BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I. Informasi Umum
No. RM : 00 21 70
Nama Pasien (Inisial) : An. A
Tanggal Lahir : 20-04-2015
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Diagnosis Masuk : ASMA BRONKIAL

a. Keluhan Utama
Alasan Masuk/Dirawat :
Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam, batuk, berdahak, serta sesak. Ibu
jugs mengatakan anaknya sulit mengeluarkan dahak.

b. Riwayat Penyakit Saat Ini

Ibu pasien mengatakan anaknya dari umur 6 bulan sudah sering
mengalami batu, pilek, demam dan sesak ak nafas ketika musim dingin.
Ketika bangun tidur pagi atau mandi pagi anaknya sering flu.

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit waktu kecil : Demam, Batuk pilek
 Dirawat di RS : pernah
 Riwayat Alergi : alergi dingin dan debu
 Obat yang masih digunakan : Tidak ada obat yang digunakan saat
ini saat ini
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun
 An.A anak ke 1, dari 0 bersaudara
 Genogram :
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Tinggal Serumah
: Penderita

e. Riwayat Imunisasi
BCG, DPT, Polio, Campak, HB

f. Riwayat Psikososial
 Jenis sekolah : Tidak sekolah
 Yang mengasuh : Orang tua
 Status Mental dan : Gelisah, murung dan cengeng
tingkah laku

g. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Frek.Nafas : 37 x/menit
 Frek.Nadi : 102 x/menit
 Suhu : 38,4 0C
  Membuka Mata : Spontan (4)
 Motor Response : Mengikuti Perintah (6)
 Respon Verbal : Kata Sesuai

h. Kebutuhan Dasar Saat ini

 Makanan yang disukai
 Makanan yang tidak disukai
 Nafsu makan
 Jenis makanan yang diberikan : -
saat ini
 Pola tidur
 Kebiasaan sebelum tidur
 Pola kebersihan diri
 Kebersihan kuku
 Aktifitas bermain
: Pasien suka makan jajana diluar
:-
: baikl
: Pasien sudah 3 hari susah tidur
: sebelum tidur pasien nonton tv atau
main game
: Dibantu orang tua
: Dibantu orang tua
: koperatif

i. Penilaian Tingkat Nyeri

 Apa ada keluhan nyeri : tidak
 Metode Penilaian Nyeri :-
 Jumlah Skor :-
 Kategori :-

j. Skrining Tingkat Nyeri-VAS

 Vas :-

k. Skrining Nutrisi
 BB : 17 Kg
  TB/PB : 103 cm
 IMT : 16,03
 LILA : 13 cm
 LK : 25 cm
 Indeks Masa Tubuh : 17-<8,5 (1)
 Kehilangan Berat Badan dalam : (0)
3 bulan terakhir
 Asupan makanan pasien dalam 5 : Kurang (1)
hari terakhir
 Kondisi penyakit pasien yang : Tidak ada
Mempunyai risiko nutrisi
 Pasien sedang mendapat diet : Tidak ada
makanan tertentu

l. Nutrisi – Metabolik
 Jenis Diet :-
 Pola Makan : Teratur
 Intake Makanan :-
Intake Cairan : 100 cc
 Jenis Minuman : Air Putih
 Intake Parenteral :- jumlah : -
 Nausea : Ada
 Vomiting : Tidak ada
 Nafsu Makan : baik
 Gangguan Menelan : Tidak ada

m. Eliminasi
BAB
 Pola BAB : 1x1 hari
 Penggunaan Laksatif : Tidak ada
 Konsistensi Feses : lembek padat
  Riwayat Perdarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
BAK
 Frekuensi : Sering Volume : - ml
 Retensi : Tidak ada retensi
 Karateristik urin : Kuning jernih
 Penggunaan Diuretik : Tidak ada
 IWL :-
 EWL : Tidak ada

