Anda di halaman 1dari 2

STUDI KASUS Dr.

Andri segera membentuk tim RCA untuk


melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh tersebut, karena selama tiga bulan terakhir
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat
karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang
bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan
Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu kejadian yang ke empat.
dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit
daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan Hari Kamis merupakan hari pasaran di
obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis
sehari dari Puskesmas X. biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari
tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani,
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan
dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut, antrian di apotik nomor 211. Pada hari tersebut
yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei ada empat orang dengan nama Ani yang berobat
2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga
dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani
Sesuai dengan rujukan balik dari dokter Saputra adalah pasien penderita diabetes yang
spesialis, dr. Slamet meresepkan obat sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan antrian di apotik nomor 205.
dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani
Sutrisna. Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak
perempuannya yang berulang kali menanyakan
kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-
ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb. tersebut.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15
resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian
dan Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar
pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa mandi, meskipun tidak mengalami cedera,
oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut sehingga Sulastri diminta oleh salah satu
diteliti, ternyata kedua resep tersebut perawat untuk membersihkan kamar mandi
tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan yang licin.
dengan nama lengkap)
Puskesmas X sedang dalam persiapan
Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu,
hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan
oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua prosedur pelayanan disusun dan disahkan.
orang petugas cleaning service: Sulastri dan Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang
Retno, yang diminta untuk membantu karena sebenarnya cukup aktif dalam persiapan
banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
cleaning service tersebut belum pernah terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang
mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang harus disusun masih dalam bentuk draft.
diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata
disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas