau rusak
diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak
kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan
Blanko Ijazah.
c. Ijazah asli sebelum didistribusikan kepada lulusan,
disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

B. PENATAUSAHAAN TRANSKRIP AKADEMIK


Transkrip akademik adalah kumpulan nilai-nilai mata kuliah
kumulatif yang telah di tempuh dan dinyatakan lulus sesuai
ketentuan yang berlaku sebagai hak mahasiswa karena yang
bersangkutan dapat menyelesaikan studinya sampai dengan
batas waktu yang telah ditentukan. Transkrip akademik
diterbitkan dalam Bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam
Bahasa Inggris.

1. Perencanaan dan Pengadaan


Blanko transkrip akademik direncanakan dan diadakan
secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan
meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah transkrip
akademik, pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan.
Perencanaan ini tercantum dalam Rencana Kerja
Anggaran Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko transkrip akademik dilaksanakan oleh


penyedia barang/jasa yang kompeten di bidangnya

14
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

(memiliki ijin sesuai dengan ketentuan perundang-


undangan yang berlaku).

Jumlah blanko transkrip akademik yang disediakan


diperhitungkan atas dasar perkiraan jumlah calon lulusan
dan mempertimbangkan faktor kerusakan atau kesalahan
pengisian sekitar 5-10%.

Kriteria blanko transkrip akademik adalah sebagai berikut :


a. Menggunakan security paper, dengan nomor seri
tercantum pada sudut kanan atas.
b. Ukuran kertas F4, jenis kertas security paper dan berat
kertas 120 mgm.
c. Penulisan dalam posisi vertikal, bisa menggunakan dua
halaman bolak balik.
d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas dan
disesuaikan secara proporsional sesuai ukuran kertas.

2. Hal – hal yang tercantum dalam transkrip akademik


Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi pasal 8 ayat (1) bahwa transkrip akademik
ditulis dalam bahasa Indonesia dan dapat ditulis dalam
bahasa Inggris.

Hal-hal yang harus dimuat dalam transkrip akademik paling


sedikit memuat :
a. Logo Perguruan Tinggi
b. Nama Perguruan Tinggi

15
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

c. Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi


d. Nomor transkrip akademik
e. Program pendidikan (diploma, sarjana terapan, magister
terapan, doktor terapan, sarjana, magister, doktor,
profesi, atau spesialis)
f. Nama program studi
g. Nama lengkap pemilik transkrip akademik
h. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
i. Tanggal, bulan dan tahun kelulusan
j. Tempat, tanggal, bulan dan tahun trasnkrip akademik
k. Pemimpin perguruan tinggi yang berwenang
menandatangani transkrip akademik
l. Stempel Poltekkes dengan ukuran dan warna tinta
sesuai ketentuan
m. Foto mahasiswa
n. Semua nama mata kuliah yang ditempuh dan lulus,
bobot SKS, dan nilai yang telah diperoleh mulai dari
semester pertama sampai dengan semester akhir
o. Indeks prestasi
Di luar ketentuan tersebut di atas, dapat ditambahkan
antara lain : tanggal masuk, tanggal lulus, judul Karya Tulis
Ilmiah, Skripsi, Tesis, dan nomor ijazah

3. Pengisian transkrip akademik


Pengisian blanko transkrip akademik menggunakan cetak
(print) menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang
tidak mudah pudar.
Cara pengisian blanko transkrip akademik sebagai berikut:
1) Naskah transkrip diketik dengan menggunakan
komputer

16
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

2) Nomor seri transkrip akademik, sama dengan nomor


ijazah
3) Nama Poltekkes, diisi dengan nama Poltekkes Kemenkes
..........
4) Program Pendidikan .......... (diisi Diploma Tiga atau
Sarjana Terapan, atau Magister Terapan )
5) Nama program studi .........., (diisi dengan nama program
studi, contoh : keperawatan)
6) Nama pemilik transkrip akademik, diisi dengan nama
pemilik transkrip sesuai yang tercantum pada ijazah.
7) Tempat dan tanggal lahir mahasiswa, diisi dengan data
tempat dan tanggal lahir sesuai yang tercantum di
ijazah.
8) Nomor Induk mahasiswa (NIM) diisi sesuai yang
tercantum di ijazah.
9) Tanggal kelulusan, diisi dengan tanggal, bulan, dan
tahun yudisium, yaitu saat penetapan kelulusan ujian
peserta didik pada suatu program studi.
10) Tanggal penandatanganan transkrip akademik, diisi
dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun sesuai
dengan surat keputusan direktur tentang penetapan
lulusan.
11) Logo perguruan tinggi, diisi dengan logo Poltekkes
Kemenkes ..........
12) Foto mahasiswa, sama dengan ketentuan foto pada
ijazah.
13) Semua nama mata kuliah yang ditempuh dan lulus,
bobot sks, nilai yang telah diperoleh dari semester
pertama sampai dengan semester terakhir.

17
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

14) Indeks prestasi diisi dengan nilai indeks prestasi kumulatif


dalam angka mutu dan huruf.
15) Cara penulisan matakuliah berdasarkan distribusi
matakuliah per semester atau berdasarkan urutan
nomor kode matakuliah.
16) Untuk Program Pendidikan Sarjana Terapan yang alih
jenjang/transfer, mencantumkan juga jumlah SKS dan
nilai pada pendidikan sebelumnya
17) Nilai atau skor.
Penilaian hasil belajar dinyatakan dengan huruf A, B, C,
D, dan E yang masing-masing bernilai 4, 3, 2, 1, dan 0.
Politeknik Kesehatan Kemenkes dapat menggunakan
huruf antara dan angka antara untuk nilai pada kisaran
0 (nol) sampai 4 (empat). Operasional lebih lanjut
mengacu pada peraturan akademik masing-masing .

Predikat Kelulusan berdasarkan Indeks Prestasi Kumulatif


(IPK), sebagai berikut:

(1) Predikat kelulusan terdiri atas 3 tingkat yaitu :


memuaskan, sangat memuaskan, dan dengan pujian
(cumlaude), yang dinyatakan pada transkrip
akademik.

(2) IPK sebagai dasar penentuan predikat kelulusan


program pendidikan diploma tiga dan program
pendidikan diploma empat adalah:

 IPK 2,00 - 2,75 : memuaskan;

 IPK 2,76 – 3,50 : sangat memuaskan;

 IPK 3,51 - 4,00 : dengan pujian (cumlaude).

18
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

4. Penandatangan Transkrip
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi. Transkrip Akademik lulusan Politeknik
Kesehatan Kemenkes ditandatangani oleh Direktur dan
Pembantu Direktur Bidang Akademik.

5. Penyimpanan dan Pengendalian


a. Blanko transkrip akademik dan transkrip akademik
merupakan dokumen berharga, maka sebelum
didistribusikan atau digunakan, harus disimpan secara
baik dan aman di brankas dan memiliki kunci.
b. Setiap penggunaan blanko transkrip akademik, Kepala
Sub Bagian Adak harus membuat usulan ke direktur
sesuai dengan jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%),
dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima Blanko
transkrip akademik. Penggunaan blanko transkrip
akademik termasuk yang tidak digunakan atau rusak
diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak
kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan
Blanko transkrip akademik.
c. Transkrip Akademik asli sebelum didistribusikan kepada
lulusan, disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy
(scan).

