Telusur PMKP Edit

KELOMPOK II BAB I
PEDOMAN TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DAN PETUNJUK SKORING
TUJUAN  NOMER
Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, menganalisis,
menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior
juga akan mengevaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Cakupan :
Kegiatan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari kegiatan :
1. Kegiatan melalui forum pertemuan para pimpinan rumah sakit dengan topik bahasan : Orientasi
Pelayanan RS dan Rencana Peningkatan Mutu di rumah sakit.
2. Kegiatan melalui forum diskusi Pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah
sakit
 Semua surveior harus hadir
3. Kegiatan melalui telusur setiap elemen penilaian yang ada di setiap standar.
A. PERSIAPAN :
1. RS/Surveior memahami standar dan elemen penilaian Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
2. RS/Surveior memahami sasaran keselamatan pasien
PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIPUNYAI OLEH RS DAN SURVEIOR

2.1. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2.2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
2.3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994  revisi
2.4. Indikator Mutu RS tahun 2001
2.5. Indikator Kinerja RS tahun 2005
2.6. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
2.7. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
2.8. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident Report) – Edisi 2 tahun 2008
B. PELAKSANAAN :
I. PERTEMUAN :
TOPIK BAHASAN : ORIENTASI PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN RENCANA PENINGKATAN MUTU
5W1H
TUJUAN
Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program, kegiatan
strategik dan proses peningkatan mutu. Informasi ini memberi gambaran pada surveior tentang program
mutu dan keselamatan pasien yang akan membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen
penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien..
WAKTU PELAKSANAAN
Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam
LOKASI
Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.
PERSERTA DARI RUMAH SAKIT

 Direksi RS
 Ketua Komite Medik
 Pimpinan Pelayanan Medik
 Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik
 Pimpinan keperawatan
 Kepala Bidang Umum dan Keuangan
 Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Pokja akreditasi seluruhnya.
PRESENTAN : Direktur RS
Materi presentasi
1. Pelayanan RS
2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monev)
3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monev)
4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monev)
SURVEIOR
Semua surveior
MATERI PEMBAHASAN
 Penjelasan tentang pelayanan rumah sakit  Di
 Penjelasan tentang program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan di rumah sakit
 Diskusi tentang kepemimpinan dan perencanaan program PMKP
DOKUMEN ATAU BAHAN YANG DIPERLUKAN

 Struktur organisasi
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
 Rencana program
 Pelaksanaan program
 Evaluasi/laporan program
KEGIATAN YANG BERLANGSUNG :

 Rumah sakit akan menjelaskan tentang struktur, pelayanan dan kegiatan strategik
 Rumah sakit akan presentasi tentang struktur dan metoda dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentang mutu dan keselamatan
pasien melalui struktur rumah sakit/komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
 Presentasi harus menjelaskan hal-hal dibawah ini :
- Bagaimana peran pimpinan RS dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS
- indikator mutu dan keselamatan ditetapkan

- Bagaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data
- Bagaimana data dikumpulkan dan di analisis
- Bagaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk perbaikan perencanaan
 Rumah sakit dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkan metodologinya dan
peningkatan yang sudah dicapai, serta bagaimana peran para pimpinan di RS dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Surveior akan mengajukan pertanyaan, untuk klarifikasi informasi yang diperolehnya atau
meminta informasi tambahan yang dapat digunakan kemudian. Pertanyaan surveior akan
dipergunakan untuk penetapan skor di elemen penilaian di standar peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, karena itu dalam mengajukan pertanyaan-pertanyaan surveior dapat
mengacu ke pedoman penetapan skor bagi surveior.
II. FORUM DISKUSI : PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT.
Tujuan
Kegiatan ini bertujuan memusatkan perhatian pada kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit melalui penggunaan data untuk mengelola risiko.
Bentuk kegiatan : Forum diskusi
Peserta dari rumah sakit

