Anda di halaman 1dari 1

K-02

2018 KEMENPORA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI PEMILIHAN KIRAB PEMUDA 2018

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………..……………….………………..............


2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………
3. Tempat & Tanggal Lahir: ……………………………………………………………………… Usia ……………….. Tahun
4. Agama : ……………………………………………………………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Kuliah / Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………
7. Fakultas / Instansi : ………………………………………………………………………………………………………

8. Alamat Sesuai KTP: ………………………………………………………………………………………………………. …..


………………………………………………………………………………………………….
9. Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………
10. Riwayat Pendidikan : a. ……………………………………………………………………………………………………..…..
b. ……………………………………………………………………………………………………..…..
c. ……………………………………………………………………………………………………..…..
d. ……………………………………………………………………………………………………..…..
e. ……………………………………………………………………………………………………..…..
11. Pengalaman Kegiatan : a. ……………………………………………………………………………………………………..…..
b. ……………………………………………………………………………………………………..…..
c. ……………………………………………………………………………………………………..…..
d. ……………………………………………………………………………………………………..…..
e. ……………………………………………………………………………………………………..…..
10. Pengalaman Organisasi : a. ……………………………………………………………………………………………………..…..
b. ……………………………………………………………………………………………………..…..
c. ……………………………………………………………………………………………………..…..
d. ……………………………………………………………………………………………………..…..
e. ……………………………………………………………………………………………………..…..

Dibuat di : …………………………...
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………….)

PEMILIHAN P

Anda mungkin juga menyukai