n. Tidur – Istirahat
 Pola tidur/Istirahat : Tidak teratur
 Penggunaan obat penenang : Tidak ada
 Kegiatan menjelang tidur : Tidak ada
 Jam tidur/istirahat : 21.00 wib
 Gangguan tidur : Sulit tidur
 Akibat gangguan tidur : batuk, dahak sulit keluar, sesak
o. Tumbuh Kembang
 Tahap Tumbuh Kembang : Pra Sekolah
Kemampuan yang sudah dicapai
 Motorik Kasar : mampu mengangkat sebuah benda
 Motorik Halus :mampu mengerakkan anggota tubuh
 Bahasa : mudah di mengerti
 Sosial : mampu bergaul dengan teman
sebaya
 Hambatan tumbuh kembang : tidak ada

p. Konsep Diri
 Citra Tubuh : tidak ada cacat
  Harga Diri : merasa percaya diri
 Peran : sebagai anak
 Identitas : anak kandung

q. Reaksi Hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke puskesmas : Anaknya rewel, demam,
batuk, pilek, dan sesak.
 Apakah dokter menceritakan : Iya
Tentang kondisi anak
 Perasaan orangtua saat ini : Cemas melihat kondisi anaknya
 Orangtua selalu berkunjung : -
 Yang akan tinggal dengan anak : Orang tua kandungnya
 Pemahaman anak tentang sakit : -
dan dirawat inap

r. Tinjauan Sistem Tubuh

Kepala
 Rambut
Rambut panjang hingga bahu, warna hitam dan tidak ada lesi
 Mata
Mata tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan, ada hematoma
/perdarahan di mata
 Hidung
Hidung simetris, terpadat cairan mukus (ingus)
 Bibir
Bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada berdarah sedikit
 Gigi
Tidak memakai gigi palsu, gigi terlihat bersih.
 Telinga
Telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada infeksi
Thoraks
 Inspeksi
Bentuk dada simetris,pola nafas 37x/menit, nafas dalam.
 Palpasi
Teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Perkusi
-
 Auskultasi
Suara nafas : mengi/weezing
Bunyi jantung : S1-S2
Irama jantung : Reguler

Leher
Tidak ada pembesaran KGB
Tangan
Tangan utuh, tidak ada luka, tidak sianosis, CRT <2 detik, turgor kulit
elastis
Abdomen
 Inspeksi
Simetris, keadaan kulit kulit baik, tidak stoma, tidak ada asites
 Palpasi
Teraba hangat
 Auskultasi
7 kali/menit
 Perkusi
Timpani
Genitalia
Tidak ada perdarahan dan tidak terpasang kateter
Kaki
Tidak ada fraktur, tidak ada luka, tidak sianosis
 Edema
 Lokasi :-
 Pitting :-
Punggung
Tidak ada lordosis, kifosis, skledosis, tidak ada luka dan nyeri
Perkusi
Normal

s. Refleks – Meningeal
 Triseps/biseps : ekstensi lenan bawah/ fleksi lengan
 Babinski : fleksi jari kaki
 Chaddock : fleksi jari kaki
 Kaku Kuduk : tidak ada
 Point to point movement : -
 Kernig sign’s : tidak ada nyeri
 Laseque sign’s :-
 Brudzinski sign’s :-

t. Nervus Cranialis
 Nervus I : penciuman baik
 Nervus II : penglihatan baik
 Nervus III, IV & VI : gerakan mata baik
 Nervus V : mengunyah baik
 Nervus VII : ekspresi wajah baik
 Nervus VIII : pendengaran dan keseimbangan
baik
 Nervus IX & X :sensori rasa baik,reflek muntah &
menelan baik
 Nervus XI : klien ammpu menggerakkan bahu
 Nervus XII : klien mampu menggeluarkan lidah
u. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
-
v. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-
w. Obat-obatan
 Paracetamol 4x150 mg
 Ondancentran 3x2 mg
 Kalnex 3x150 mg
 MCP KASUS

