Kuesioner Nyeri Haid (Dysmenorrhea)

Nama :

Usia :

Kelas/Semester :

No. HP :

Alamat :

1. Apakah siklus haid anda teratur? (Ya/Tidak)

2. Jika tidak teratur, bagaimana siklus haid anda? (Maju 3 hari/Mundur 3 hari)
(*hanya diisi apabila siklus haid tidak teratur)
3. Berapa lama siklus haid anda? ( 7 hari / kurang dari 7 hari / lebih dari 7 hari)
4. Bagaimana durasi haid anda? (sebulan sekali / sebulan dua kali / 2 bulan sekali)
5. Apakah ketika haid, anda merasakan nyeri pada perut bagian bawah? (Ya/Tidak)
6. Apakah anda sering merasakan nyeri pada perut bagian bawah ketika haid? (sering /
lumayan sering / jarang / tidak pernah)
7. Usaha yang dilakukan ketika nyeri haid? ( Minum obat / kompres hangat / melakukan pijat /
dibiarkan)
8. Apakah nyeri haid menghambat aktivitas anda?
a. 0 = Tidak menghambat
b. 1-3 = Terkadang menghambat
c. 4-6 = Sering menghambat
d. 7-10 = Sangat menghambat