19
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

C. PENATAUSAHAAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH


(SKPI)
Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) adalah dokumen
yang memuat informasi tentang pencapaian akademik atau
kualifikasi dari lulusan pendidikan tinggi bergelar.
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014 tentang Ijazah,
Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi Pendidikan Tinggi
pasal 8 ayat (2) bahwa bahwa SKPI ditulis dalam bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris.

1. Perencanaan dan Pengadaan


Blanko SKPI direncanakan dan diadakan secara mandiri
oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan meliputi aspek
jumlah calon lulusan, jumlah SKPI, pembiayaan, dan lainnya
yang diperlukan.
Kriteria blanko SKPI paling sedikit memenuhi ketentuan:
a. Mencantumkan Nomor seri .
b. Menggunakan kertas Ukuran F4
c. Bentuk persegi panjang dengan posisi portrait (vertikal).
d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas dan
disesuaikan secara proporsional sesuai ukuran kertas.

Kriteria di atas merupakan standar minimal untuk blanko


SKPI, selebihnya dapat diatur oleh Poltekkes Kemenkes.

2. Hal – hal yang tercantum dalam SKPI


Hal-hal yang tercantum dalam SKPI paling sedikit memuat :
1) Logo Perguruan Tinggi
2) Nama Perguruan Tinggi
3) Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi

20
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

4) Nama program studi


5) Nama lengkap pemilik SKPI
6) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
7) Tanggal, bulan, tahun masuk dan kelulusan
8) Nomor seri ijazah
9) Gelar yang diberikan beserta singkatannya
10) Jenis pendidikan (akademik, vokasi atau profesi)
11) Program pendidikan (Diploma Tiga, Sarjana Terapan,
Magister Terapan)
12) Capaian pembelajaran lulusan sesuai Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif
13) Level Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
14) Persyaratan penerimaan
15) Bahasa pengantar kuliah
16) Sistem penilaian
17) Lama studi
18) Jenis dan program pendidikan tinggi lanjutan
19) Skema tentang sistem pendidikan tinggi

SKPI juga dapat memuat:


1) Informasi tambahan tentang prestasi lulusan selama
berstatus mahasiswa
2) Jabatan dalam profesi

3. Pengisian Blanko SKPI


Pengisian SKPI dilakukan oleh masing-masing prodi dan
jurusan. Pengisian blanko SKPI menggunakan cetak (print
menggunakan komputer dan tinta warna hitam yang tidak
mudah pudar.

21
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

Cara pengisian blanko SKPI sebagai berikut:


1) Logo Perguruan Tinggi
Logo Poltekkes Kemenkes dicetak berwarna dan
diletakkan di bagian atas dengan diameter
disesuaikan secara proporsional.
2) Nama Perguruan Tinggi
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ..........
(misalnya: Palembang)
3) Nomor keputusan pendirian perguruan tinggi
Diisi nomor Keputusan pendirian Poltekkes Kemenkes
4) Nomor SKPI ditentukan oleh masing-masing Poltekkes
5) Nama program studi
Program studi .......... (diisi dengan nama prodi,
misalnya Farmasi)
6) Nama lengkap pemilik SKPI
Nama lulusan sesuai dengan ijazah.
7) Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes Kemenkes
yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat
dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes
Kemenkes.
8) Tanggal, bulan, tahun masuk dan kelulusan
Tanggal,bulan dan tahun masuk diisi dengan tanggal
SK Penetapan Peserta Didik Baru di Program studi.
Tanggal,bulan dan tahun kelulusan diisi dengan
tanggal yudisium/penetapan lulusan di program studi.
9) Nomor seri ijazah
Sesuai dengan nomor seri Ijazah

22
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

10) Gelar yang diberikan beserta singkatannya


a. Ahli Madya untuk lulusan Diploma Tiga seperti
terlampir.
b. Sarjana Terapan untuk lulusan Diploma Empat
seperti terlampir
11) Jenis pendidikan
Jenis pendidikan ditulis dengan pendidikan vokasi
12) Program pendidikan
Program pendidikan ditulis Diploma atau Sarjana
Terapan, atau Magister Terapan.
13) Capaian pembelajaran lulusan sesuai Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif.
Dituliskan empat hal deskripsi spesifik meliputi :
kemampuan kerja, penguasaan pengetahuan,
kemampuan manajerial dan pendidikan karakter/
sikap/moral (soft skill). Uraian ini ditetapkan oleh jenis
strata pendidikan sejenis, mengacu pada kurikulum
yang diterapkan di Prodi masing-masing dan dapat
ditulis secara lebih ringkas.
14) Level Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
Level 5 untuk program pendidikan diploma tiga
Level 6 untuk program pendidikan diploma empat
Level 7 untuk program pendidikan profesi
Level 8 untuk program pendidikan magister terapan
15) Persyaratan penerimaan
Dimasukkan sesuai dengan pedoman Sipenmaru
untuk masing-masing jenis program studi.
16) Bahasa pengantar kuliah
Menggunakan bahasa Indonesia dan atau bahasa
asing.

23
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

17) Sistem penilaian


Penilaian hasil belajar dinyatakan dengan huruf A, B,
C, D, dan E yang masing-masing bernilai 4, 3, 2, 1, dan
0. Politeknik Kesehatan Kemenkes dapat
menggunakan huruf antara dan angka antara untuk
nilai pada kisaran 0 (nol) sampai 4 (empat).
Operasional lebih lanjut mengacu pada peraturan
akademik masing-masing .
18) Lama studi
Masa studi untuk program pendidikan diploma tiga : 6
sampai dengan 8 semester ( 3 sampai dengan 4
tahun)
Masa studi untuk program pendidikan diploma empat
: 8 sampai dengan 10 semester ( 4 sampai dengan 5
tahun).
19) Jenis dan program pendidikan tinggi lanjutan
Disesuaikan dengan jenis program studi masing-
masing
contoh :
a. lulusan program diploma tiga keperawatan
melanjutkan ke program diploma empat
keperawatan atau ners
b. lulusan program diploma empat kebidanan
melanjutkan ke magister terapan kebidanan
20) Skema tentang sistem pendidikan tinggi
Disiapkan oleh Dikti

24
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

SKPI juga dapat memuat:


a. Informasi tambahan tentang prestasi lulusan selama
berstatus mahasiswa Prestasi yang terkait dengan
kegiatan kurikuler , co kurikuler dan ekstrakurikuler
b. Jabatan dalam profesi
Dituliskan posisi dalam profesi untuk kelulusan tersebut.
(contoh : perawat pemula untuk lulusan program
diploma tiga keperawatan atau perawat mahir untuk
lulusan program diploma empat keperawatan).

4. Penandatanganan SKPI
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi, SKPI lulusan Politeknik diparaf oleh ketua
program studi dan ditandatangani oleh ketua jurusan.