Key Assessment :
Dx : bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
kesulitan mengeluarkan seputum
Ds :
 Pasien mengeluh susah bernafas
 Ibu pasien mengatakan batuk pilek
sesak sudah 3 hari
 Ibu pasien mengatakan batuk
disertai dahak dan sulit
dikeluarkan
Do :
 Pasien tampak gelisah
 RR : 37x/menit
 Nadi : 107x/m
 T : 38,4°C
 Suara nafas weezing
DM : ASMA BRONKIAL
Dx : defisit pengetahuan b/d kurang
- Sesak informasi tentang proses penyakit
- Batuk, pilek dan berdahak
- Dahak sulit dikeluarkan Ds :
- Demam  Ibu ps mengatakan pasien jika
- Riwayat alergi dingin, debu, permen, dan es. minum es, permen, saat cuaca
- Gelisah saat tidur dingin, dan debu anak pilek dan
- Suara nafas weezing batuk
- RR : 37x/ menit  Ibu tidak tau kenapa anaknya
- Nandi : 102x/menit sering sesak sejak umur 6 bulan
- Suhu : 38,4°C
Do :
- BB : 14kg  Ibu tidak tau penyebab ananya
- TB : 90 cm sesak ketika ditanya
- Ibu mengatakan anaknya sudah dari umur 6 bulan  Ibu hanya tau anaknya jika cuaca
sering sesak dingin dan minum es serta
- Ibu mengatakan tidak tau penyebab anaknya sering mengkonsumi permen anaknya
sesak dengan cepat batuk pilek

DM : ASMA BRONKIAL
Key Assessment :
- Sesak
- Batuk, pilek dan berdahak
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 bersihan jalan Setelah dilakukan O
nafas tidak efektif tindakan keperwatan  Monitor TTV
b/d kesulitan selama 3x 24 jam
mengeluarkan diharapkan jalan nafas  Monitor status
seputum paten dengan Kriteria pernafasan pasien
Hasil : M
 Lakukan fisioterapi
- Frekuensi pernafasan dada
dari 2 (defisi yang
cikup berat dari  Lakukan batuk efektif
kisaran normal) ke 4  Atur posisi pasien semi
(deviasi ringan dari fowler
kisaran normal)
- Kedalam inspirasi 3 E
(deviasi sedang) ke 4
(deviasi ringan)  Ajarkan keluarga
- Kemapuan pasien cara fisioterapi
mengeluarkan sekret dada
dari 3 (deviasi  Ajarkan keluaraga cara
sedang) ke 4 (ringan) batuk efektif
- Batuk dari 3 (cukup)
ke 4 (ringan)  Anjurkan keluarga
- Akumulasi seputum untuk menjauhkan
dari 3 (ringan) ke 4 makanan atau
(ringan) kebiasaan yang
- Suka nafas tambahan memperberat kondisi
dari 3 (cukup) ke 4
pasien
(ringan)

C:
 Berikan obat oral

2 defisit pengetahuan Setelah di lakukan O :

b/d kurang
informasi tentang
tindakan keperawatan  Observasi penyebab
proses penyakit selama 3x24 asma
pengetahuan keluarga  Observasi reaksi asma
mningkat dengan  Observasi pemahaman
kriteria hasil : keluarga klien
mengenai penyakit dan
- Tanda dan gejala
menejemen penyakit
asma dari 3
M:
(pengetahuan
 sedang) ke 4  Membuat rencana
(pengetahuan tertulis dengan
banyak) keluarga untuk
- Penyebab dan faktor mengatasi
– faktor yang kekambuhan
berkontribusi dari 2 E:
(pengetahuan
terbatas) ke 4 (
 Beri informasi tentang
pengetahuan
penyakit asma dan
banyak)
menejemen asma
- Tujuan manajemen
 Ajarkan teknik yang
asma dari 2
(pengetahuan tepat untuk
terbatas) ke 4 ( mnggunakan
pengetahuan pengobatan dan alat
banyak)  Ajarkan keluarga
- Tindakan – tindakan teknik relaksasi /
yang perlu bernafas
dilkakukan pada C:
saat darurat dari 2  Kolaborasi dengan
(pengetahuan keluarga untuk
terbatas) ke 4 ( mencegah terjadinya
pengetahuan asma
banyak)
- Strategi untuk
mengelola faktor
risko lingkungan
yang bisa
dikendalikan dari 2
(pengetahuan
terbatas) ke 4 (
pengetahuan
banyak)
- Obat yang
digunakan untuk
asma dari 2
(pengetahuan
terbatas) ke 4 (
pengetahuan
banyak)
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Dx 1 : bersihan jalan nafas tidak efektif b/d kesulitan mengeluarkan seputum

