Anda di halaman 1dari 2

IJIN KONSTRUKSI

Nomor Ijin: _________________________________


Lokasi Konstruski: _______________________________________________________ Tanggal dimulai proyek: _______________________
Koordinator Proyek: _____________________________________________________ Perkiraan durasi: ____________________________
Kontraktor: ____________________________________________________________ Tanggal berlaku ijin: __________________________
Supervisor: ____________________________________________________________ Telepon: ___________________________________

YA TDK KEGIATAN KONSTUKSI YA TDK KELOMPOK RISIKO


Type A Aktivitas inspeksi/ non-invasif 1 Rendah

Type B Smallscale,shortduration,moderatetohighlevels 2 Menengah

Activitygeneratesmoderatetohighlevelsofdust,requiresgreater1workshiftfo
Type C 3 Menengah-Tinggi
rcompletion

Type D Majordurationandconstructionactivitiesrequiringconsecutiveworkshifts 4 Tinggi

1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi debu dari operasi konstruksi. 1. Bersihkan area kerja setelah selesai proyek
CLASS I 2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk mencegah debu udara menyebar. 1. Lap permukaan dengan desinfektan.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu saat melakukan 2. Masukkan limbah konstruksisebelum
pemotongan transportasi dalam wadah tertutup rapat.
3. Segel pintu yang tidak digunakan 3. Pel basah dan / atau vakum dengan
CLASSII
4. Blok dan tutup ventilasi udara vacuum filter HEPA sebelum
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi meninggalkan area kerja.
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek dilakukan 4. Lepas isolasi/ pasang kembali sistem
HVAC di area proyek
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah 1. Jangan menghilangkan barier dari area
kontaminasi pada sistem perpipaan kerja sampai proyek selesai dan sudah
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan diinspeksi oleh Komite dan Tim PPI dan
memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak sudah dibersihkan seluruhnya oleh
dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan Instalasi Sanitasi Lingkungan
CLASS III unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 2. Lepas material barier dengan hati-hati
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem untuk meminimalkan penyebaran kotoran
filtrasi udara dengan HEPA dan serpihan dari sisa konstruksi
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum 3. Vakum area proyek dengan vacum yang
transport dilengkapi HEPA-filter
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, apabila tidak ada 4. Pel area dengan disinfektan
Date penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/ dilakban 5. Lepas isolasi atau buka kembali sistem
HVAC di area proyek

Paraf

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah 1. Jangan melepas barier dari area kerja
kontaminasi pada sistem perpipaan sampai proyek selesai diinspeksi oleh
CLASS IV 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan K3RS dan PPI dan sudah dibersihkan
memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode kontrol tabung (gerobak secara menyeluruh oleh Instalasi Sanitasi
dengan penutup plasik dan menghubungkan (dengan saluran yang tersegel) dengan Lingkungan
Tanggal unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 2. Lepas material barier dengan hati-hati
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan menggunakan sistem untuk meminimalkan penyebaran kotoran
filtrasi udara dengan HEPA dan serpihan dari sisa konstruksi
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik 3. Masukkan limbah konstruksi ke dalam
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal sehingga mereka dapat kontainer tertutup dan tertutup rapat
Paraf
divakum menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari area proyek atau sediakan sebelum transport
baju coverall yang dilepas sebelum keluar dari area proyek 4. Tutup gerobak dan troli yang digunakan
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk memakai penutup kaki. untuk transport material, apabila tidak
Penutup kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan area proyek ada penutup solid, gunakan penutup
plastik yang diikuat/ dilakban
5. Vakum area proyek dengan vacum yang
dilengkapi HEPA-filter
6. Pel area dengan disinfektan
7. Lepas isolasi atau buka kembali sistem
HVAC di area proyek
Persyaratan tambahan:

_________________________ __________________________ __________________________ __________________________


Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Exceptions/additions to the permit are noted by attached memoranda

Ijin diminta oleh: _________________________________________ Ijin dikeluarkan oleh: _______________________________________


Tanggal: _________ Tanggal: ___________