5. Penyimpanan dan Pengendalian


a. Blanko SKPI dan SKPI merupakan dokumen berharga,
maka sebelum didistribusikan atau digunakan, harus
disimpan secara baik dan aman di brankas dan memiliki
kunci.
b. Setiap penggunaan blanko SKPI, Kepala Sub Bagian
Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan
jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan
Berita Acara Serah Terima Blanko SKPI. Penggunaan
blanko SKPI termasuk yang tidak digunakan atau rusak
diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak
kepada adirektur disertai Berita Acara Penggunaan
Blanko SKPI.

25
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

c. SKPI asli sebelum didistribusikan kepada lulusan, disimpan


dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

D. PENATAUSAHAAN SERTIFIKAT KOMPETENSI (SERKOM)


Sertifikat Kompetensi adalah dokumen pengakuan kompetensi
atas prestasi lulusan yang sesuai dengan keahlian dalam
cabang ilmunya dan/atau memiliki prestasi diluar program
studinya. Penerbitan sertifikat kompetensi bertujuan
memberikan bukti tertulis tentang kompetensi kerja.

Sertifikat Kompetensi diberikan kepada lulusan yang lulus uji


kompetensi yang diselenggarakan oleh organisasi profesi,
lembaga pelatihan, atau lembaga sertifikasi yang terakreditasi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Sertifikat
Kompetensi dapat diterbitkan oleh perguruan tinggi yang
pelaksanaan uji kompetensinya bekerja sama dengan
organisasi profesi, lembaga pelatihan, atau lembaga sertifikasi
yang terakreditasi.

Sertifikat Kompetensi diterbitkan oleh Poltekkes Kemenkes bagi


peserta didik yang telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi.
Penandatanganan Sertifikat kompetensi dilakukan oleh
Direktur Poltekkes bersama dengan perwakilan Organisasi
Profesi yang ditunjuk oleh Organisasi Profesi yang
bersangkutan.

Terkait dengan penatausahaan Serkom ini, apabila terdapat


regulasi terbaru yang diterbitkan oleh Kemenristek Dikti, maka
ketentuan dalam Pedoman ini akan berubah dan
menyesuaikan dengan regulasi terbaru tersebut.

26
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

1. Perencanaan dan Pengadaan


Blanko Sertifikat Kompetensi direncanakan dan diadakan
secara mandiri oleh Poltekkes Kemenkes. Perencanaan
meliputi aspek jumlah calon lulusan, jumlah Serkom,
pembiayaan, dan lainnya yang diperlukan. Perencanaan
ini tercantum dalam Rencana Kerja Anggaran
Kementerian/Lembaga (RKAKL).

Pencetakan blanko Serkom dilaksanakan oleh penyedia


barang/jasa yang kompeten di bidangnya (memiliki ijin
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku). Jumlah blanko Serkom yang disediakan
diperhitungkan atas dasar perkiraan jumlah calon lulusan
dan mempertimbangkan faktor kerusakan atau kesalahan
pengisian sekitar 5-10%.

2. Kriteria blanko Serkom


Kriteria blanko Serkom paling sedikit memenuhi ketentuan:
a. Mencantumkan Nomor seri.
b. Menggunakan kertas Ukuran F4.
c. Bentuk persegi panjang dengan posisi portrait (vertikal).
d. Tulisan menggunakan tipe huruf yang jelas terbaca
dan ukuran huruf disesuaikan secara proporsional.

Kriteria di atas merupakan standar minimal untuk blanko


Serkom, selebihnya dapat diatur oleh Poltekkes Kemenkes.

3. Hal – hal yang tercantum dalam Serkom


Hal-hal yang harus dimuat dalam Serkom paling sedikit
memuat:

27
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

1) Nomor seri serkom


2) Nama Perguruan Tinggi
3) Nama program studi
4) Jenis dan nomor keputusan pendirian perguruan tinggi
5) Nama lengkap pemilik serkom
6) Tempat dan tanggal lahir pemilik serkom
7) Tanggal, bulan, dan tahun kelulusan uji kompetensi
8) Jenis pendidikan (vokasi atau profesi)
9) Program pendidikan (Diploma, Sarjana Terapan,
Magister Terapan, Profesi)
10) Sistem pengujian
11) Kompetensi kerja pemilik serkom sesuai Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif.

4. Pengisian Blanko Serkom


a. Nomor Seri Serkom
Untuk setiap lulusan nomor seri sertifikatnya dibedakan
sesuai dengan nomor urutan dalam SK kelulusan Uji
Kompetensi
Contoh penulisan : kode poltekkes/SKOM/kode
prodi/tahun/urutan kelulusan dalam sk uji kompetensi)
b. Nama Perguruan Tinggi
c. Nama program studi
d. Jenis dan nomor keputusan pendirian perguruan tinggi
e. Nama lengkap pemilik Serkom
f. Tempat dan tanggal lahir pemilik Serkom
g. Tanggal, bulan, dan tahun kelulusan uji kompetensi
Ditulis tanggal, bulan dan tahun kelulusan uji
kompetensi berdasarkan SK Panitia Uji Kompetensi
h. Jenis pendidikan (Vokasi, Profesi)

28
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

i. Program pendidikan (Diploma, Sarjana Terapan,


Magister Terapan, Profesi)
j. Sistem pengujian
Paper Based Test (PBT) dan atau Computer Based Test
(CBT) dan atau Objective Structure Clinical
Examination (OSCE).
k. Kompetensi kerja pemilik sertifikat kompetensi sesuai
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia secara naratif
Dituliskan empat hal deskripsi spesifik meliputi :
kemampuan kerja, penguasaan pengetahuan,
kemampuan manajerial dan pendidikan karakter/
sikap/moral (soft skill). Uraian ini ditetapkan oleh jenis
strata pendidikan sejenis. Level Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia :
- Level 5 untuk program pendidikan diploma tiga
- Level 6 untuk program pendidikan diploma empat
- Level 7 untuk program pendidikan profesi
- Level 8 untuk program pendidikan magister terapan
Kompetensi kerja tersebut diatas diuraikan dalam
bentuk area kompetensi sesuai dengan jenis
pendidikan dan levelnya.
l. Pas foto
Ketentuan pas foto sesuai dengan foto ijazah, yang
ditempelkan di halaman kedua dan ditanda tangani
oleh peserta.

5. Penandatanganan Sertifikat Kompetensi (Serkom)


Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi

29
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

Pendidikan Tinggi, Sertifikat Kompetensi lulusan Politeknik


ditandatangani oleh Direktur dan pimpinan organisasi
profesi.

6. Penyimpanan dan Pengendalian


a. Blanko Serkom dan Serkom merupakan dokumen
berharga, maka sebelum didistribusikan atau
digunakan, harus disimpan secara baik dan aman di
brankas dan memiliki kunci.
b. Setiap penggunaan blanko Serkom, Kepala Sub Bagian
Adak harus membuat usulan ke direktur sesuai dengan
jumlah calon lulusan (ditambah 5-10%), dan dibuatkan
Berita Acara Serah Terima Blanko Serkom. Penggunaan
blanko Serkom termasuk yang tidak digunakan atau
rusak diserahkan kembali oleh Kepala Sub Bagian Adak
kepada direktur disertai Berita Acara Penggunaan
Blanko Serkom.
c. Serkom asli sebelum didistribusikan kepada lulusan,
disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (scan).

E. PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI


DAN SERKOM

1. Pengesahan (legalisasi) fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik,


SKPI dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya
dilakukan oleh perguruan tinggi yang menerbitkannya.

2. Apabila perguruan tinggi yang menerbitkan Ijazah, Transkrip


Akademik, SKPI dan Serkom tidak beroperasi atau ditutup,
maka pengesahan fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI

30
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya


mengikuti ketentuan perundangan yang berlaku.

3. Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan


Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 tahun 2014
tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, dan Sertifikat Profesi
Pendidikan Tinggi, pengesahan ijazah, transkrip akademik,
SKPI dan Serkom dilakukan oleh Pembantu Direktur bidang
akademik.

4. Tanda pengesahan fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI


dan Serkom atau Surat Keterangan Pengganti–nya sebagai
berikut :

F. PENERJEMAHAN IJAZAH DAN TRANSKRIP AKADEMIK

1. Ijazah dan transkrip akademik ditulis dalam bahasa


Indonesia dan dapat ditulis dalam bahasa Inggris.

2. Apabila ijazah dan transkrip ditulis dalam bahasa Indonesia,


dan diperlukan penterjemahan dalam bahasa Inggris,
maka harus dilakukan oleh penerjemah resmi dan
tersumpah (authorized and sworn translator). Dokumen hasil
penerjemahan ijazah dan transkrip dilegalisasi oleh Direktur
Poltekkes.

G. SURAT KETERANGAN PENGGANTI


Dalam hal ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom rusak,
hilang atau musnah sebagaimana dibuktikan dengan surat

31
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

keterangan dari kepolisian, maka dapat diterbitkan Surat


Keterangan Pengganti. Surat Keterangan Pengganti
ditandatangani oleh Direktur Politeknik Kesehatan dan diparaf
oleh Pembantu Direktur bidang akademik.

Surat keterangan pengganti tidak dapat diberikan terhadap


dokumen yang ternyata salah tulis, padahal dokumen tersebut
sudah sah/sudah diregistrasi dan sudah diterimakan kepada
yang berhak. Contoh kesalahan tulis:
 Tertulis Ahmad seharusnya Achmad
 Tertulis 8 Agustus 2015 seharusnya 18 Agustus 2015
Kekeliruan untuk dokumen yang demikian, maka Direktur
Poltekkes Kemenkes dapat menerbitkan surat keterangan atas
kesalahan tulis tersebut. Surat keterangan tersebut merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen tersebut.

H. SERAH TERIMA IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK, SKPI DAN SERKOM


Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi yang
telah diisi, diteliti kembali oleh yang berhak menerima
(penulisan nama, tempat tanggal lahir, NIM, dan lain
sebagainya) sebelum diserahterimakan. Serah terima Ijazah,
Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi dilakukan
menggunakan bukti tanda terima yang tercatat di Sub Bagian
Administrasi Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan dan
Informasi Poltekkes Kemenkes.

Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi yang


belum diambil oleh yang berhak, disimpan dalam brankas
dan terkunci.

32
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

BAB III

PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN

Pengawasan dan pemantauan blanko dan ijazah, transkrip


akademik, SKPI dan Sertifikat Kompetensi bagi Poltekkes Kemenkes
dilaksanakan oleh Pusat Diklatnakes, dengan tujuan agar proses
penatausahaan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Serkom dapat
terlaksana dengan baik dan benar sesuai dengan pedoman yang
telah ditetapkan.

Pengawasan dan pemantauan dilakukan terhadap berbagai


aspek dalam lingkup penatausahaan ijazah, transkrip akademik,
SKPI dan serkom, yaitu:

1. Proses pengadaan blanko ijazah, transkrip akademik,SKPI dan


Serkom, apakah telah mengikuti peraturan pengadaan
barang/jasa pemerintah.

2. Penyimpanan blanko dan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan


serkom.

3. Penulisan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom, apakah


telah sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.

4. Pemeriksaan dokumen persyaratan dan kelengkapan data


registrasi ijazah.

5. Proses legalisasi Ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom.

6. Penggantian Ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom yang


hilang/rusak/cacat/musnah.

7. Penerjemahan ijazah, transkrip akademik, SKPI dan serkom.

33
Pedoman Penatausahaan Ijazah, Transkrip, SKPI, dan Serkom

BAB IV
PENUTUP

Penatausahaan Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan Serkom dapat


diselenggarakan dengan baik dan aman apabia semua pihak
terkait selalu menerapkan prinsip kehati-hatian, akurasi dan
legalitas.

Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Penatausahaan


Ijazah, Transkrip Akademik , SKPI dan Serkom ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian oleh Kepala Badan PPSDM Kesehatan.

Apabila dalam pelaksanaan pengelolaan dokumen tersebut di


atas terdapat hambatan dan masalah, dapat berkoordinasi
dengan pejabat yang berwenang atau yang ditunjuk oleh Kepala
Badan PPSDM Kesehatan.

Harapan kami, Pedoman ini dapat memberikan kejelasan


mengenai desain ijazah, transkrip akademik, SKPI dan Serkom bagi
pendidikan program vokasi dan profesi di Poltekkes Kemenkes,
sehingga proses penatausahaan dokumen tersebut dapat berjalan
optimal.

34
LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Format Blanko Ijazah


Lampiran 2 Contoh Ijazah yang sudah diisi
Lampiran 3 Contoh Format Blanko Transkrip Akademik
Lampiran 4 Contoh Transkrip yang sudah diisi
Lampiran 5 Contoh Format Blanko SKPI
Lampiran 6 Contoh Format Blanko Serkom
Lampiran 7 Format Daftar Nama Lulusan Untuk Pengajuan Registrasi
Ijazah
Lampiran 8 Daftar Kode Institusi Poltekkes Kemenkes
Lampiran 9 Surat Keterangan Pengganti (Ijazah, Transkrip
Akademik, SKPI dan Serkom)
Lampiran 1 Contoh Desain Blanko Ijazah

Logo
Poltekkes,
diameter Nomor Seri Ijazah: …………………… 1
4 CM

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN ………………. 2


Nomor Keputusan Pendirian : …………………………..
3

IJAZAH
Diberikan kepada :
4
Nama : ...........................................
Nomor Induk Mahasiswa : ........................................... 5
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
6
8
Telah dinyatakan lulus pada Program Pendidikan ……………………………,
7 tanggal .......... bulan ….……..tahun ……..
10
dan berhak menyandang gelar ………………………………………………... dengan segala hak dan kewajibannya.
9
……………, ………………
Direktur Pembantu Direktur Bidang Akademik

Foto lulusan, Stempel 11 12


direktur
hitam-putih,
3x4 cm
Nama …………………………………….…. Nama ………………………………….
NIP. ……………………………….…………. NIP. ……………………………..…….
No Registrasi: ………………………… 13
Lampiran 2 Ijazah yang Sudah Diisi
Penjelasan Pengisian Ijazah Program Pendidikan Diploma Tiga dan Empat