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
22/10/2018 S:
 Memonitor TTV - Ibu pasien mengatakan
 Memonitor status
pernafasan pasien
anaknya masih batuk,
 melakukan fisioterapi berdahak, dan masih
dada demam
 mengatur posisi pasien
semi fowler - Ibu pasien mengatakan
 mengaajarkan keluarga dahak anaknya bisa
pasien cara fisioterapi
dikeluarkan
dada
 mengajar jarkan O:
keluaraga cara batuk - N : 90 x/m, RR : 34 x/m S:
efektif
38,0 0C
 menganjurkan keluarga
untuk menjauhkan - Pasien merengek
makanan atau kebiasaan - Kulit teraba hangat
yang memperberat
kondisi pasien - Nafas dalam
 memberikan obat oral - Wezzing (+)
- Batuk (+) sputum (+)

A : bersihan jalan nafas tidak

efektif belum teratasi
P : anjurkan ibu pasien untuk
memberikan anaknya minum
air hangat dan kompres hangat
24/10/2018  Memonitor TTV S:
 Memonitor status - Ibu pasien mengatakan
pernafasan pasien
 melakukan fisioterapi
batuk anaknya mulai
dada
  mengatur posisi pasien berkurang, dahaknya masih
semi fowler ada.
 memberikan obat oral
 memberikan minum air
- Ibu pasien mengatakan
hangat anaknya sudah tidak
 kompres air hangat
demam lagi
O:
- N : 85 x/m, RR : 32 x/m S:
37,8 0C
- Pasien tampak lebih baik
- Kulit teraba hangat
- Wezzing (+)
- Batuk (+) sputum (+)

A : bersihan jalan nafas tidak

efektif belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
27/08/2018  Memonitor TTV S:
 Memonitor status - Ibu pasien mengatakan
pernafasan pasien
 melakukan fisioterapi anaknya masih batuk tetapi
dada dahak tidak ada lagi
 mengatur posisi pasien - Ibu pasien mengatakan
semi fowler
 memberikan obat oral anaknya sudah tidak
 memberikan minum air demam lagi
hangat
O:
 kompres air hangat
- N : 85 x/m, RR : 26 x/m S:
37,2 0C
- Pasien tampak aktif
bermain
- Kulit teraba hangat
- Batuk (+)
 A : bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Dx 2 : defisit pengetahuan b/d kurang informasi tentang proses penyakit

24/10/2018  Observasi penyebab S :
asma - Ibu pasien mengatakan
 Observasi reaksi asma
 Observasi pemahaman
sudah mengerti dan paham
keluarga klien mengenai mengapa anaknya sering
penyakit dan menejemen batuk pilek dan sesak
penyaki
 Membuat rencana tertulis - Ibu pasin mengatakan
dengan keluarga untuk paham apa yang harus
mengatasi kekambuhan
dilakukan ketika penyakit
 Beri informasi tentang
penyakit asma dan anaknya kambuh
menejemen asma - Ibu pasien mengatakan
 Ajarkan teknik yang
paham cara teknik
tepat untuk mnggunakan
pengobatan dan alat reklaksasi
 Ajarkan keluarga teknik - Ibu pasien mengatakan
relaksasi / bernafas
 Kolaborasi dengan paham bagaimana cara
keluarga untuk mencegah terjadinya asma
mencegah terjadinya
O:
asma
- Ibu pasien mampu
menjelaskan kembali
tentang asma dan cara
penanganannya
- Ibu pasien mempu
mendemonstrasikan cara
teknik relakasai