Pedoman New New

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RSUD Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara adalah rumah sakit
milik Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Kalimantan Timur yang berada di
lokasi strategis tepatnya di jalan Propinsi Km.09 Kelurahan Nipah-nipah, yang
merupakan jalan utama propinsi penghubung kota Balikpapan dengan kabupaten Paser.
Pada Tahun 2008, RSUD Ratu Aji Putri Botung Kelas C Kabupaten Penajam
Paser Utara menjadi salah satu Organisasi Perangkat Daerah melalui Peraturan Daerah
Kabupaten Penajam Paser Utara Nomor 17 tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara dengan Tugas Pokok dan Fungsi diatur dalam
Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 62 tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan
Fungsi RSUD Ratu Aji Putri Botung Kelas C Kabupaten Penajam Paser Utara. Dalam
rangka tertib administrasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung
Kabupaten Penajam Paser Utara, perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara
B. TUJUAN, ASAS, DAN PRINSIP

1. Tujuan
Untuk tertib administrasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung
Kabupaten Penajam Paser Utara, perlu penyeragaman tata naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam
Paser Utara.
2. Asas
a. Asas tertib dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benardan lugas.
b. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem;
e. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
f. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi.
3. Prinsip
a. Prinsip ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan;
b. Prinsip kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat;
c. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
d. Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
C. DASAR HUKUM
1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Daerah.
2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah.
3) Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 26 Tahun 2012 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
4) Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Komisi Akreditasi Rumah
Sakit 2012.
D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman Tata Naskah Dinas ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Ratu Aji Putri Botung baik untuk surat menyurat (administratif) pada bagian tata
usaha, bidang-bidang dan untuk keperluan akreditasi rumah sakit.
BAB II
KETENTUAN PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG
A. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pengelolaan surat masuk dilaksanakan dengan cara:
a. Sub bagian umum dan kepegawaian mengagendakan dan
mengklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola,
unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;
b. Surat masuk diarsipkan pada sub bagian umum dan kepegawaian;
c. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
d. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung Kabupaten
Penajam Paser Utara.
b. pengelolaan surat keluar dilaksanakan dengan cara :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing bidang,
seksi, bagian, dan sub bagian dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh sub bagian umum dan kepegawaian;
c. Surat keluar wajib segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada sub bagian umum dan kepegawaian.
c. Tingkat keamanandilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan Negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
d. Kecepatan proses yang dimaksud adalah:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf pica untuk naskah dinas produk hukum;
b. Arial 12 untuk naskah dinas surat,
c. Sylfaen 12 untuk penulisan standar operasional prosedur;
d. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
e. Warna dan kualitas kertas Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan
kualitas baik.
B. Bentuk Dan Susunan Naskah Dinas

1. Naskah Dinas Produk Hukum
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara, terdiri
atas:
a. Keputusan Direktur;
b. Perjanjian Kerjasama.
2. Naskah Dinas Surat

Tata naskah dinas untuk surat-menyurat di lingkungan SKPD
menggunakan kertas F4 (215 x 330 mm) 70 gram, Custom Size kertas legal (width
21.59 cm dah height 35.56 cm), Jenis tulisan Arial ukuran tulisan 12, Spasi = 1 or
1.5 (After = 0 pt, Before = 0 pt), Besar kecilnya huruf sesuai EYD (sentence case).
Berikut beberapa format surat dinas berdasarkan.
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara, terdiri atas:
a. Surat Edaran
Surat edaran adalah surat pemberitahuan tertulis yang ditujukan kepada
pejabat/pegawai. Surat edaran ini berisi penjelasan mengenai sesuatu hal, misalnya
kebijakan pimpinan, petunjuk mengenai tata cara pelaksanaan, atau suatu peraturan
perundang-undangan. Format surat edaran :
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
Jalan Propinsi Kilometer 09 Kelurahan Nipah-nipah Penajam 76141
Telepon (0542) 7211361 Faksimili 7211419rsudpenajam@yahoo.com
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth . ……………………………………
……………………………………
di -
……………………
SURAT EDARAN
Nomor : ………….……….
TENTANG
……………………………………………………………………
………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………......
Nama Jabatan,
Nama Pejabat & Gelar