Individu dari rumah sakit yang terpilih mengikuti kegiatan ini harus mampu menangani masalah
berkaitan dengan penggunaan data di semua unit di rumah sakit. Individu ini mewakili layanan sebagai
berikut :
 Staf klinik, termasuk semua individu yang terlibat dalam peningkatan kinerja dan individu yang
terlibat langsung dalam asuhan, pengobatan/tindakan dan pelayanan
 Dokter, perawat dan tenaga farmasi
 Individu yang mempunyai pengetahuan tentang sistem informasi untuk pengumpulan data,
analisis data dan pelaporan data
 Komite mutu dan keselamatan pasien.
 Pimpinan rumah sakit
Catatan :
Untuk memfasilitasi keuntungan timbal balik antara rumah sakit dan surveior, rumah sakit, harus
menunjuk kelompok kecil sebagai peserta aktif dalam diskusi dan wawancara. Staf lain dapat hadir
sebagai pengamat.
Surveior
Semua surveior yang ada berpartisipasi
Standar/masalah yang dibahas
Peningkaran Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Semua bab dalam “Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” dapat dibahas, dengan perhatian
khusus pada bagaimana pengukurane/indikator ditetapkan RS (PMKP.3.1 dan PMKP.3.2), penggunaan
proses untuk validasi data (PMKP.5), dan hasil peningkatan apa yang telah dicapai dan dipertahankan
sebagai hasil dari analisisi data (PMKP.9 sampai PMKP.11).
Sebagai tambahan, surveior dapat menanyakan proses yang diigunakan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera (PMKP.6, PPI.8).

Surveior juga diharapkan dapat melihat data tentang implementasi dari KPS.
Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI)

Secara spesifik PPI.7 sampai PPI.7.5, mengidentifikasi proses dan prosedur yang berkaitan dengan
penanganan risiko infeksi. Sebagai tambahan, surieor akan membahas bagaimana program pencegahan
dan pengendalian infeksi diintegrasikan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PPI.10
sampai PPI.10.6).
Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Standar yang diperiksa dalam kegiatan ini bagaimana Dewan Pengawas (governance) menyetujui
rencana tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien (TKP.1.5) dan bagaimana pimpinan diberi
pendidikan tentang konsep peningkatan mutu (TKP.3.4).
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Standar yang akan dibahas dalam kegiatan ini bagaimana pengaruh obat pada pasien dimonitor (MPO.7)
dan bagaimana monitoring dan pelaporan dari kesalahan obat dan nyaris cedera (MPO.7.1).
Dokumen atau bahan diperlukan

 Laporan dari klinik dan manjemen tentang indikator yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Sebagai contoh, tabel dan grafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3, indikator yang dipilih,
data yang sudah dianalisis, dan temuan yang digunakan mengadakan perubahan/perbaikan).
 Root Cause Analysis *RCA) untuk setiap kejadian sentinel atau kejadian nyaris cedera, termasuk
definisi dari kejadian sentinel dan nyaris cedera dan metoda dan proses melakukan root cause
analisis. Jika mungkin, termasuk contoh konkret.
 Asesmen risiko secara proaktif, seperti failure mode and effects analysis (FMEA), analisis
kerentanan terhadap bahaya (HVA= Hazard Vulnerability Analysis), asesmen risiko dari
pengendalian infeksi (ICRA= Infection Control Risk Assessment), termasuk asesmen risiko secara
proaktif dan rancang ulang paling sedikit satu kali setiap tahun. Dalam sesi ini rumah sakit harus
menunjukkan paling sedikit satu contoh proses yang sudah di analisis dan di rancang ulang
untuk mencegah masalah.
 Pedoman praktek klinik dan clinical pathways untuk menjelaskan pedoman dan alur asuhan
(pathways) yang dipakai, pedoman yang ditetapkan 12 bulan yang lalu, bagaimana pedoman
dan pathways di monitor, bagaimana data yang digunakan atau kegunaannya/ekefektivitasnya
dikumpulkan dan perubahah dalam prakteknya yang dipengaruhinya.
 Komite mutu, termasuk notulen rapat komite (sebagai contoh, notulen rapat peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, penggunan obat, manjemen
risiko, dan komite komplain manajemen). Sesi ini dirancang untuk mengidentifikasi bagaimana
keputusan dan tindakan diambil, bagaimana data dikumpulkan, bagaimana temuan digunakan,
dan bagaimana data, temuan dan masalah dikomunikasikan ke seluruh unit di rumah sakit.
Kegiatan yang akan berlangsung

Sesi ini diadakan untuk memahami lebih baik proses terkait dengan peningkatan mutu dan
monitoringnya. Beberapa dari kegiatan di sesi ini akan dibahas didalam telaah dokumen, misalmya,
tindakan klinik dan manajemen yang digunakan untuk perbaikan dapat di telaah. Kegiatan lain dapat
berbentuk surveior melakukan tracer terfokus di departemen/pelayanan untuk evaluasi efektivitas
pelaksanaan rencana peningkatan mutu di rumah sakit secara menyeluruh yaitu tentang standar mutu,
rencana aksi keselamatan pasien, proses dan program. Surveior akan melakukan kegiatan dan
menggunakan metode sebagai berikut :
1. Pengumpulan data dasar, termasuk:

