Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
HASIL PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT PEMERLIHARAAN INSTALASI LISTRIK
DI UPTD PUSKESMAS WARINGIN TAHUN 2018
Bulan : September 2018

HASIL PEMANTAUAN RENCANA TINDAK


NO. URAIAN KEGIATAN PERMASALAHAN EVALUASI
LANJUT
SESUAI TIDAK SESUAI
1 Tersedianya kapasitas listrik √ - - -

2 Mengecek agar tidak terjadi √ - - -


hubungsn silang dan aliran
balik listrik

3 Jaringan instalasi listrik rapih √ - - -


dan tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan tikus

4 Membersihkan jaringan √ - - -
instalasi
5 Suhu dan kelembaban diatur √ Masih ada beberapa ruangan Melakukan upaya Memasang AC/kipas
dengan menggunakan ventilasi yang suhunya masih belum perbaikan angin untuk membantu
dan alat pengatur udara memenuhi syarat menurunkan suhu
(AC,Kipas) ruangan

6 Pencahayaan alam maupun √ Masih ada beberapa ruangan yang Melakukan upaya Memasang lampu
buatan intensitasnya sesuai pencahayaannya masih belum perbaikan sebagai cahaya buatan
dengan kebutuhan memenuhi syarat untuk menambah
intensitas cahaya
dalam ruangan
7 Bola lampu yang berkurang √ - - -
fungsinya segera diganti
(mengecek fungsi lampu)

Mengetahui, Waringin, 30 April 2018


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
HASIL PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT PEMERLIHARAAN INSTALASI AIR
DI UPTD PUSKESMAS WARINGIN TAHUN 2018
Bulan : September 2018
HASIL PEMANTAUAN
NO. URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Sumber air bersih
a. Apakah air mengalirdengan lancar ? √ Air mengalir dengan lancar Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
b. Apakah ada kebocoran pipa sumber √ Tidak ada kebocoran Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
air bersih ?
c. Apakah air terlihat jernih √ Air terlihat jernih Tetap dilakukan pemantauan secara periodik

d. Apakah air berbau ? √ Air tidak berbau Tetap dilakukan pemantauan secara periodik

e. Apakah air tidak berasa ? √ Air tidak berasa Tetap dilakukan pemantauan secara periodik

f. Apakah air berbuih √ Air tidak berbuih Tetap dilakukan pemantauan secara periodik

2 Instalasi air
a. Apakah air mengalir dengan lancar √ Air mengalir dengan lancar di Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
di setiap ruangan yang ada instalasi setiap ruangan yang ada
air ? instalasinya
b. Apakah ada kebocoran pipa sumber √ Tidak ada kebocoran di setiap Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
air bersih yang ada instalasi air ? ruangan yang ada instalasinya
c. Apakah air terlihat jernih yang ada √ Air terlihat jernih di setiap Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
instalasi air ? ruangan yang ada instalasinya
d. Apakah air berbau yang ada √ Air tidak berbau di setiap Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
instalasi air ? ruangan yang ada instalasinya

e. Apakah air tidak berasa yang ada √ Air tidak berasa di setiap Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
instalasi air ? ruangan yang ada instalasinya
f. Apakah air berbuih yang ada √ Air tidak berbuih di setiap Tetap dilakukan pemantauan secara periodik
instalasi air ? ruangan yang ada instalasinya

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
JADWAL PEMANTAUAN PEMELIHARAAN SUMBER AIR BERSIH DAN INSTALASI AIR
UPTD PUSKESMAS WARINGIN TAHUN 2018
Mengetahui, Waringin, ....................................
Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PEMERLIHARAAN INSTALASI AIR
DI UPTD PUSKESMAS WARINGIN TAHUN 2018
Bulan : September 2018
HASIL PEMANTAUAN
NO. URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Sumber air bersih
a. Apakah air mengalirdengan lancar ? √ -
b. Apakah ada kebocoran pipa sumber air bersih ? √ -

c. Apakah air terlihat jernih √ -

d. Apakah air berbau ? √ -

e. Apakah air tidak berasa ? √ -

f. Apakah air berbuih √ -


2 Instalasi air
a. Apakah air mengalir dengan lancar di setiap ruangan √ -
yang ada instalasi air ?
b. Apakah ada kebocoran pipa sumber air bersih yang ada √ -
instalasi air ?
c. Apakah air terlihat jernih yang ada instalasi air ? √ -

d. Apakah air berbau yang ada instalasi air ? √ -


e. Apakah air tidak berasa yang ada instalasi air ? √ -
f. Apakah air berbuih yang ada instalasi air ? √ -

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com

EVALUASI KINERJA PETUGA KEBRSIHAN


TAHUN 2018
TRIWULAN : I ( JANUARI – MARET )
NAMA PETUGAS : EME SARMA
KATEGORI
VARIABEL
NO SANGAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT KET
KINERJA
KURANG BAIK
1 Ketepatan waktu √ √
2 Kepatuhan √
pelaksanaan
tugas
3 Etika / kesopanan √

