PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA LENGKAP PASIEN : ________________________________________________________

NOMOR REKAM MEDIK :________________________________________________________

 MILIK PSPDG FK UNSRI

 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
 TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS
 RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH
DATA PRIBADI Diisi oleh petugas

Nama pasien : …………………………………………………………….

Nama keluarga : …………………………………………………………….
Tempat lahir/tgl lahir : …………………………/………………………………….
Suku : ……………………………………………………………..
Jenis kelamin : pria wanita
Status perkawinan : kawin belum kawin janda/duda
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Alamat tetap : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………….
Alamat termudah dihubungi : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Telepon rumah/Hp : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/S3
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Peserta Asuransi Kesehatan : ………………………………………………………………

Riwayat Penyakit / Kelainan Sistemik

Penyakit/kelainan
Ada Disangkal Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal
sistemik
Alergi: debu, Dingin HIV/AIDS
Penyakit Jantung Penyakit pernapasan/paru
Penyakit Tekanan Darah
Kelainan pencernaan
Tinggi
Penyakit Kencing
Penyakit ginjal
Manis/Diabetes Melitus
Penyakit/kelainan kelenjar
Penyakit kelainan Darah
ludah
Penyakit Hepatitis
Epilepsy
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan Hati Lainnya

Palembang,
Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

(…………………...….) (………………………….)
STATUS UMUM PASIEN
Rujukan : ……………………………………………………………………………….…….…
Keadaan Umum : ………………………………………………….………………………….………...
Berat Badan : ……………..kg Tekanan Darah : ………………………...….…..mmHg
Tinggi Badan : …………….cm Nadi : ……………………………….../menit
Pernapasan : ………………………….……../menit
Pupil Mata : ………………………………….……
ANAMNESIS
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………

Keluhan Tambahan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan gigi

Belum pernah dirawat
Pernah dirawat : jelaskan ………………………………………………………………

Kebiasaan Buruk : …………………………………………………………………………

Riwayat Sosial : …………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah : Simetri Asimetri ………………………………………………………
Bibir : Sehat ada kelainan ……………………………………………………
KGB Submandibula :
Kanan : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit
Kiri : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit
Kelenjar lainnya : ………………………………………………………………………………………

KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Debris : tidak ada ada, regio : …………………………………………
Plak : tidak ada ada, regio : …………………………………………
Kalkulus : tidak ada ada, regio : …………………………………………
Perdarahan Papilla Interdental : tidak ada ada, regio : …………………………………………
Identifikasi Resiko Karies : pH Plak : ………….. pH Saliva : …………...
Gingiva : sehat ada kelainan : …………………………………………
Mukosa : sehat ada kelainan : …………………………………………
Palatum : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….
Lidah : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….
Dasar Mulut : sehat ada kelainan : …………………………………………
Hubungan rahang : ortognati retrognati prognati
Kelainan gigi geligi : tidak ada ada : ……………………..…………………………….
Lain-lain : ……………………………………………….………………………………

OHI-S
DI CI OHI-S = DI + CI Ket : baik
= ..........+…….. sedang
= ……... buruk
PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Bukal
palatal

lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Radiologi : Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ……………...………………………….
Lain-lain ………………..….…………………………..
Laboratorium : ………………………………………………………….
TEMUAN MASALAH

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

URUTAN PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………

6. …………………………………………………………………………………………………………

7. …………………………………………………………………………………………………………

8. …………………………………………………………………………………………………………

9. …………………………………………………………………………………………………………

10. …………………………………………………………………………………………………………

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK Instruktur Klinik

Tanggal : ……………………………………..

Nama Operator : ……………………………………..

NIM : ……………………………………... (………………………………….)