- Cara pemilihan
- Data dikumpulkan
- Analisis data dan interpretasi
- Desiminasi temuan
- Menetapkan tindakan aksi
- Monitor kinerja/perbaikan
2. Telaah dari monitoring data yang di kerjakan rumah sakit tentang tindakan klinik dan
manajemen berkaitan dengan PMKP.3.1 dan PMKP.3.2 untuk mengukur kepatuhannya. Surveior
akan menelaah indikator pengukuran yang dipilih, untuk memastikan bahwa rumah sakit
menggunakanan indikator tersebut. Surveior juga akan menentukan bagaimana monitoring data
ini telah digunakan untuk identifikasi area potensial untuk peningkatan, untuk melaksanakan
kegiatan rencana dan menunjukan kinerja yang berkelanjutan.
3. Validasi dari pelaksanaan dan penggunaan strategi peningkatan kinerja secara terpilih di seluruh
rumah sakit untuk memastikan bahwa perbaikan berjalan efektif dan dilaksanakan secara
konsisten di rumah sakit. Misalnya, Sasaran Keselamatan Pasien atau rencana yang
dilaksanakan sebagai jawaban terhadap kinerja tindakan yang tidak mencapai sasaran akan
diperiksa. Surveior akan melakukann kegiatan tracer terfokus yang dipilh dalam sesi ini dan
seterusnya sepanjang survei
4. Evaluasi terhadap konsistensi rumah sakit melaksanakan pedoman praktek klinis (clinical
practice guidelines) dan clinical pathways yang dipilih rumah sakit untuk menentukan kepatuhan
terhadap pedoman dan integrasi dari persyaratan pedoman dengan pathway asuhan klinik dari
pasien-pasien. Surveior akan menelusuri (trace) proses asuhan dari pasien uang dipilih di
berbagai departemen/layanan.
5. Tentukan efektivitas dari pelaksanan rencana aksi rumah sakit sebagai kelanjutan dari root
cause analysis kejadian sentinel atau nyaris cedera, asesmen risiko proaktif (seperti FMEA and
HVA), dan pengelolaan mutu dan komplain keselamatan.
Surveior akan menggabungkan contoh-contoh yang diperoleh dari tracer pasien individual yang lalu.
Dalam sesi ini, surveior hanya menelaah monitoring yang belum ditelaah sebelumnya dalam survei
sebagai satu bagian dari tracer individual atau system tracer. Jika sistem tracer belum dilakukan
untuk manajemen dan penggunaan obat dan pencegahan dan pengendalian infeksi, penggunaan
data dan peningkatan dalam area-area ini dapat dicakup dalam sesi ini.
Masalah data manajemen dan penggunaan obat (Lihat juga Sistem Tracer Manajemen dan
Penggunaan Obat)
Untuk survei lebih pendek waktunya, masalah pengumpulan data manajemen dan penggunaan obat
dibahas di seksi ini dimana hanya mengacarakan satu sistem tracer (Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien). Diskusi membahas masalah-masalah sebagai berikut :
 Monitoring Data yang dikumpulkan tentang kinerja rumah sakit dalam hal mengelola sistem dan
proses pengelolaan pengobatan di rumah sakit, termasuk kecenderungan dari masalah yang
sudah diidentifikasi dan diadakah perubahan sebagai hasil dari telaah tadi.
 Rumah sakit mengumpulkan data tentang tindakan pengobatan. Pengumpuan data tentang
manajemen dan penggunaan obat harus sesuai dengan layanan yang diberikan rumah sakit dan
kepada pasien. Rumah sakit harus mengumpulkan data sesuai dengan risiko-risiko yang dicatat
pada waktu dilakukan evaluasi dari sistem pengelolaan obat. Contoh dari data berdasar atas
evaluasi dari risiko seperti itu adalah :
- Jumlah intervensi farmasi
- Rata-rata waktu antara pemesanan dan penatalaksanaan

- Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi obat
- Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi
- Semua tindakan yang di sarankan di PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik)
Masalah data pencegahan dan pendendalian infeksi (Lihat juga : Sistem tracer pencegahan dan
pengendalian infeksi)
 Metoda sueveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-kesehatan
 Jenis monitoring dan pengumpulan data :
- Apakah data terkait infeksi yang dikumpulkan
- Apakah rumah sakit menetapkan dan melaksanakan sistem untuk meningkatkan perbaikan
 Menggunakan definisi terstandar
 Penggunaan data untuk pencegahan
 Rumah sakit merencanakan pengumpulan data sesuai standar pencegahan dan pengendalian
infeksi
Kesimpulan
Kesimpulan dari sesi ini, surveior dan rumah sakit akan mampu melaksanakan hal-hal dibawah ini :
1. Mengetahui kekuatan dan kelemahan pelaksanaan dari rencana peningkatan mutu, termasuk
monitoring indikator kinerja, penggunaan data, area yang di-identifikasi untuk perbaikan, dan
tindakan yang dapat dilakukan
2. Mengetahui masalah spesiifik yang memerlukan pendalaman lebih lanjut sebagai bagian dari
survei kemudian
3. Memberikan pembelajaran
Catatan : Di rumah sakit dengan bangunan terletak di beberapa lokasi, hanya disediakan acara satu sesi
untuk manajemen dan penggunaan obat dan satu sesi untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
III. TELUSUR SETIAP PENILAIAN YANG ADA DI SETIAP STANDAR
Tujuan :
Agar dapat memberikan skor pada setiap elemen
Acuan : Pedoman penetapan skor bagi surveior

PEDOMAN PENETAPAN SKOR BAGI SURVEIOR
==================================================================================
PENJELASAN
1. Surveior akreditasi terdiri dari :
a. Surveior Manajemen (dulu bernama surveior administrasi)
b. Surveior Medis
c. Surveior Perawat
2. Agar dapat menetapkan skor penilaian maka surveior harus menggunakan metode telusur yang
meliputi :
a. Telusur kepada pasien dan atau keluarga yaitu melakukan wawancara kepada pasien dan
atau keluarga sesuai yang diminta di elemen penilaian
b. Telusur staf/pimpinan yaitu wawancara atau diskusi dengan Direksi RS, pimpina RS/manajer
RS, staf RS atau pimpinan unit, pimpinan medis/penunjang medis, pimpinan keperawatan,
bagian umum dan keuangan rumah sakit, komite medis dan komite/panitia lainnya sesuai
yang diminta di elemen penilaian
c. Telusur dokumen yaitu melakukan telahaan dokumen sesuai yang diminta di elemen
penilaian, dokumen yang ditelahan antara lain bisa berbentuk dokumen sebagai berikut :
rencana program, kebijakan dan prosedur, bukti proses kegiatan, hasil/laporan kegiatan,
evaluasi kegiatan, dll
d. Telusur lingkungan yaitu melakukan hospital tour (keliling rumah sakit) untuk melakukan
observasi asuhan, pelayanan, tindakan, kegiatan, fasilitas, peralatan, sarana dan prasarana.
3. Dalam melakukan telusur dapat melalui kegiatan sebagai berikut :
a. Forum direksi dan pimpinan RS dengan topik bahasan : orientasi pelayanan dan rencana
peningkatan mutu pelayanan
b. Forum diskusi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Forum diskusi pengendalian dan pencegahan infeksi
d. Forum hospital tour (pemeriksaan/observasi keliling rumah sakit)
e. Forum briefing harian
4. Surveior pelaksana adalah surveior yang melaksanakan telusur
5. Untuk menetapkan skor tidak selalu menggunakan keempat telusur yang ada di point 2),
6. Penetapan skor sebagai berikut :

a. TP (Tercapai Penuh), bila pemenuhan berdasarkan hasil telusur mencapai 90 %, ditulis Skor =
10
b. TS (Tercapai Sebagaian), bila pemenuhan berdasarkan hasil telusur mencapai 50 % sampai 89
%, ditulis Skor = 10
c. TT (Tidak tercapai), bila pemenuhan berdasarkan hasil telusur mencapai 0 % sampai 49 %,
ditulis Skor = 10

d. TDD (Tidak dapat diterapkan), bila berdasarkan hasil telusur elemen penilaian tersebut tidak
tidak dapat diterapkan/tidak sesuai dengan
7. Total Skor diperoleh dari penjumlahan hasil skor di masing-masing telusur kemudian dibagi
sesuai jumlah jenis telusur dan dibuatkan prosentasenya (dikalikan 100 %) dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Bila nilai rata-2 minimal 90 % maka total skor elemen = 10
b. Bila nilai rata-2 minimal 50 % - 89 % maka total skor elemen = 5
c. Bila nilai rata-2 minimal 0 % – 49 % maka total skor elemen = 0
8. Bila hasil prosentase penetapan skor dibawah 90 % maka surveior harus memberikan
rekomendasi
=====================================================================================
2.1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Penjelasan
TP/K = Telusur Pasien dan atau Keluarga
TS/P = Telusur Staf dan atau Pimpinan RS
TD = Telusur dokumen
TL = Telusur Lingkungan
SS = Skor standar
SEP = Skor Elemen Penilaian
Standar PMKP 1
No STANDAR & ELEMEN PENILAIAN TP/K TS/P TD TL SEP SS