NOMOR ISI PENJELASAN

1 Nomor seri ijazah Nomor seri ijazah, menunjukkan menunjukkan nomor


urut pencetakan blanko ijazah yang diawali dengan
kode institusi
2 Politeknik Kesehatan Diisi dengan nama Politeknik Kesehatan Kementerian
Kementerian Kesehatan
Kesehatan
3 Nomor keputusan Diisi dengan nomor keputusan pendirian institusi yaitu :
pendirian
1. SK Kemenkesos/ Kemenkes
2. SK Alih Bina tahun 2012
4 Nama lulusan Nama lulusan sesuai dengan Akta Kelahiran atau
sesuai dengan ijazah terakhir yang dimiliki, diketik
dengan huruf kapital
5 Nomor Induk Urutan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) di Poltekkes
Mahasiswa (NIM) Kemenkes yang bersangkutan. Penulisan NIM ini dapat
dikembangkan oleh masing-masing Poltekkes
Kemenkes
6 Tempat lahir, tanggal, Tempat lahir, tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang
bulan dan tahun bersangkutan sesuai dengan akta kelahiran atau sesuai
kelahiran dengan ijazah terakhir yang dimiliki.
7 Nama Program studi Diisi dengan nama Program studi
8 Tanggal yudisium/ Diisi dengan tanggal yudisium/penetapan lulusan di
penetapan lulusan program studi
9 Bidang keahlian Diisi dengan nama Program studi
10 Tempat dan tanggal Diisi dengan nama kabupaten/kota Poltekkes
penandatanganan Kemenkes tersebut berada. Tanggal dan bulan serta
ijazah tahun penandatanganan ijazah oleh Direktur dan
Pembantu Direktur (Kota, tanggal, bulan, tahun)
Contoh: Kupang, 18 Agustus 2015
11 Nama dan NIP Direktur Diisi dengan nama dan NIP Direktur Poltekkes
Poltekkes
12 Nama dan NIP Diisi dengan nama dan NIP Pembantu Direktur Bidang
Pembantu Direktur Akademik
Bidang Akademik
13 Nomor registrasi Nomor registrasi, diperoleh dari Badan PPSDM Cq
Pusdiklatnakes
Lampiran 3 Contoh Format Blanko Transkrip Akademik

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN


Logo
poltekkes ………………………..
Jl. ………………………………………………………………..
Telp. ....... Fax. ...... E-mail. ....... Website. ............
SK Pendirian :.....( SK Kemenkesos/Kemenkes dan SK Alih Bina)

TRANSKRIP AKADEMIK / ACADEMIC TRANSCRIPT

Nama/ : Nomor/ Number : (sesuai ketentuan poltekkes


Name masing-masing)
Tempat, Tanggal Lahir/ : Program Pendidikan/ : DIII/DIV/Profesi/MTR
Place, Date of Birth Program
Nomor Induk Mahasiswa/ : Program Studi / : Contoh: Keperawatan
Student Registration Number Program Study
Tanggal Yudisium/
Date of Yudicium :

Nomor/ Kode Nama Mata Kuliah / Name of Course Kredit / Nilai / Lambang / Mutu /
Number MK/ Credit Score Symbol Quality
Course
Code

2 3,5 B 7

Jumlah SKS/ Semester Credit Unit

Indeks Prestasi Kumulatif/ Final Cumulative Point Average


Point Average

Predikat/ Predicate

Judul Karya Tulis Ilmiah / Title of Scientific Paper :

Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes ……………


Assistant Director for Academic Affairs Director of the Ministry of Health Polytechnic of…

Pas foto
3x4
Nama ………………………………… Stempel Nama …………………………….
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..
Lampiran 4 Contoh Transkrip yang Sudah Diisi
Lampiran 5 Contoh Format Blanko SKPI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES …………..
Logo
Poltekkes
Jl. ………. …………………. ….
Telp.: …….., Fax: …….
Email: ………………… URL: www……………….

Surat Keterangan Pendamping Ijazah


Diploma Supplement
Nomor: ............/...........

Surat Keterangan Pendamping Ijazah yang dikeluarkan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes …….. sebagai pelengkap Ijazah yang
menerangkan capaian pembelajaran dan prestasi dari pemegang Ijazah selama masa studi
The Diploma Supplement is issued by Health Polytechnic of Ministry of Health ........ accompanies a higher education certificate
providing a standardized description of the nature, level, context, content and status of the studies completed by its holder

I. INFORMATION OF PERSONAL INFORMATION DIPLOMA SUPPLEMENT HOLDER


INFORMASI TENTANG IDENTITAS DIRI PEMEGANG SKPI

1.1. Name / Nama Lengkap


First Name Surname
1.2 Place and Date of Birth / Tempat dan Tanggal
Lahir
1.3 Student Identification Number/Nomor Induk
Mahasiswa

1.4 Admission Year / Tahun Masuk

1.5 Graduation Year /Tahun Lulus

1.6 Number of Certification / Nomor Ijazah

1.7 Title / Gelar

II. INFORMATION OF IDENTITY HIGHER EDUCATION INSTITUTION


INFORMASI TENTANG IDENTITAS PENYELENGGARA PROGRAM

2.1. Certificate of Establishment / Surat Keterangan


Pendirian

2.2 Name of University / Nama Perguruan Tinggi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan .......

2.3 Study Program / Nama Program Studi Diploma III .....


Diploma III .....
2.4 Classification Study / Jenis Pendidikan Polytechnic
Politeknik
2.5 Education / Jenjang Pendidikan Diploma III
Diploma III
2.6 Appropriate Level of Qualification KKNI / Jenjang Level 5
Kualifikasi Sesuai KKNI Level 5

2.7 Access Requirements / Persyaratan Penerimaan High School Certificate and Pass The New Student selection
Lulus SLTA dan Lulus Seleksi Mahasiswa Baru
2.8 Language Study / Bahasa Pengantar Kuliah Bahasa Indonesia
Bahasa Indonesia
2.9 Valuation System / Sistem Penilaian Grading Scheme
A = 4; AB= 3,5; B= 3; BC= 2,5; C= 2; CD= 1,5; D= 1; DE= 0,5;
2.10 Regular Study Period / Lama Studi Reguler 3 Years
3 Tahun
2.11 Access to Further Study Graduate Study
Jenis dan Jenjang Pendidikan Lanjutan Sarjana

2.12 Professional Status Not available


Status Profesi Belum ada keanggotaan profesi
III. INFORMATION OF QUALIFICATION AND LEARNING OUTCOME
INFORMASI TENTANG KUALIFIKASI DAN HASIL YANG DICAPAI

A. Learning Outcome
Capaian Pembelajaran
3.A1 Able to apply mathematics, science, and Mampu menerapkan matematika, sains, dan prinsip rekayasa ke
engineering principle into procedure, process, dalam prosedur, proses, sistem, dan metodologi .....
system, and applied ......
3.A2 ........

3.A3 ...........