NIP …………………..
b. Surat Biasa (Surat Keluar)
Surat biasa (surat keluar) adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan, jawaban, permohonan dan sebagainya yang dikirimkan dari suatu
instansi kepada instansi lain di luar instansi pengirim. Format sura biasa (surat keluar)
:

Nomor : ...................................... Kepada

Sifat : Rahasia/Penting/Biasa Yth . ………………………………
Lampiran : …………………….......... ………………………………
Hal : ………… ……………… di –
………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …...
…………………………………………………………………………...
. Nama Jabatan,

NIP …………………..
c. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah surat yang isinya menerangkan seseorang atau sesuatu hal,
dan umumnya menyangkut aktivitas manusia. Format surat keterangan :

SURAT KETERANGAN
Nomor :……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………
b. Jabatan : ……………………………
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : .................... / NIP.......………..

b. Pangkat/Golongan : .................... / ..................... …
c. Jabatan : .......................................... …
d. Maksud : .................................... ………
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan …………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diharapkan dapat dipergunakan dengan
semestinya.
Tempat, Tanggal bulan & Tahun

Nama Jabatan,

NIP …………………..
d. Surat Perintah
Surat perintah adalah surat yang diberikan oleh atasan atau pejabatdi bawahnya atau
pejabat lain,yang memuat perintah apa yang harus dilakukan. Format surat perintah :

SURAT PERINTAH
Nomor : ……………………..
Nama (yang memberikan perintah) : ...........................................……….

Jabatan : .............................................……...
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................... …
b. Jabatan : ..................................................…..
Untuk :
.................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................……………………………
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
Nama Jabatan,

NIP …………………..
e. Surat Izin
Surat izin adalahsurat yang diberikan kepada seseorang untuk memperoleh sesuatu
hak/kemudahan/dispensasi yang bukan menjadi milik/kewenangan/kompetensinya
dan sifatnya hanya untuk keperluan dalam batas waktu tertentu. Format surat izin :
PEMERITAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

SURAT IZIN DIREKTUR RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG

Nomor : ………………………….
TENTANG
……………………………………….
……………………………………….
Dasar : a. …………………………………….......
………………………………………...
b. ………………………………………...
………………………………………...
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………...
Jabatan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Untuk : …………………………………………
Nama Jabatan,

NIP …………………..
f. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah surat yang diberikan oleh atasan atau instansi untuk
bawahan agar melaksanakan tugas tertentu yang diberikan. Format surat perintah
tugas :
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……………….
Dasar : ……………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………...........

Pangkat/gol : ……………………………………………...
NIP : ……………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………...
2. Nama : ………………………………………...........
Pangkat/gol : ……………………………………………...
NIP : ……………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………...
Untuk : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
Nama Jabatan,

NIP …………………..
g. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pelimpahan wewenang pemberi kuasa terhadap orang yang
ditunjuk untuk melaksanakan tugas dan wewenang sesuai apa yang tertera pada
surat kuasa tersebut, sederhananya adalah pemberi kuasa ingin agar dirinya
diwakilkan oleh orang lain yang dipercayainya untuk menggantikan dirinya dalam
tugas tertentu. Format surat kuasa :

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………
b. Jabatan : ……………………………………
c. NIP. : ……………………………………
Untuk :
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat & Gelar Nama Pejabat & Gelar

NIP ………………….. NIP …………………..
h. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang berupa ajakan kepada pejabat/pegawai untuk
menghadiri suatu acara tertentu. Format surat undangan :

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth . ………………………………
Hal : Undangan ……………… ………………………………
di –
………………….
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …...
……………………………………………………………………… …...
Hari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Pukul : …………………………………………………
Acara : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………..........
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …...
……………………………………………………………………………
Nama Jabatan,

NIP : ………………….
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalahsurat yang dikeluarkan oleh pejabat
atau instansi yang menyatakan seseorang telah/sedang menjalan tugas yang
diberikan/diamanahkan. Format surat pernyataan melaksanakan tugas :

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
2. NIP : …………………………………………..
3. Pangkat : …………………………………………..
4. Jabatan : …………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : …………………………………………..
2. NIP : …………………………………………..
3. Pangkat : …………………………………………..
4. Jabatan : …………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan