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan
RS berpartisipasi dalam perencanaan & evaluasi keberhasilan
program PMKP
EP Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program
1 PMKP
TELUSUR PASIEN DAN ATAU KELUARGA
PELAKANA : -
Rekomendasi :
TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

PELAKSANA : Surveior Manajemen

Apakah Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP ?
Penjelasan : yang dimaksud pimpinan RS adalah Direktur
RS, Manajer medis, Komite Medis & Penunjang Medis ,
Manajer Keperawatan, Manajer umum dan keuangan.
- Lakukan diskusi dengan Direktur RS, Manajer medis
dan penunjang medis, Komite Medis, Manajer
keperawatan dan Manajer Umum dan Keuangan,
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam Forum
Orientasi Pelayanan dan Rencana Peningkatan Mutu
RS, bagaimana proses perencanaan program PMKP di
rumah sakit.
- Apakah dalam penyusunan rencana program PMKP
selalu/kadang-2/tidak pernah dihadiri oleh pimpinan
RS  Siapa saja yang hadir dalam rapat tersebut ?
- Siapa yang menginisiasi terjadinya rapat penyusunan
program PMKP
- Dalam rapat koordinasi di RS atau rapat-2 yang lainnya
apakah pimpinan RS juga membahas rencana program
PMKP.
Berdasarkan hasil diskusi agar dibuatkan prosentase
kepatuhan standar, bila kepatuhan kurang dari 90 %
maka surveior agar memberikan rekomendasi/saran-2
perbaikan.
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen, apakah pimpinan RS
berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP,
dokumen yang ditelaah :
- Kebijakan Perencanaan program PMKP
- Dokumen rencana anggaran biaya dan kegiatan di RS
- Dokumen proses perencana program PMKP 
notulen rapat, dan daftar hadir
- Rencana Program PMKP RS
Hasil telaah disimpulkan, berapa prosen kepatuhan RS
dalam memenuhi standar
Bila skor < 90 %, maka RS perlu diberi rekomendasi
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
PELAKSANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA : Surveior manajemen
Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP ?
Lakukan diskusi dengan Direktur RS, Manajer medis,
Komite Medis, Manajer keperawatan dan Manajer
Umum dan Keuangan dalam Forum Orientasi Pelayanan
dan Rencana Peningkatan Mutu RS, bagaimana proses
pelaksanaan monitoring program PMKP di RS
- Apakah ada ada rapat monitoring program PMKP ?,
bila ada berapa kali/tahun frekwensinya dan siapa-
siapa yang hadir.
- Apakah ada pedoman/SOP dalam melakukan
monitoring program PMKP
- Apakah ada instrumen untuk melakukan monitoring
program PMKP, bila ada siapa yang melakukan
monitoring ?
- Apakah sudah dilakukan monitoring program PMKP,
bila sudah, siapa saja yang melakukan monitoring ?
- Apakah sudah ada hasil monitoring program PMKP,
apakah hasil monitoring bisa
dipresentasikan/dijelaskan
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen sebagai berikut :
- Kebijakan dan prosedur monitoring program PMKP
- Alat ukur/instrumen monitoring program PMKP
- Hasil monitoring program PMKP
- Proses pembahasan monitoring program PMKP
(undangan, notulen dan daftar hadir), siapa-2 yang
hadir, apakah pimpinan juga hadir ?
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

3 Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah ada penetapan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP ?
Lakukan diskusi dengan Direktur RS, Manajer medis,
Komite Medis, Manajer keperawatan dan Manajer
Umum dan Keuangan dalam Forum Orientasi Pelayanan
dan Rencana Peningkatan Mutu RS, bagaimana proses
atau mekanisme pengawasan program PMKP ?
 Apakah ada ketentuan untuk pengawasan program
PMKP
 Apakah ada rapat yang membahas proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP ?
 Apakah ada kegiatan pengawasan program PMKP
Apakah ada hasil pengawasan program PMKP
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen sebagai berikut :
 Kebijakan dan prosedur tentang proses atau
mekanisme pengawasan program PMKP/tata cara
pengawasan program PMKP
 Hasil pengawasan
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada

badan pengelola (governance)
PELAKANA :

Rekomendasi :