B. Additional Information
Informasi Tambahan
3.B1 Honors and Awards
Penghargaan dan Pemenang Kejuaraan

3.B2 Organizational Experiences


Pengalaman Berorganisasi

3.B3 Spessification of The Final Project


Spesifikasi Tugas Akhir

3.B4 International Language


Bahasa Internasional
3.B5 Internship
Magang Industri
3.B6 Soft Skill Training
Pendidikan Karakter

IV. INFORMATION OF INDONESIA HIGHER EDUCATION SYSTEM AND INDONESIA QUALIFICATION FRAMEWORK
INFORMASI TENTANG SISTEM PENDIDIKAN TINGGI DI INDONESUA DAN KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL
INDONESIA

Kerangka Kualifikasi Nasional (KKNI) adalah


penjenjangan capaian yang menyetarakan,
luaran pendidikan formal, non formal, informal
atau pengalaman kerja dalam rangka
pengakuan kompetensi kerja sesuai dengan
struktur pekerjaan di berbagai sektor. Jenjang
kualifikasi adalah tingkat capaian
pembelajaran yang disepakati secara nasional,
disusun berdasarkan ukuran hasil pendidikan
dan/ atau pelatihan yang diperoleh melalui
pendidikan formal, non formal, informal, atau
pengalaman kerja.

KKNI merupakan perwujudan mutu dan jato diri


Bangsa Indonesia terkait dengan sistem
pendidikan dan pelatihan nasional yang
dimiliki Indonesia. KKNI terdiri dari 9 (sembilan)
jenjang kualifikasi, dimulai dari Kualfikasi-1
sebagai kualifkasi terendanh dan Kualfikasi-9
sebagai kualifikasi tertinggi.

Ditetapkan di ........
Pada tanggal ........

Ketua Jurusan .....

.........................................................
NIP. .............................................
Lampiran 6 Contoh Format Blanko Serkom

Logo Nama Perguruan Tinggi


Poltekkes
Alamat
Website
(SK Pendirian Poltekkes Kemen-Kessos 2001/ Kemenkes …. dan SK Alih Bina
2012)

SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor Seri : ……. (kode poltekkes/SKOM/kode prodi/tahun/urutan kelulusan dalam SK )

Diberikan kepada :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi : (contoh: Keperawatan)
Jenis Pendidikan : (vokasi, profesi)
Program Pendidikan : (Diploma Tiga, Diploma Empat, Profesi, Magister
Terapan)
Sistem Pengujian : (Paper Based Test atau Computer Based Test)
Nomor Ujian :
Tempat dan Tanggal Ujian :

Dinyatakan telah

LULUS UJI KOMPETENSI …….. (D III Keperawatan)


Berdasarkan Keputusan Panitia Nasional Uji Kompetensi Mahasiswa Program
…………….. Tahun …… Nomor ………….. Tanggal …………..

Diterbitkan di : ………….
Tanggal : …………

Pemimpin Organisasi Profesi ……. Direktur Poltekkes Kemenkes …………

………………………………………………… …………………………………………………
(HALAMAN DEPAN SERTIFIKAT – KERTAS F4, VERTIKAL)
KOMPETENSI KERJA …………… (D III KEPERAWATAN)
(Sesuai Dasar Hukum ………….)

NO KOMPETENSI KERJA / AREA KOMPETENSI

1 …………………………….

2 ……………………………….

3 …………………………………..

dst …………………………………..

Pas Foto
3x4

(tanda tangan lulusan)

(HALAMAN BELAKANG SERTIFIKAT – KERTAS F4, VERTIKAL)


Lampiran 7 Format Daftar Nama Lulusan Untuk Pengajuan Registrasi Ijazah

NO NAMA LULUSAN JURUSAN/ TEMPAT/ NIM TAHUN NOMOR SERI NOMOR REGISTRASI
PROGRAM TANGGAL LAHIR MASUK IJAZAH IJAZAH (DIISI OLEH
STUDI PUSDIKLATNAKES)

Catatan: Diketik dengan menggunakan program Microsoft Excel


Lampiran 8 Daftar Kode Institusi Poltekkes Kemenkes
(Berdasarkan Kode PDDIKTI)

KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
1 ACEH 405001
Diploma III Keperawatan Banda Aceh 14401
Diploma III Keperawatan Langsa 14471
Diploma III Keperawatan Meulaboh 14472
Diploma III Kebidanan Banda Aceh 15401
Diploma III Kebidanan Langsa 15471
Diploma III Kebidanan Meulaboh 15472
Diploma III Kesehatan Lingkungan Banda Aceh 13451
Diploma III Gizi Banda Aceh 13411
Diploma III Keperawatan Gigi Banda Aceh 12402
Diploma III Farmasi Banda Aceh 48401
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
2 MEDAN 405002
Diploma III Keperawatan Medan 14401
Diploma III Kebidanan Medan 15401
Diploma III Kebidanan Pematang Siantar 15471
Diploma III Kebidanan Padang Sidempuan 15472
Diploma III Keperawatan Gigi Medan 12402
Diploma III Farmasi Medan 48401
Diploma III Analis Kesehatan Medan 13453
Diploma III Gizi Lubuk Pakam 13411
Diploma III Kesehatan Lingkungan Kabanjahe 13471
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Gizi 13311
3 PADANG 405004
Diploma III Keperawatan Padang 14401
Diploma III Keperawatan Solok 14471
Diploma III Keperawatan Gigi Bukittinggi 12472
Diploma III Kebidanan Padang 15401
Diploma III Kebidanan Bukittinggi 15471
Diploma III Kesehatan Lingkungan Padang 13451
Diploma III Gizi Padang 13411
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351