……………………………………………………………………Nomor
…………………………… Terhitung……………………………………. telahnyata
menjalankan tugas sebagai ………………………………….…………………………………
diRSUD Ratu Aji Putri Botung.
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi
suratpernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Nama Jabatan,

NIP : ………………….
j. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dikeluarkan oleh pejabat/instansi dalam
rangka pelaksanaan tugas, fungsi, dan tanggung jawab jabatan kedinasan. Format
nota dinas :

NOTA DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
Berdasarkan pada :
1. Dalam rangka menunjang tertib administrasi di bidang……………..untuk

peningkatan pelayanan RSUD Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam
Paser Utara.
2. Adanya kebutuhan tenaga di bagian ………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Ditugaskan segagai staf di ……………………….. terhitung sejak

dikeluarkannya Nota Dinas ini, segera pada kesempatan pertama melaporkan diri
kepada Pimpinan / Kepala Unit kerjanya.
Demikian agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya dan penuh
tanggung jawag.
Nama Jabatan,

NIP …………………..
k. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan. Format telaahan staf :

TELAHAAN STAF
Kepada : …………………………………………
Dari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Nomor : …………………………………………
Lampiran : …………………………………….......
Hal : …………………………………………
I. Persoalan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
II. Pra anggapan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. Analisis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. Saran
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,

NIP ………………….
l. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
sesuatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga di
lingkungan SKPD. Format Pengumuman :

PENGUMUMAN
Nomor : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
……………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Nama Jabatan,

NIP : …………………..
m. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan atau kejadian. Format Laporan :

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………..
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Landasan Hukum
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Maksud dan Tujuan
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
B. Kegiatan yang dilaksanakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Hasil yang dicapai

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. Kesimpulan dan Saran

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
E. Penutup
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di : …………………..
pada tanggal : …………………..
Nama Jabatan,

NIP …………………..
n. Rekomendasi
Rekomendasi adalah saran yang sifatnya menganjurkan, membenarkan, atau
menguatkan mengenai sesuatu atau seseorang. Format rekomendasi :

REKOMENDASI ………………………
Nomor ……………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,

NIP ………………….
o. Surat Pengantar
Surat Pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Format surat pengantar :

Kepada
Yth . ………………………………….
………………………………….
di –
…………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : …………….
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……………………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan

NIP …………………. NIP ………………….
p. Berita Acara
Berita acara merupakan naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa telah
terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak terkait dan para saksi. Format berita acara :

BERITA ACARA
Nomor : ………………….
Pada hari ini tanggal …………………………………………………………………

……………………………………………… kami masing-masing :
1. ………………………………………………. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat nama jabatan dan alamat)
2. ………………………………………………... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Di buat di …………………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan, Direktur RSUD RAPB,

NIP …………………. NIP ………………….
q. Notulen
Notulen merupakn catatan singkat (ringkas) mengenai jalannya persidangan atau
rapat serta hal yang dibicarakan dan diputuskan. Format Notulen :

NOTULEN
Nama Rapat : ……………………………………………………………….

Hari/Tanggal : ………………………………………………………….........
Waktu Rapat : ……………………………………………………………….
Acara : 1. ……………………………………………………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………………………
Peserta rapat : 1. ……………………………………………………………

2. dan seterusnya.
Kegiatan rapat : 1. ……………………………………………………………
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………………
3. Peraturan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Jabatan,

NIP ………………….
r. Memo
Memo merupakan naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat kepada pejabat di
bawahnya atau pegawai di lingkungan RSUD Ratu Aji Putri Botung untuk
menyampaikan informasi kedinasan yang bersifat mengingatkan suatu masalah,
menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan. Format Memo :

MEMO
Dari : ......................................................................................... ………………

Kepada : .......................................................................................... ……………
ISI : ………………………………………………………………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
………………………………………………………………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
.................................................................... ……………………………
Nama Jabatan,

NIP …………………..
s. Daftar hadir rapat/kegiatan
Daftar hadir rapat/kegiatan merupakan naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang pada saat rapat/kegiatan
berlangsung. Format Daftar hadir rapat/kegiatan :