Lakukan diskusi di forum direksi RS dan pimpinan RS
dengan Topik Orientasi Pelayanan dan Rencana
Peningkatan Mutu RS, bagaimana ketentuan dan
pelaksanaan pelaporan program PMKP di RS ?
 Apakah ada kebijakan dan prosedur pelaporan
program PMKP ?
 Apakah ada pelaporan program PMKP.
 Frekwensi pelaporan/tahun ?
 Jenis/materi yang dilaporkan
Bagaimana tanggapan pemilik/dewan pengawas
terhadap laporan dari RS, ada taggapan atau tidak ada
tanggapan Bila ada tanggapan dari pemilik, apakah
sudah ditindak lanjuti oleh RS ?
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
 Kebijakan & Prosedur pelaporan program PMKP
 Laporan PMKP dari Direktur ke Pemilik
 Tindak lanjut bila ada tanggapan dari pemilik RS
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
Standar PMKP 1.1
N STANDAR & ELEMEN PENILAIAN TP/K TS/P TD TL SEP SS

o
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan
program PMKP (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
PELAKANA :

Rekomendasi :

Lakukan diskusi di Forum Direksi dan pimpinan RS
Orientasi pelayanan RS dan rencana peningkatan mutu
Pelayanan dengan pertanyaan dibawah ini :
Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan
program PMKP ?
Apakah pimpinan RS melakukan koordinasi dalam
melaksanakan program PMKP
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya terlibat dalam proses pelaksanaan program
PMKP (TKP 3.4 EP 2)
Apakah ada evaluasi praktik profesional staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali (KPS 11 EP 1)
Apakah staf keperawatan staf keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan PMKP (KPS.14, EP 1)
Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi
dalam kegiatan PMKP (KPS.17, EP 1).
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan Telaah dokumen sebagai berikut :
Program PMKP
Laporan pelaksanaan program
Rapat PMKP (kehadiran pimpinan RS, pimpinan medis &
keperawatan)
Program PMKP pelayanan medis
Program PMKP pelayanan keperawatan
Kebijakan evaluasi praktik staf medis
Uraian tugas tenaga keperaawatan (untuk melihat
partisipasi dalam kegiatan PMKP)
Uraian tugas tenaga profesional kesehatan lainnya
(untuk melihat partisipasi dalam kegiatan PMKP)
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS

PELAKANA :

Rekomendasi :

Apakah program PMKP meliputi klinis dan manajerial
Program PMKP telah di SK kan oleh pimpinan RS
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3. Program menangani sistem menangani sistem di RS,

peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
PELAKANA :
Rekomendasi :

Lakukan diskusi di Forum direksi & pimp RS apakah
program PMKP menangani sistem di RS, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP.
Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan antara lain
sbb :
 Apakah program PMKP mencakup struktur, proses
dan output /outcome
 Bagaimana membuat rancangan sistem dan
rancangan ulang
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen sbb :
- Program PMKP  apakah sudah menangani sistem
- Dokumen rancangan sistem dan atau rancangan
ulang
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari

4 kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian
4. (lihat juga TKP 3.4, EP 2 dan PPI 10, EP 1
PELAKSANA :
Rekomendasi :

Lakukan diskusi di Forum Direksi dan pimpinan RS
Pertanyaan yang dapat diajukan antara lain sbb :
Apakah koordinasi dalam pengukuran mutu sudah
dilaksanakan di RS
Hambatan & Kendala
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen sbb :
Program PMKP
Proses koordinasi yang dilaksanakan
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam

PMKP
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah program menerapkan pendekatan sistematik ?

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah dokumen progra PMKP apakah
menerapkan pendekatan yang sistematik
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
 Standar PMKP.1.2

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan evaluasi
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah ada penetapan prioritas dalam melakukan
evaluasi PMKP ?
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaahan dokumen sbb :
SK Dir tentang Kebijakan prioritas dalam melakukan
evaluasi PMKP
SPO proses penetapan prioritas
Daftar list prioritas
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah ada prioritas dalam melaksanakan program
PMKP
Bagaimana menyusun prioritas ?
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaahan dokumen sebagai berikut :
SPO penyusunan prioritas untuk melaksanakan program
PMKP
Daftar list prioritas
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan

sebagai salah satu prioritas

PELAKSANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA : Surrveior Manajemen

Apakah ada penetapan sasaran keselamatan pasien
sebagai salah satu prioritas
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lakukan telaah sendiri :
Penetapan sasaran keselamatan pasien
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
 Standar PMKP.1.3.

Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah ada bantuan teknologi dari pimpinan RS
Apakah ada bantuan lainnya yang dibutuhkan untuk
menelusuri & membandingkan hasil dari evaluasi
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Lihat dokumen pengadaan peralatan teknologi atau
peralatan lainnya.