4 RIAU 405003
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Keperawatan Pekanbaru 14401
Diploma III Gizi Pekanbaru 13411
Diploma III Kebidanan Pekanbaru 15401
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Keperawatan 14301
5 JAMBI 405005
Diploma III Keperawatan Jambi 14401
Diploma III Kebidanan Jambi 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Jambi 13451
Diploma III Keperawatan Gigi Jambi 12402
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
Diploma IV Kebidanan 15301
6 BENGKULU 405006
Diploma III Keperawatan Curup 14471
Diploma III Keperawatan Bengkulu 14401
Diploma III Gizi Bengkulu 13411
Diploma III Kebidanan Bengkulu 15401
Diploma III Kebidanan Curup 15471
Diploma III Analis Kesehatan Bengkulu 13453
Diploma III Kesehatan Lingkungan Bengkulu 13451
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
7 PALEMBANG 405007
Diploma III Keperawatan Palembang 14401
Diploma III Keperawatan Baturaja 14471
Diploma III Keperawatan Lubuk Linggau 14472
Diploma III Kebidanan Palembang 15401
Diploma III Gizi Palembang 13411
Diploma III Farmasi Palembang 48401
Diploma III Keperawatan Gigi Palembang 12402
Diploma III Analis Kesehatan Palembang 13453
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
8 TANJUNG KARANG 405034
Diploma III Keperawatan Tanjungkarang 14401
Diploma III Keperawatan Kota Bumi 14471
Diploma III Kebidanan Metro 15471
Diploma III Kebidanan Tanjungkarang 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Tanjungkarang 13451
Diploma III Keperawatan Gigi Tanjungkarang 12402
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Analis Kesehatan Tanjungkarang 13453
Diploma III Gizi Tanjungkarang 13411
Diploma III Teknik Gigi Tanjungkarang 12401
Diploma III Farmasi Tanjungkarang 48401
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
Diploma IV Kebidanan Metro 15371
9 TANJUNG PINANG 405036
Diploma III Keperawatan Tanjung Pinang 14401
Diploma III Kebidanan Tanjung Pinang 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Tanjung Pinang 13451
10 PANGKAL PINANG 405035
Diploma III Keperawatan Pangkal Pinang 14401
Diploma III Kebidanan Pangkal Pinang 15401
Diploma III Gizi Pangkal Pinang 13411
Diploma III Farmasi Pangkal Pinang 48401
11 JAKARTA I 405008
Diploma III Keperawatan 14401
Diploma III Kebidanan 15401
Diploma III Keperawatan Gigi 12402
Diploma III Ortetik Prostetik 11411
Diploma IV Ortetik Prostetik 11311
12 JAKARTA II 405009
Diploma III Kesehatan Lingkungan Jakarta Selatan 13451
Diploma III Teknik Elektromedik Jakarta Selatan 20401
Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi Jakarta
Diploma III 11402
Selatan
Diploma III Gizi Jakarta Selatan 13411
Diploma III Teknik Gigi Jakarta Selatan 12401
Diploma III Analis Farmasi & Makanan Jakarta Selatan 48404
Diploma III Farmasi Jakarta Pusat 48401
Diploma IV Teknik Elektomedik 20301
Diploma IV Kesehatan lingkungan 13351
Diploma IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 11302
Diploma IV Gizi 13311
13 JAKARTA III 405010
Diploma III Analis Kesehatan Jakarta Timur 13453
Diploma III Keperawatan (kampus Persahabatan) 14472
Diploma III Keperawatan (kampus P. Gede) 14471
Diploma III Kebidanan (kampus Pulomas) 15471
Diploma III Kebidanan (kampus S. Parman) 15401
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma IV Fisoterapi 11301
14 BANDUNG 405011
Diploma III Keperawatan Bandung 14401
Diploma III Keperawatan Bogor 14471
Diploma III Kebidanan Bandung 15401
Diploma III Kebidanan Bogor 15471
Diploma III Kebidanan Karawang 15472
Diploma III Kesehatan Lingkungan Bandung 13451
Diploma III Gizi Bandung 13411
Diploma III Keperawatan Gigi Bandung 12402
Diploma III Analis Kesehatan Bandung 13453
Diploma III Farmasi Bandung 48401
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Keperawatan gigi 12301
Diploma IV Keperawatan Bandung 14301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
15 TASIKMALAYA 405012
Diploma III Keperawatan Tasikmalaya 14401
Diploma III Keperawatan Cirebon 14471
Diploma III Kebidanan Tasikmalaya 15401
Diploma III Kebidanan Cirebon 15471
Diploma III Keperawatan Gigi Tasikmalaya 12402
Diploma III Gizi Tasikmalaya 13411
Diploma III Gizi Cirebon 13473
Diploma III Pikes Tasikmalaya 13462
Diploma III Pikes Cirebon 13472
Diploma III Farmasi Tasikmalaya 48401
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan Cirebon 15371
Diploma IV Kebidanan Tasikmalaya 15301
Diploma IV Keperawatan Cirebon 14371
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
16 SEMARANG 405013
Diploma III Keperawatan Semarang 14401
Diploma III Keperawatan Purwokerto 14471
Diploma III Keperawatan Pekalongan 14472
Diploma III Keperawatan Blora 14473
Diploma III Keperawatan Magelang 14474
Diploma III Kebidanan Semarang 15401
Diploma III Kebidanan Magelang 15471
Diploma III Kebidanan Purwokerto 15472
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Kebidanan Blora 15473
Diploma III Gizi Semarang 13411
Diploma III Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi Semarang 11402
Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi
Diploma III 11472
Purwokerto
Diploma III Keperawatan Gigi Semarang 12402
Diploma III Kesehatan Lingkungan Purwokerto 13471
Diploma III Analis Kesehatan Semarang 13453
Diploma III Pikes Semarang 13462
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi 11302
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13371
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Kebidanan Magelang 15371
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
Diploma IV Keperawatan Jiwa Magelang 14371
17 SURAKARTA 405014
Diploma III Keperawatan Surakarta 14401
Diploma III Fisioterapi Surakarta 11401
Diploma III Ortetik Prostetik Surakarta 11411
Diploma III Okupasi Terapi Surakarta 11403
Diploma III Kebidanan Klaten 15471
Diploma III Terapi Wicara Surakarta 94404
Diploma III Akupunktur Surakarta 11407
Diploma III Jamu Surakarta 48474
Diploma IV Fisioterapi 11301
Diploma IV Kebidanan 15371
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Okupasi Terapi 11303
Diploma IV Ortetik Prostetik 11311
Diploma IV Akupunktur 11307
Diploma IV Terapi Wicara 94304
18 YOGYAKARTA 405015
Diploma III Keperawatan Yogyakarta 14401
Diploma III Kebidanan Yogyakarta 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Yogyakarta 13451
Diploma III Gizi Yogyakarta 13411
Diploma III Keperawatan Gigi Yogyakarta 12402
Diploma III Analis Kesehatan Yogyakarta 13453
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
19 MALANG 405017
Diploma III Keperawatan Malang 14401
Diploma III Keperawatan Blitar 14471
Diploma III Keperawatan Lawang 14472
Diploma III Kebidanan Malang 15401
Diploma III Kebidanan Kediri 15373
Diploma III Kebidanan Jember 15401
Diploma III Gizi Malang 13411
Diploma III Pikes Malang 13462
Diploma IV Keperawatan Malang 14301
Diploma IV Keperawatan Lawang 14371
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kebidanan Malang 15301
Diploma IV Kebidanan Kediri 15371
Diploma IV Kebidanan Jember 15372
20 SURABAYA 405016
Diploma III Keperawatan Jl. Sutomo Surabaya 14401
Diploma III Keperawatan Jl. Sutopo Surabaya 14473
Diploma III Keperawatan Sidoarjo 14472
Diploma III Keperawatan Tuban 14471
Diploma III Kebidanan Surabaya 15401
Diploma III Kebidanan Magetan 15471
Diploma III Kebidanan Bangkalan 15472
Diploma III Analis Kesehatan Surabaya 13453
Diploma III Kesehatan Lingkungan Surabaya 13451
Diploma III Kesehatan Lingkungan Magetan 13471
Diploma III Teknik Elektromedik Surabaya 20401
Diploma III Keperawatan Gigi Surabaya 12402
Diploma III Gizi Surabaya 13411
