PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OHOIJANG WATDEK
Jl. Kenanga Pemda Ohoijang Kecamatan Kei Kecil. Telp/whattsap: 081247005465
Email: pkmohoijangwatdek11@gmail.com ; Facebook: Puskesmas Ohoijang Watdek

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
A Admen
B.1 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan
sesuai prioritas

2 Apakah ada SK tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas

3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator

dan target kinerja Puskesmas (baik admin,
UKM, dan UKP)

4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan dan 5

Tahunan

B.2 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Izin Operasional Puskesmas

2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas

3 Apakah ada SK tentang persyaratan

kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di
puskesmas

4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi

5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab

UKM dan UKP
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal

7 Apakah ada SK tentang visi, misi, tujuan, dan

tata nilai di Puskesmas

8 Apakah ada SK tentang pengendalian

dokumen (tata naskah)

9 Apakah ada SK penetapan penanggung

jawab inventaris barang di puskesmas

10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.

11 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian

wewenang dengan kriteria yang jelas

12 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

manajemen risiko. Panduan manajemen
risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
risiko.

13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas

dan tanggung jawab

15 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
 16 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal

17 SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

B.3 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu

2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan mutu.

3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas

B UKM
B.4 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

2 Apakah ada SK tentang media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.

3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian kinerja UKM

B.5 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan Penanggung
jawab UKM.

3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi.

4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.

5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

kajian ulang uraian tugas

6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.

7 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur
yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

8 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM

10 Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran.

11 Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
B.6 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja.

2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.

3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas, tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

C UKP
B.7 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)

2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang

penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena

3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan

4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:

5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis

sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan
di Puskesmas.

6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien

B.8 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium

2 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium

3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)

4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)

6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu

laboratorium

8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan obat

9 Apakah ada SK Penanggung jawab pelayanan

obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep

11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat

12 Apakah ada SK tentang penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

13 Apakah ada SK Penanggung jawab tindak

lanjut pelaporan

14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-

obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat

emergensi di unit pelayanan

16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan

17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses

terhadap rekam medis

18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan

metode identifikasi

19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis

memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis

20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis

memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis

22 Apakah ada SK penanggung jawab

pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

25 Apakah ada SK tentang pemberian

kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan,
bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

B.9 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

2 Apakah ada SK tentang indikator mutu

layanan klinis

3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien

4 Apakah ada SK peningatan mutu puskesmas

dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
 keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

5 Apakah ada SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim.

6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian

informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)

Permenkes 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas

Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas

Pedoman tentang standar dan kompetensi

tenaga kesehatan

Pedoman pengelolaan keuangan program

dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Peraturan tentang pengelolaan barang dan

bahan berbahaya.

SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
 Pedoman (Manua) Mutu

Pedoman Pengelolaan SDM

Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas

Pedoman Pendidikan Pasien

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Pedoman Pelayanan Obat

Pedoman Pelayanan Reakm Medis

Pedoman Kerja untuk tiap Pelayanan/UKM

& UKP Puskesmas

III. Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan
masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas

Kerangka acuan umpan balik masyarakat

Kerangka acuan penilaian kinerja

Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas

Kerangka acuan Kegiatan orientasi karyawan

Kerangka acuan penilaian akuntabilitas /

kinerja pimpinan

Kerangka acuan Rencana kaji banding

Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat

Kerangka acuan Peran lintas program dan

lintas sector dalam program/upaya
puskesmas

Kerangka acuan program pelatihan gawat

darurat (triase)

Kerangka acuan program keselamatan

laboratorium

Kerangka acuan program keselamatan pasien

Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. Instrumen Kaji Banding terkait Asrip Implementasi yang dipersyaratkan

V. Instrumen Kaji Banding terkait SPO yang dipersyaratkan

VI. Instrumen Kaji Banding terkait RUK/RPK