Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa
A. Masalah utama :
B. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
Definisi minimal 2 literatur / 2 sumber
Kesimpulan dari 2 sumber
Tanda gejala
2. Penyebab
Penyebab
Tanda gejala
3. Akibat
Penyebab
Tanda gejala
C. Pohon masalah / Pathways
Berupa bagan masalah dari penyebab, masalah utama dan akibat
Minimal 3 masalah yang muncul
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan
Minimal 3 diagnosa keperawatan yang muncul
2. Data yang perlu dikaji
Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien……..sesuai dengan masalah
keperawatan yang dapat muncul pada pasien tersebut.
Meliputi data subyektif dan obyektif
E. Diagnosa keperawatan
Penyusunan diagnose keperawatan di sesuaikan dengan masalah keperawatan
yang muncul pada pasien…..
Rumusan diagnosa keperawatan menggunakan single statement (hanya problem
saja, tanpa etiologi dan sindrom)
I. TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a) Identitas pasien
b) Identitas penanggung jawab
c) Identitas rumah sakit
Tanggal masuk
Ruang
Diagnose medis
No RM
2. Alasan masuk
3. Factor predisposisi
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
5. Psikososial
a) Genogram
Buatlah genogram Minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga
b) Konsep diri
i. Gambaran diri
ii. Identitas diri
iii. Peran diri
iv. Ideal diri
v. Harga diri
c) Hubungan social
d) Spititual
i. Nilai dan keyakinan
ii. Kegiatan ibadah
6. Status mental (Data di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga)
a) Penampilan
b) Pembicaraan
c) Aktivitas motorik
d) Alam perasaan
e) Afek
f) Interaksi selama wawancara
g) Persepsi
h) Proses piker
i) Isi pikir
j) Tingkat kesadaran
k) Memori
l) tingkat konsentrasi dan berhitung
m) Kemampuan penilaian
n) Daya tilik diri
7. Kebutuhan persiapan pulang
a) Makan
b) Eliminasi
c) Mandi
d) Berpakaian dan berhias
e) Istirahat dan tidur
f) Penggunaan obat
g) Pemeliharaan kesehatan
h) Kegiatan di dalam rumah
i) Kegiatan di luar rumah
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikologis dan lingkungan
10. Pengetahuan tentang koping
11. Aspek medis (terapi, ECT, pemeriksaan penunjang)
B. Analisa data
Hari/tgl/Jam No Diagnosa Data focus Masalah keperawatan paraf
……………. ….. DS :…. (3 diagnosa keperawatan) ………
DO:…..
C. Daftar masalah keperawatan
D. Pohon masalah (dalam bentuk bagan)
E. Diagnose keperawatan
F. Rencana keperawatan
Diagnose Rencana tindakan
Rasional
keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan
TUM : Hasil yang ingin Tindakan Alasan
dicapai psikoterapeutik rencana
TUK : Tindakan tindakan
psikofarmaka dilakukan
Tindakan
manipulasi
lingkungan
G. Catatan keperawatan
Nama : No RM :
Ruang : diagnose medis :
Hari/tgl/Jam No Dx/SP Implementasi Evaluasi Paraf
Tindakan S :……….
psikoterapeutik O: ………
Tindakan A :………
psikofarmaka P : ……..
Tindakan Pp :
manipulasi Pk :
lingkungan
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topic yang dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ :
1. Ukur dan obsesi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasa klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakanpada klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda “V” pada kotak tidak.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah Genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulias sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri : Tanyakan
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/ peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang kain sesuai dengan kondisi no.2 a,b,c,d.
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang :
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut,
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan :
Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
- Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa
- Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang : Penggunaan obat :
frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara; Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
- Apa, bagaimana, kapan, kemana, perawatan dan pengobatan lanjut
- Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.
Contoh 4 : format pembuatan proposal TAK
A. Latar belakang
Bagaimana pasien gangguan jiwa, mengapa perlu TAK, alas an topic TAK yang
dipilih.
B. Topik
Terapi aktivitas kelompok : …(topik)…..(sub topik)…….
C. Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
D. Kriteria peserta
E. Waktu dan tempat
Tempat pertemuan :
Hari tanggal :
Waktu :
Jumlah peserta :
F. Setting
G. Pengorganisasian
Peran
Tugas
Nama
H. Alat
I. Metode
J. Langkah kegiatan
a. Persiapan
b. Orientasi
c. Tahap kerja
d. Tahap evaluasi
i. Evaluasi proses
ii. Evaluasi struktur
Leader
Fasilitator
Peserta
iii. Evaluasi hasil
Contoh 4 : Format pembuatan laporan TAK
A. Evaluasi proses
Kegiatan TAK :
Prose pelaksanaan :
Kegiatan TAK :
Jumlah peserta :
B. Evaluasi struktur
Leader
Fasilitator
Peserta
C. Evaluasi hasil
…% (..orang)
Keberhasilan proses pelaksnaan
…%(..orang)