DAFTAR HADIR KEGIATAN
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1
.
2
.
3
.
d
s
t
Tempat, Tanggal bulan & Tahun
Ketua Rapat/Kegiatan,

NIP …………………..
t. Sertifikat
Sertifikat merupakan pernyataan tertulis dari pejabat yang berwenang yang diberikan
kepada seseorang atau lembaga karena keikutsertaannya/perannya dalam suatu
kegiatan dan digunakan sebagai alat bukti yang sah . Format Sertifikat :

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………………………................

yang diselenggarakan oleh ………………………. dari tanggal ..….... s.d ….……
bertempat di …….……………………..…
Nama Jabatan
Nama Pejabat
C. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya;
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya;
3. Tanggung jawab kewenangan untuk a.n. dan u.b. tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang;
4. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik;
5. Plt diangkat dengan keputusan Bupatidan berlaku paling lama 1 (satu) tahun;
6. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya;
7. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
8. Plh diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan Bupati dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan;
9. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
D. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA

UNTUK NASKAH DINAS
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf,naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah
dinas. Jenis Paraf meliputiparaf hierarki, paraf koordinasi.
Penulisan namadirektur, dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar, sedangkan dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam,tinta yang digunakan
untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua tinta yang
dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
E. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung
Kabupaten Penajam Paser Utara memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota, nama
satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-
mail dan kode pos. Kop tersebut digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk.
KETENTUAN BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

– Posisi logo di pojok kiri atas
– Baris pertama di samping logo memuat sebutan Pemerintah Kabupaten, diikuti

nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berada di tengah (center), tulisan
menggunakan huruf besar ( uppercase) dan ditebal (bold)
– Baris selanjutnya berisi alamat lengkap disertai Kode pos, nomor telepon, Faksimili
& alamat e-mail.
– Page Layout :
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4
• Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf Arial size 14

• Tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf Arial size 18
• Tulisan alamat lengkap dengan huruf Arial size 12
• Besar kecilnya huruf pada penulisan alamat sesuai EYD (sentence case)
FORMAT KOP NASKAH DINAS RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

F. SAMPUL NASKAH DINAS
Sampul Naskah Dinas (Amplop) yang digunakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara sesuai dengan contoh.
KETENTUAN UKURAN HURUF DAN UKURAN SAMPUL NASKAH DINAS
A. Ukuran Huruf
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintahdaerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3
: 4
2. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
3. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
4. Tulisan alamat, nomer telepon, faksimili, kode pos dan email dengan huruf
arial 12.
B. Ukuran Sampul Naskah Dinas
Ukuran sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 65 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
FORMAT SAMPUL NASKAH DINAS RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

Kepada
Nomor : …… / ….. / ….. / …… Yth . Sdr/Sdri
…………………….....
di –
Stempel …………………..Kode Pos
G. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran seluruh dokumen rumah sakit melalui satu pintu di sub bagian
umum.Sistem penomoran dokumen menggunakan KodeKlasifikasi yang mengacu
pada Pola Klasifikasi Arsip sesuai dengan INDEKS ARSIP yang berpedoman pada
PERGUB No. 49 Tahun.Untuk Kode Klasifikasi dan Nomor surat harus
dikosongkan karena akan diisi oleh sub bagian umum. Contoh penomoran
surat/dokumen :
__ / __ /Tu-Um/X/2018
Kode Klasifikasi(diisi oleh bagian umum)

Nomor surat (diisi oleh bagian umum)
Kode Bagian/Unit Kerja
Bulan terbit/pembuatan
Tahun terbit/pembuatan
Untuk Kode Bagian/Unit Kerja akan diklasifikasikan sesuai dengan Bagian/Unit

yang membawahinya, contoh:
Bagian Tata Usaha (TU)
1. Keuangan : / /Tu-Keu/X/2018
2. Umum : / /Tu-Um/X/2018
- Kepegawaian : / /Tu-Umpeg/X/2018
3. Hukum : / /Tu-Hk/X/2018
BAB III
KEBIJAKANDAN PEDOMAN/PANDUAN
A. KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau

bersifat garis besar yang mengikat.Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga
adakejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.Kebijakan
ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/PimpinanRS. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalamperaturan/keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dariperaturan/keputusan.
Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah formatperaturan/keputusan

Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :
1. Pembukaan
a. Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakanpelayanan
b. Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
c. Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan
d. di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
e. Konsiderans.
- Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokokpikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatanperaturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua dan diletakkan
dibagian kiri
- Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan danperaturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatanperaturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang –
undangan yangmenjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya denganhuruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, hurufawal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yangmenetapkan
peraturan/keputusan.
4. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir
substansiperaturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penetapanperaturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiriatas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.
6. Lampiran peraturan/keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomerperaturan/keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .
Format peraturan/keputusan Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung sebagai berikut :

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG
Nomor: ---- /----/TU-Hk/ VII / 2018
TENTANG
----------------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG
Menimbang : a. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
b. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Mengingat : 1. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
2. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
3. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : -------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Kedua : -------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Ketiga : -------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Ditetapkan di :Penajam
Pada Tanggal : Juli 2018
Direktur,
____________________________
Nip
B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokokyang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.Sedangkan panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan
bahwa pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan
benar,diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulituntuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RSdapat
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuaikebutuhan. Namun, ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan untukdokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti,peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
4. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantungdari

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalahpedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkansebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit
atauBagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di
intranetrumah sakit.
BAB IV
PROSEDUR
A. BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :
 Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakannamun bukan

merupakan istilah baku di Indonesia.
 Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undangNomor
29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran danUndang-undang Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit.
 Prosedur tetap (Protap)
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai dengan
yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena ituuntuk selanjutnya istilah yang
digunakan di buku panduan ini adalah SPO.
B. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
C. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
D. MANFAAT SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
 Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakanpekerjaannnya.
Contoh:
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPOPemindahan pasien dari
tempat tidur ke brandkar.
E. KETENTUAN FORMAT UNTUK SPO
F. Petunjuk Pengisian SPO
1) Kotak Heading
Kotak Heading terdiri dari kotak nomor 1-9 dicetak pada halaman pertama dan
pada setiap halaman berikutnya
a) Kotak 1 berisi logo kabupaten dan nama rumah sakit
– Font : Sylfaen 12
– Posisi : rata tengah (center)
b) Kotak 2
Berisi judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya
- Font : Sylfaen 12, ditebalkan (bold), Huruf Besar
- Posisi : rata tengah (center)
c) Kotak 3
Berisi nomor dokumen/SPO dengan ketentuan penomoran yang telah
ditetapkan di atas, dibuat sistematis.
– Baris 1 : kata Nomor Dokumentidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor SPO (untuk penomoran dilakukan dalam 1 pintu di
bagian umum)
d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)

Berisi nomor dokumen/SPO dengan ketentuan penomoran yang telah
ditetapkan di atas, dibuat sistematis
– Baris 1 : kata Revisi tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor menggunakan angka satu digit, sesuai status revisi SPO
tersebut. Untuk dokumen baru nomor dikosongkan, dokumen
revisi ditulis 1 dst sesuai jumlah revisi.
– Font : Sylfaen12
e) Kotak 5
Berisi jumlah halaman
– Baris 1 : Jumlah Halaman tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi), angka
pertama menunjukkan nomor halaman dimaksud, angka
kedua menunjukkan jumlah total halaman, dipisahkan dengan
tanda garis miring (/), contoh halaman kedua dari lima
halaman ditulis 2/5.
f) Kotak 6
Berisi tulisan Prosedur Tetap
– Diisi kata : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
– Huruf kapital, Sylfaen 12, bold, rata tengah (center)
g) Kotak 7
Berisi tanggal SPO
– Baris 1 : kata Tanggal Terbit tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : Tanggal, bulan dan tahun ditulis dengan menggunakan angka
masing-masing 2 digit
h) Kotak 8
Berisi Pengesahan. Khusus untuk halaamn pertama berlaku ketentuan:
– Baris 1 : kata Ditetapkan Direktur diikuti tanda koma (,), spasi 3x
– Baris 2-4  ruang tanda tangan
– Baris 5 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai ketentuan
Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) dan diberi diberi garis
bawah (underline)
– Baris 6 : Nip.Direktur, terdiri dari angka 18 digit ((8 digit pertama (spasi) 6
digit (spasi) 1 digit (spasi) 3 digit terakhir)). Antara kata Nip
dengan angka dipisahkan dengan tanda titik (.)
Contoh: Nip.195506131983031013
2) Kotak Isi (kotak 9-20)
a) Kotak 9
- Ditulis : Pengertian
- Font : Sylfaen 12
- Posisi : tengah (center)
b) Kotak 10
- Berisi penjelasan dan/ atau definisi dari Judul SPO tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
- Font : Sylfaen12
- Posisi : rata kanan kiri (justify)
c) Kotak 11
- Ditulis : Tujuan
- Font : Sylfaen 12
d) Kotak 12
- Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai

acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
- Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font : Sylfaen 12
e) Kotak 13
- Ditulis : Kebijakan
- Font : Sylfaen12
f) Kotak 14
- Berisi kebijakan Direktur/Pimpinan rumah sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut, dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
- Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3,
dst.
- Font : Sylfaen 12
g) Kotak 15
- Ditulis : Prosedur
- Font : Sylfaen 12
h) Kotak 16
- Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelasikan proses kerja tertentu, staf/petugas yang
berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yang digunakan.
- Langkah prosedur  diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font : Sylfaen 12
i) Kotak 17
- Ditulis : Instalasi Terkait
- Font : Sylfaen 12
j) Kotak 18
- Berisi unit-unit kerja yang terkait dalam proses kerja tersebut.
- Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
- Font : Sylfaen 12
G. TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakahkegiatan yang dilakukan

saat ini sudah ada SPO atau belum,dan bila sudah ada agar diidentifikasi,
apakah SPO masihefektik atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh merekayang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerjatersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk
olehDirektur/Pimpinan RS hanya untuk menanggapi danmengkoreksi SPO
tersebut. Hal tersebut sangatlahpenting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPOhanya diperoleh dengan adanya keterlibatanpersonel/unit
kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatandan membuat alurnya kemudian
Tim/Panitia dimintamemberikan tanggapan.
 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,predikat dan obyek
harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksidengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. UntukSPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspekkeselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. UntukSPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi,standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK
danmemperhatikan aspek keselamatan pasien.
2. Proses penyusunan SPO
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitiadengan mekanisme

sebagai berikut :
1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO denganmelibatkan unit terkait.

2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unitkerja disampaikan ke
Tim/Panitia SPO.
3. Fungsi Tim/Panitia SPO :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi danmemperbaiki terhadap SPO

yang telahdisusun oleh pelaksana/unit kerja baik darisegi bahasa
maupun penulisan.
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudahdibuat oleh masing-masing
unit kerjasehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpangtindih SPO
antar unit.
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yangakan di tanda tangani
oleh Direktur RS.
 Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasikebutuhan SPO. Untuk
SPO pelayanan dan SPOadmnistrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhanSPO bisa dilakukan dengan menggambarkan prosesbisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerjayang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPOProfesi identifikasi kebutuhan dilakukan
denganmengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unitkerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak danmacam SPO yang harus dibuat/disusun. Untukmelakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat puladilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaianpada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPOapa
saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan dielemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada dirumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO
denganmenggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unitkerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus adadi unit kerja tersebut.
 Mengingat SPO merupakan flow charting dari proseskegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelasbagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
denganmembuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yangmenggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
 Semua SPO harus ditandatangani olehDirektur/Pimpinan RS.
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagianmemerlukan uji coba
 Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perludilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPOtersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebutperlu dilakukan pelatihan.
H. TATA CARA PENOMORAN SPO
1. Semua SPO harus diberi nomor mengikuti SK induknya.
2. Penomoran SPO akan dilakukan di sub bagian umum
3. Pemberian nomor mengikuti penomoran yang khusus untuk SPO bersifat
sentraldilingkungan RS.
Contoh penomoran SPO:

___/___/ IGD / I /2018
Kode klasifikasi (1 pintu di bagian umum)

Nomor urut SPO (1 pintu di bagian umum)
unit kerja/instalasi yang mengeluarkan SPO
Bulan terbit/pembuatan
Tahun terbit/pembuatan
Nomor revisi di isi apabila terjadi revisi untuk SPO
Contoh revisi :
__/II/2018
Nomor revisi (1 pintu di bagian umum)

