BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

Formulir
Izin Bekerja di Ketinggian

Hari, Tanggal : .………………….….,.…...……………………. No izin: ____/____/____/20____(No/Bulan/Site/Tahun)

Perusahaan : ………………….……………………………….
Site : ………………….………………………………..
Lokasi Pekerjaan : ………………….………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………………….
Perpanjangan* : …………………s/d………………… Menyetujui perpanjangan*:
(*Jika relevan)
)1
KTT/ WKTT/PJA/ PJO/ Nahkoda
Point A - F diisi dan diperiksa oleh Pengawas pekerjaan langsung.
TERPENUHI KETERANGAN
A. PERSYARATAN UMUM PARAMETER PEMENUHAN
YA TIDAK
1. Kompetensi personil terkait Lulus pelatihan SIMAK K3L:
a. KMPD Nomor 14
b. KMPK Nomor 32, 33, 41, 43
2. Kondisi personil Sehat/ Fit
3. Kelayakan alat kerja/ perlengkapan Sertifikat kelayakan/ Label
4. IK pekerjaan terkait IK tersedia atau dapat digantikan oleh JSA, jika IK tidak tersedia
5. Job Safety Analysis (JSA)/ HIRA Telah disetujui oleh Pengawas HSE
6. Komunikasi JSA pekerjaan Daftar Hadir Sosialisasi/ Briefing JSA kepada pekerja yang terkait
7. Alat Pelindung Diri a. Sesuai dengan bahaya kerja
- Helm yang memiliki tali pengikat
- Safety shoes
- Sarung tangan dengan grip anti slip,
- Full Body Harness yang dilengkapi dengan 2 lanyard,
serta memiliki hook pengait lengkap dengan safety latch
b. Kondisi layak pakai
c. Sesuai dengan jumlah pekerja
(Lampirkan daftar, jumlah & foto APD)
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Peralatan umum (common tools ) Tidak mudah jatuh saat dibawa bekerja, diletakkan di keranjang yang diikat
2. Titik kait dan/atau life line Dipasang pada angkur
3. Terdapat manlift Dapat dipasang pada unit
(man basket/man cage)*
4. Perancah (scaffolding) Dipasang petugas perancah besertifikat
5. Inspeksi perancah (scaffolding) Diinspeksi oleh Inspektor Perancah besertifikat

C. DOKUMEN PENDUKUNG (Lampirkan salinan/copy dokumen dalam Formulir Izin ini )

JSA + Daftar hadir Work Order Gambar Kerja ID Card Paspor SIMAK K3L
Inspeksi area & P2H List Peralatan Rencana Tanggap Darurat Simper/ Kimper MSDS
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
D. ALAT DAN PERALATAN (Lampirkan dokumen dan/atau foto peralatan yang akan digunakan dalam pekerjaan di Formulir Izin ini )
Common Tools APD terkait Man basket/ man cage Personal Lock set ……………………….
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

E. PERSETUJUAN IZIN KERJA

Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

)1
Pengawas Safety/ Environment Superintendent/ Manager KTT/ WKTT/ PJA/ PJO/ PFSO/ Nahkoda

F. PENYELESAIAN PEKERJAAN (Diisi setelah pekerjaan selesai sebagai laporan)

Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh,

Pengawas Safety/ Environment Superintendent/ Manager

Keterangan:
1. Persetujuan izin kerja mengacu kepada tabel di bawah ini:
Pelaksana Kerja Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,
PT. BC Pengawas pekerjaan Safety/ Environment Superintendent PT. BC KTT/WKTT/PJA/ OHS Mgr
)2
Mitra Kerja Pengawas pekerjaan Safety/ Environment Superintendent Mitra Kerja PJO/ PFSO/ Nahkoda
2. Jika pekerjaan dilakukan oleh awak kapal, maka persetujuan diberikan oleh Nakhoda. Jika dilakukan oleh personil eksternal/mitra kerja/konsultan, maka persetujuan diberi
3. Setiap pengajuan izin kerja khusus harus menginformasikan kepada Dept. OHS & Environment PT. BC

F-OHS-13.01 Tanggal Efektif:03/04/2017

Ed./Rev.:1/0 Halaman: 1 dari 1