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Lihat di lapangan apakah ada bantuan teknologi atau
sumber daya lainnya untuk mendukung program PMKP
Rekomendasi
2 Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit
PELAKANA :
Rekomendasi :

Apakah pimpinan RS menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
Pada waktu keliling rumah sakit agar dilihat apakah ada
bantuan teknologi dari rumah sakit ?
Rekomendasi
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.


Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke
staf.
1. Info program PMKP disampaikan ke staf
PELAKSANA :
Rekomendasi :

Apakah program PMKP telah disampaikan ke staf
Apakah staf mengetahui program PMKP
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
Program PMKP
Bukti-2 pelaksanaan pemberian informasi
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Komunikasi dilakukan reguler melalui saluran yang

efektif
PELAKANA :
Rekomendasi :

2. Apakah komunikasi telah dilakukan secara reguler dan
efektif
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan

sasaran keselamatan pasien
PELAKANA :
Rekomendasi :

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
 Standar PMKP.2.

 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan
mutu.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i

digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur

proses yang sedang berjalan

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima

area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek

klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical

pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
 Standar PMKP.3.

 Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam
struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome)
untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

penilaian dan peningkatan

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3 Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam

mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis.
1. . Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap
di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud
dan Tujuan.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”

(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4. .Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4. . Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap

di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud
dan Tujuan.
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan
 Elemen Penilaian PMKP.3.2.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.

1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

 Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP. 3.3.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien digerakkan oleh data.Penggunaan data secara
efektif dapat dilaksanakan dalam konteks lebih luas dengan praktek klinis berbasis bukti maupun
praktek manajemen berbasis bukti.
Berhubung pada umumnya rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit tidak
dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, rumah sakit harus memilih
proses dan hasil praktek klinis dan manajemen yang paling penting untuk dinilai dengan mengacu pada
misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang
digunakan dalam kegiatan mutu rumah sakit.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;
Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan.
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan.
Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan :
- proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
- ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;
- bagaimana penilaian dilakukan;
- bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;

- frekuensi dari penilaian.
Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil dari hal-hal yang
akan dinilai. Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di proses, prosedur yang sering
menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas
dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai
prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan
bedah tertentu (contoh, bedah ortopedi). Sebagai tambahan, rumah sakit dapat juga melakukan
penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur bedah untuk bibir sumbing dan dapat
juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip
surgery). Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu
dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan
rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada
tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).
Jadi, rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area-area
yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
Untuk melakukan penilaian terhadap proses, rumah sakit harus menetapkan bagaimana kegiatan
penilaiannya, seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan kedalam proses pekerjaan sehari-
hari. Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami atau asesmen lebih intensif atas hal-hal yang
berada di dalam area yang sedang diteliti. Demikian juga, analisis terhadap data indikator (lihat juga
PMKP 4 sampai PMKP 4.2) dapat menghasilkan strategi peningkatan pada area yang dinilai. Penilaian
tersebut akan membantu pemahaman efektivitas strategi peningkatan.
 Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di
Maksud dan Tujuan.
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)
sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing
indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan
Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
 Maksud dan Tujuan PMKP.4.

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis data melibatkan orang yang paham tentang
manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada mereka yang bertanggungjawab terhadap proses atau hasil dari
yang diukur dan dapat bertindak atas hasil tersebut. Mereka adalah klinikus atau manajer atau
kombinasi keduanya. Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi secara terus
menerus untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinis dan manajemen.
Memahami tehnik statistik adalah berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal
membuat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan perlu dilakukan.
Tabel, grafik atau tabel Pareto adalah contoh alat statistik yang berguna untuk memahami kecederungan
dan penyimpangan di pada pelayanan kesehatan.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
 Maksud dan Tujuan PMKP.4.1.

Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini tergantung
dari kegiatan dari area yang dikaji, frekuensi penilaian (lihat juga PMKP.3), prioritas yang ditetapkan oleh
rumah sakit. Sebagai contoh, data kontrol mutu laboratorium klinis dapat dianalisis setiap minggu untuk
memenuhi peraturan, dan data pasien jatuh dianalisis setiap bulan, bila frekuensi kasus jatuh rendah.
Jadi, pengumpulan data pada waktu-waktu tertentu dapat menjadikan rumah sakit mampu menilai
stabilitas dari proses tertentu dan kemungkinan prediksi dari outcome dalam hubungan dengan
harapannya.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek
yang baik.

1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat
cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP
3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau
paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak
dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data


1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi






Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Penilaian terpercaya
jadinya merupakan inti dari semua program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

- Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit
melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
- Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain
- Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara pengumpulan data diubah
atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
- Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
- Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
- Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas,
perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan
metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus
dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data
untuk peningkatan.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data
tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinis, keselamatan pasien
atau bidang-bidang lain seperti di website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab
secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah akurat dan dapat
dipercaya. Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data secara internal di rumah sakit
maupun dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
 Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-
kurangnya :
a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat
juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian
yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian
yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat
mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit
merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak selalu mengarah kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal
tertentu.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Jika rumah sakit menemukan/mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan dari apa yang diharapkan,
maka mulai dilakukan analisis secara intensif untuk fokus pada perbaikan. (lihat juga MPO.7.1, Maksud
dan Tujuan). Secara khusus, analisis yang intensif dimulai jika tingkatan (level), pola atau kecenderungan
berbeda secara signifikan dengan :
- apa yang diharapkan;
- kondisi di rumah sakit lain;
- standar yang diakui.
Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi
moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss events)
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Dalam upaya secara proaktif mempelajari kemungkinan sistem lemah terhadap timbunya KTD, rumah
sakit mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan
mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi. Pertama, rumah sakit menetapkan
definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. Kedua, mekanisme pelaporan digunakan dan dikumpulkan
untuk dianalisis guna dan mempelajari perubahan proses proaktif apa yang diperlukan untuk
mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait.

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
 Maksud dan Tujuan PMKP. 9.

Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil
asesmen intensif mendorong pemahaman terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk
pemberian prioritasnya. Secara khusus perbaikan direncanakan dengan pengumpulan data yang
diprioritaskan di area perbaikan yang ditetapkan pimpinan.
 Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.
1.
PELAKANA :

Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Rumah sakit menggunakan sumber daya yang tepat dan melibatkan individu, kelompok disiplin ilmu dan
departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan yang diperbaiki. Tanggung jawab perencanaan
dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan,
manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan.

Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah
perubahan yang direncanakan memang benar menunjukkan perbaikan. Untuk memastikan bahwa
perbaikan dapat dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis berkelanjutan. Perubahan
yang efektif dimasukkan ke standar prosedur operasional /SPO, dan setiap pelatihan yang penting bagi
staf diadakan. Rumah sakit mendokumentasikan semua pencapaian perbaikan dan yang dipertahankan
sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan
dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
1.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :

Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
2.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
3.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
4.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :

TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
5.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi
6.
PELAKANA :
Rekomendasi :

PELAKSANA :

Rekomendasi :
TELUSUR DOKUMEN
PELAKSANA :
Rekomendasi :
TELUSUR LINGKUNGAN
PELAKSANA :
Rekomendasi

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah
satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya
kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure
mode and effect analysis). Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang
mengandung bahaya.
Untuk menggunakan alat ini atau yang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit perlu mempelajari
dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi,
demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang
diprioritaskan. Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan
untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko
dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan
didokumentasikan.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung
risiko tinggi.

Telusur PMKP Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur PMKP Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK II BAB I

PEDOMAN TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIPUNYAI OLEH RS DAN SURVEIOR

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

PERSERTA DARI RUMAH SAKIT

DOKUMEN ATAU BAHAN YANG DIPERLUKAN

KEGIATAN YANG BERLANGSUNG :

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

II. FORUM DISKUSI : PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bentuk kegiatan : Forum diskusi

Peserta dari rumah sakit

Standar/masalah yang dibahas

Peningkaran Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI)

Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Dokumen atau bahan diperlukan

Kegiatan yang akan berlangsung

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

III. TELUSUR SETIAP PENILAIAN YANG ADA DI SETIAP STANDAR

Acuan : Pedoman penetapan skor bagi surveior

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

6. Penetapan skor sebagai berikut :

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

2.1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

No STANDAR & ELEMEN PENILAIAN TP/K TS/P TD TL SEP SS

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Standar PMKP 1.1

N STANDAR & ELEMEN PENILAIAN TP/K TS/P TD TL SEP SS

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS

TELUSUR PASIEN DAN ATAU KELUARGA

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

3. Program menangani sistem menangani sistem di RS,

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

No STANDAR & ELEMEN PENILAIAN TP/K TS/P TD TL SEP SS

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan

TELUSUR PASIEN DAN ATAU KELUARGA

TELUSUR STAF DAN ATAU PIMPINAN

Pedoman telusur PMKP dan petunjuk skoring