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Teknik Elektromedik 20301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
Diploma IV Keperawatan Gigi 12302
21 BANTEN 405033
Diploma III Keperawatan Tangerang 14401
Diploma III Kebidanan Rangkasbitung 15471
Diploma III Analis Kesehatan Tangerang 13453
Diploma IV Keperawatan 14301
22 DENPASAR 405018
Diploma III Keperawatan Denpasar 14401
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Kebidanan Denpasar 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Denpasar 13451
Diploma III Keperawatan Gigi Denpasar 12402
Diploma III Gizi Denpasar 13411
Diploma III Analis Kesehatan Denpasar 13453
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Keperawatan 14301
23 MATARAM 405019
Diploma III Keperawatan Mataram 14401
Diploma III Keperawatan Bima 14471
Diploma III Kebidanan Mataram 15401
Diploma III Gizi Mataram 13411
Diploma III Analis Kesehatan Mataram 13453
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Keperawatan Mataram 14301
Diploma IV Keperawatan Bima 14371
Diploma IV Analis Kesehatan 43353
24 KUPANG 405020
Diploma III Keperawatan Kupang 14401
Diploma III Keperawatan Ende 14471
Diploma III Keperawatan Waingapu 14472
Diploma III Keperawatan Gigi Kupang 12402
Diploma III Kebidanan Kupang 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Kupang 13451
Diploma III Farmasi Kupang 48401
Diploma III Gizi Kupang 13411
Diploma III Analis Kesehatan Kupang 13453
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
25 PONTIANAK 405021
Diploma III Kesehatan Lingkungan Pontianak 13451
Diploma III Gizi Pontianak 13411
Diploma III Keperawatan Gigi Pontianak 12402
Diploma III Kebidanan Pontianak 15401
Diploma III Keperawatan Singkawang 14471
Diploma III Analis Kesehatan Pontianak 13453
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Keperawatan Singkawang 15371
Diploma IV Kebidanan 15301
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma IV Analis Kesehatan 43353
26 PALANGKARAYA 405023
Diploma III Keperawatan Palangkaraya 14401
Diploma III Gizi Pangkaraya 13411
Diploma III Kebidanan Palangkaraya 15401
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Keperawatan 14301
27 KALIMANTAN TIMUR 405024
Diploma III Keperawatan Samarinda 14401
Diploma III Analis Kesehatan Samarinda 13453
Diploma III Kebidanan Balikpapan 15471
Diploma III Kebidanan Samarinda 15401
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
28 BANJARMASIN 405022
Diploma III Keperawatan Banjarbaru 14401
Diploma III Keperawatan Gigi Banjarbaru 12402
Diploma III Kebidanan Banjarbaru 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Bajrabaru 13451
Diploma III Analis Kesehatan Banjarbaru 13453
Diploma III Gizi Banjarmasin 13411
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Analis Kesehatan 43353
Diploma IV Gizi 13311
29 MANADO 405025
Diploma III Keperawatan Manado 14401
Diploma III Keperawatan Gigi Manado 12402
Diploma III Kebidanan Manado 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Manado 13451
Diploma III Gizi Manado 13411
Diploma III Farmasi Manado 48401
Diploma III Analis Kesehatan Manado 13453
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Keperawatan 14301
30 PALU 405026
Diploma III Keperawatan Palu 14401
Diploma III Keperawatan Poso 14471
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Kebidanan Palu 15401
Diploma III Kebidanan Poso 15471
Diploma III Kesehatan Lingkungan Palu 13451
Diploma III Gizi Palu 13411
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
31 MAKASSAR 405027
Diploma III Keperawatan Makassar 14401
Diploma III Keperawatan Pare-pare 14471
Diploma III Analis Kesehatan Makssar 13453
Diploma III Kebidanan Makassar 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Makassar 13451
Diploma III Gizi Makassar 13411
Diploma III Farmasi Makassar 48401
Diploma III Fisioterapi Makassar 11401
Diploma III Keperawatan Gigi Makassar 12402
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Kesehatan Lingkungan 13351
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Fisioterapi 11301
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Farmasi 48301
Diploma IV Analis Kesehatan 13353
Diploma IV Keperawatan Gigi 12301
32 KENDARI 405028
Diploma III Keperawatan Kendari 14401
Diploma III Kebidanan Kendari 15401
Diploma III Gizi Kendari 13411
Diploma III Analis Kesehatan Kendari 13453
Diploma IV Gizi 13311
Diploma IV Kebidanan 15301
33 GORONTALO 405032
Diploma III Keperawatan Gorontalo 14401
Diploma III Kebidanan Gorontalo 15401
Diploma III Gizi Gorontalo 13411
Diploma III Analis Kesehatan 13453
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
34 MAMUJU 405037
Diploma III Keperawatan Mamuju 14401
Diploma III Kebidanan Mamuju 15401
Diploma III Kesehatan Lingkungan Mamuju 13451
Diploma III Gizi Mamuju 13411
35 MALUKU 405029
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma III Keperawatan Ambon 14401
Diploma III Keperawatan Tual 14471
Diploma III Keperawatan Masohi 14472
Diploma III Kebidanan Ambon 15401
Diploma III Kebidanan Saumlaki 15471
Diploma III Kesehatan Lingkungan Ambon 13451
Diploma III Gizi Ambon 13411
Diploma III Analis Kesehatan Ambon 13453
36 TERNATE 405030
Diploma III Keperawatan Ternate 14401
Diploma III Gizi Ternate 13411
Diploma III Kebidanan Ternate 15401
Diploma III Analis Kesehatan Ternate 13453
Diploma III Kesehatan Lingkungan Ternate 13451
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Keperawatan 14301
37 SORONG 405038
Diploma III Keperawatan Sorong 14401
Diploma III Keperawatan Manokwari 14471
Diploma III Keperawatan Fak-fak 20121
Diploma III Gizi Sorong 13411
Diploma III Kebidanan Sorong 15401
Diploma III Kebidanan Manokwari 15471
Diploma IV Keperawatan 14301
Diploma IV Kebidanan 15301
38 JAYAPURA 405031
Diploma III Keperawatan Jayapura 14401
Diploma III Keperawatan Merauke 14471
Diploma III Keperawatan Nabire 14472
Diploma III Keperawatan Wamena 14473
Diploma III Keperawatan Biak 14474
Diploma III Keperawatan Mimika 14475
Diploma III Keperawatan Kepulauan Yapen 14476
Diploma III Gizi Jayapura 13411
Diploma III Kebidanan Jayapura 15401
Diploma III Kebidanan Biak 15471
Diploma III Kebidanan Mimika 15473
Diploma III Kebidanan Nabire 15472
Diploma III Kesehatan Lingkungan Jayapura 13451
Diploma III Kesehatan Lingkungan Mimika 13471
Diploma III Analis Kesehatan Jayapura 13453
Diploma III Farmasi Jayapura 48401
Diploma IV Keperawatan 14301
KODE
NO POLTEKKES JURUSAN/ PROGRAM STUDI
INSTITUSI
Diploma IV Kebidanan 15301
Diploma IV Gizi 13311
Lampiran 9 Surat Keterangan Pengganti (Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI dan
Serkom)

SURAT KETERANGAN PENGGANTI ………… (Ijazah/SKPI/Serkom)


Nomor:

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan ......... menerangkan,


dari bukti-bukti bahwa:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
(NIM)
Nomor Ijazah/SKPI/Serkom :

telah lulus ujian yang diadakan pada tanggal ............................... di


Program Studi ..........................................., Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan ..............................................

Surat Keterangan Pengganti ijazah/SKPI/Serkom ini diberikan karena


ijazah/SKPI/Serkom nya hilang/rusak/musnah berdasarkan surat keterangan
kepolisian nomor ........... sehingga ijazah/SKPI/Serkom Nomor ..................... tanggal
................... dinyatakan batal.
.

……………, ……………………….
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
……………
Foto hitam Direktur
putih,
3x4 cm

Nama ………………………………………………….
NIP. ……………………………………………………..