Bulan terbit/pembuatan revisi
Tahun terbit/pembuatan revisi
4. Kode Unit Kerja/Instalasi yang mengeluarkan/menerbitkan SPO, contoh:
1. Instalasi Gawat Darurat : / /IGD/X/2018

2. Instalasi Rawat Inap : / /RI/X/2018
3. Instalasi Rawat Jalan : / /RJ/X/2018
4. Laboratorium : / /Lab/X/2018
5. Radiologi : / /Rio/X/2018
6. Fisioterapi : / /Fio/X/2018
7. Sanitasi : / /Sani/X/2018
8. IPSRS : / /IPSRS/X/2018 dan lain-lain.
I. TATA CARA PENYIMPANAN SPO
1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebutdisimpan.
2. SPO asli disimpan di Sub Bagian Hukum Humas Pemasaran.Penyimpanan
SPO yang asli harus rapi, sesuai metodepengarsipan dokumen sehingga mudah
dicari kembai biladiperlukan.
3. SPO salinan di simpan disekretariat akreditasi dan masing-masing unit kerja
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidakberlaku lagi
atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atauhal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yangsudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
TimAkreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya adaSPO yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagiansekretariat RS dapat
memusnahkan salinan SPO yang tidakberlaku tersebut, namun untuk SPO nya
yang asli agar tetapdisimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalampengarsipan dokumen di RS.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudahdilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
J. TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO
1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usahamenyampaikan SPO

kepada unit kerja dan atau pelaksana yangmemerlukan SPO tersebut agar dapat
sebagai panduan dalammelaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
TimAkreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RSdalam
pengendaian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tandaterima
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPOtersebut, bila SPO tersebut merupakan
acuan untuk melakukankegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke
semuaunit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerjatertentu maka
distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentutersebut dan unit terkait yang tertulis di
SPO tersebut.
K. TATA CARA EVALUASI

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yangdipimpin oleh kepala unit
kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPOperlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaianatau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

 Adanya perkembagan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masihsesuai/dipergunakan maka

tidak perlu di revisi.
BAB V
PROGRAM
A. PENGERTIAN PROGRAM
Program adalahrencana kegiatan yang akan dilaksanakan dan disusun secara rinci
yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga/unit kerja.
B. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RS

a. Tujuan program
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerjasehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakankegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
b. Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
c. Petunjuk Penulisan
KOP Program
Sesuai Kop RSUD Ratu Aji Putri Botung
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk ti,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yangdiinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikanstandard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantanganyang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik itu tidak hanya akanmeningkatkan program dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa
percaya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang
tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus
dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai
berikut :
No KEGIATANAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X X X X X X X X X X X X
3. Dst
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa…
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimanamelakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Penandatanganan Program
Program ditandatangani oleh Kepala Ruangan, Koordinator, Ketua Komite

(mengetahui Kepala Bidang jika program dari ruangan atau unit, Direktur jika
program dibuat oleh Komite.
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas agar dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

administrasi Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung
Ditetapkan di : Penajam
Pada tanggal : Juli 2018
Direktur,
dr. Jansje Grace Makisurat

Nip 196901252002122005

Pedoman New New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman New New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. TUJUAN, ASAS, DAN PRINSIP

B. Bentuk Dan Susunan Naskah Dinas

2. Naskah Dinas Surat

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ...................................... Kepada

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .................... / NIP.......………..

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan …………………………………………

Tempat, Tanggal bulan & Tahun

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Nama (yang memberikan perintah) : ...........................................……….

Nama Pejabat & Gelar

PEMERITAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

SURAT IZIN DIREKTUR RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG

Nama Pejabat & Gelar

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………...........

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Pejabat & Gelar Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nomor : ...................................... Kepada

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

1. Dalam rangka menunjang tertib administrasi di bidang……………..untuk

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Ditugaskan segagai staf di ……………………….. terhitung sejak

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

B. Kegiatan yang dilaksanakan

C. Hasil yang dicapai

D. Kesimpulan dan Saran

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nama Pejabat & Gelar

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA