Anda di halaman 1dari 4

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS PARU JEMBER

FORM SURVEI

LAMA HARI PEMAKAIAN ALAT

TEMPAT
PEMASA TANGGAL TANGGAL
NO NGAN IVL PLEBITIS UC ISK
PASANG LEPAS Ʃ HARI PASANG LEPAS Ʃ HARI

OPERASI ANTIBIOTIK JENIS OPERASI


DX OP TGL OP NAMA AB MULAI STOP Ʃ HARI KULTUR B BTC
SAMPLE HASIL

KETERANGAN IVL: Intra Vena Line ETT: Endotracheal Tube VAP: VentilatorAssociated Pneumon
UC: Urine Cateter CVL: Central Vena Line CLABSI: Central Line Blood Stream I
B: Bersih BTC: Bersih Tercontaminasi KTC: Kotor Terkontaminasi
TANGAL TANGGAL
ETT CVL CLABSI VAP/HAP
PASANG LEPAS Ʃ HARI PASANG LEPAS Ʃ HARI

TANGGAL
IDO
KTC K

tilatorAssociated Pneumonia ISK: Infeksi Saluran Kemih


entral Line Blood Stream Infection IDO: Infeksi Daerah Operasi
r Terkontaminasi K: Kotor
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS PAR
FORM SURVEI

No.Dok: FORM/PPI/01/2017 NO. REV: 01

NAMA: RUANG:
NO. RM: DIAGNOSA

LAMA HARI PEMAKAIAN ALAT


TEMPAT
NO PEMASANGAN IVL TANGGAL UC
PLEBITIS TANGGAL
PASANG LEPAS Ʃ HARI PASANG LEPAS Ʃ HARI ISK

OPERASI ANTIBIOTIK
JENIS OPERASI
KULTUR
DX OP TGL OP NAMA AB MULAI STOP Ʃ HARI B BTC
SAMPLE HASIL

KETERANGAN IVL: Intra Vena Line ETT: Endotracheal Tube VAP: VentilatorAssociated Pneumonia
UC: Urine Cateter CVL: Central Vena Line CLABSI: Central Line Blood Stream Infectio
B: Bersih BTC: Bersih Tercontaminasi KTC: Kotor Terkontaminasi
NGENDALIAN INFEKSI RS PARU JEMBER
ORM SURVEI

NO. REV: 01 HAL: 1/1

EMAKAIAN ALAT
ETT
CVL TANGGAL TANGGAL
PASANG LEPAS Ʃ HARI PASANG LEPAS Ʃ HARI CLABSI VAP/HAP

JENIS OPERASI TANGGAL


IDO
KTC K

latorAssociated Pneumonia ISK: Infeksi Saluran Kemih


ntral Line Blood Stream Infection IDO: Infeksi Daerah Operasi
Terkontaminasi K: Kotor