4 Kerapihan √

5 Keramahan √

6 Kesiapsiagaan √

7 Tanggungjawab √

Saran / catatan :
 Meningkatkan kerapihan pakaian, selalu menggunakan seragam petugas saat melakukan pekerjaan
 Selalu menggunakan masker dan sarung tangan saat melakukan pengelolaan sampah
 Meningkatkan komunikasi dengan pengunjung pasien yang tidak menjaga kebersihan, membuang
sampah sembarangan dan merokok dilingkungan Puskesmas

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com

EVALUASI KINERJA PETUGA KEBRSIHAN


TAHUN 2018
TRIWULAN : II ( APRIL – JUNI )
NAMA PETUGAS : EME SARMA
KATEGORI
VARIABEL
NO SANGAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT KET
KINERJA
KURANG BAIK
1 Ketepatan waktu √ √
2 Kepatuhan √
pelaksanaan
tugas
3 Etika / kesopanan √

4 Kerapihan √

5 Keramahan √

6 Kesiapsiagaan √

7 Tanggungjawab √

Saran / catatan :
 Meningkatkan kerapihan pakaian, selalu menggunakan seragam petugas saat melakukan pekerjaan
 Selalu menggunakan masker dan sarung tangan saat melakukan pengelolaan sampah
 Meningkatkan komunikasi dengan pengunjung pasien yang tidak menjaga kebersihan, membuang
sampah sembarangan dan merokok dilingkungan Puskesmas

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com

EVALUASI KINERJA PETUGA KEBRSIHAN


TAHUN 2018
TRIWULAN : III ( JULI – SEPTEMBER )
NAMA PETUGAS : EME SARMA
KATEGORI
VARIABEL
NO SANGAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT KET
KINERJA
KURANG BAIK
1 Ketepatan waktu √ √
2 Kepatuhan √
pelaksanaan
tugas
3 Etika / kesopanan √

4 Kerapihan √

5 Keramahan √

6 Kesiapsiagaan √

7 Tanggungjawab √

Saran / catatan :
 Meningkatkan kerapihan pakaian, selalu menggunakan seragam petugas saat melakukan pekerjaan
 Selalu menggunakan masker dan sarung tangan saat melakukan pengelolaan sampah
 Meningkatkan komunikasi dengan pengunjung pasien yang tidak menjaga kebersihan, membuang
sampah sembarangan dan merokok dilingkungan Puskesmas

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com

EVALUASI KINERJA PETUGA KEBRSIHAN


TAHUN 2018
TRIWULAN : IV ( OKTOBER – DESEMBER )
NAMA PETUGAS : EME SARMA
KATEGORI
VARIABEL
NO SANGAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT KET
KINERJA
KURANG BAIK
1 Ketepatan waktu √ √
2 Kepatuhan √
pelaksanaan
tugas
3 Etika / kesopanan √

4 Kerapihan √

5 Keramahan √

6 Kesiapsiagaan √

7 Tanggungjawab √

Saran / catatan :
 Meningkatkan kerapihan pakaian, selalu menggunakan seragam petugas saat melakukan pekerjaan
 Selalu menggunakan masker dan sarung tangan saat melakukan pengelolaan sampah
 Meningkatkan komunikasi dengan pengunjung pasien yang tidak menjaga kebersihan, membuang
sampah sembarangan dan merokok dilingkungan Puskesmas

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
JADWAL KEGIATAN KEBERSIHAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS WARINGIN
TAHUN 2018
BULAN : SEPTEMBER
PETUGAS KEBERSIHAN : EME SARMA
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN
JL. Raya Desa Waringin No.189 Desa Waringin Kec. Palasah Kab. Majalengka
Email : puskesmaswaringin@gmail.com
/
NAMA – NAMA PETUGAS PENANGGUNGJAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

NO NAMA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LOKASI KEBERSIHAN


1 MAE MARLINA RUANG PENDAFTARAN
2 JUHATI RUANG BP UMUM
3 DADIH HERMAWADI RUANG BP GIGI
4 DEWI ANGGRAENI RUANG MTBS
5 WINA SRI WINARNI RUANG UGD
6 ELLY MEILAWATI RUANG LABORATORIUM
7 HERI MAULANA RUSLIAWAN RUANG OBAT
8 RATNAWATI RUANG KB
9 IAH RUTIAH PONED
10 RATNAWATI DAPUR
11 AAN ANAJARSARI RUANG POJOK ASI
12 RATNAWATI RUANG STERIL
13 EME SARMA HALAMAN PUSKESMAS
14 ENGKUS KUSMINI RUANG KIA
15 RATIH DIANA PUSPITA RUANG VAKSIN

Mengetahui, Waringin, ....................................


Kepala UPTD Puskesmas Waringin Penanggung jawab

MULYANA ALAMSYAH, SKM AHMAD ISKANDAR LUTHFI


NIP:19750926 200012 1 015 NIP:19640329 198703 1 015