Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA


DI UNIT GAWAT DARURAT RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ADE HUMAIRAH
201420206002

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2016
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN No RM : 6598XX Tanggal Masuk : 10/05/2016


GAWAT DARURAT Jam : 16.40

IDENTITAS PASIEN Agama : Islam


Nama : Tn R Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 38 th BB/TB :
Alamat : Ambarketang Gamping Diagnosa : CKB
Jenis Kelamin : Laki-Laki Informan : Keluarga, RM
I. SURVEY PRIMER
A. Air way
Jalan napas   Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lende  Lidah
Bebas parsial r
Suara napas   Snoring  Gorglin  Crowin  Strido
Norma g g r
l
Keluhan lain :

B. Breathing
 RR : 34 x/mt.  Takhip  Wh  Ro  Friction Rub Pleura
nea ezing nkhi
 Aupnea  Cheyne  Bra  Ba  Retra  Flail
stokes dipnoe gging ksi Chest
Keluhan lain :
Napas Spontan, SpO2 98%

C. Circulator
□ Vital Sign TD : 98/54 mmHg Suhu : 37 oc Nadi : 102 x/mt
 Syok  Per  Tida  Te
darahan k terlihat rlihat
 Henti  Bra  0<5  0> Capillary  <  >
jantung dicardi 00cc 500cc refill 3 detik 3 detik
Warna kulit  Puc  Keb
at iruan
Penurunan  Tur  Mob  Ur
gor kulit ilitas ine
Keluhan lain :
Akral hangat, nadi kuat, reguler

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somn  Sopor
olen
Nilai GCS  E:1  V:4  M:5  Total
GCS …..10
Pupil  Isokor Ø 3  Midri  Pinpoi
ml asis nt
Laterasisasi motorik  Refleks  Kejan
abnormal satu g salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :

II. SURVEY SEKUNDER


1. Keluhan utama
Perdarahan kepala bagian kanan

2. Riwayat penyakit sekarang


5 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor ( kronologis jatuh tidak diketahui), riwayat
dibawa ke RS Mitra Sehat dan sudah dijahit tetapi darah masih keluar dan terasa pusing.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien belum pernah mengalami penyakit serupa, tidak menderita DM, HT

4. AMPEL
Alergi : Tidak ada
Medication : Tidak diketahui
Post illnes : Tidak diketahui
Last meal : Tidak diketahui
Event : Kecelakaan lalu lintas

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut hitam kotor, teraba hematoma di temparoparietal Ø 5 cm

Mata : Tampak simetris, pupil isokor Ø 3 ml

Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung

Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi lengkap,


tidak ada karies

Telinga : Tampak perdarahan dari telinga kiri

Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar

P: Tak teraba tumor

P: suara sonor

A:suara nafas vesikuler, Jantung S1-S2

Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt

Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat

Sisten Muskulo : kekuatan otot

5 5

Skeletal 5 5

Sistem Integumen : warna kulit sawo matang, tak tampak lecet

Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid

Sistem Perkemihan : -

Sistem Immun : Menurut keluarga tidak ada riwayat alergi

Ekstremitas : Ekstremitas atas : anggota gerak bebas, tak tampak deformitas,


laserasi

Ekstremitas bawah : geraka kuat, tak tampak deformitas, bengkak,


lacerasi

6. Kebutuhan Sehari – hari


Nutrisi : Klien terbiasa makan 3 x sehari dan tidak ada
makanan pantangan

Cairan : Klien minum air putih 4 gelas sehari, terkadang


minum Susu

Eliminasi : Klien terbiasa BAB 1-2 hari sekali, konsistensi lunak,


BAK lancar

Istirahat Tidur : Tidur siang tidak rutin, tidur malam setelah jam
20.00. tidak ada keluhan atau kesulitan tidur

Olah Raga : Tidak pernah olah raga terjadwal, kecuasli di sekolah

Rokok/Alkohol/Obat : Tidak ada riwayat merokok


Personal Hygiene : Kebiasaan mandi 2x sehari, gosok gigi saat mandi,
keramas setiap 2-3 hari sekali, ganti baju setiap hari
secara mandiri

Aktivitas/Mobilitas : Setiap hari bekerja sekolah dan membantu dirumah

Rekreasi : Kadang-kadang berkunjung ke rumah kerabat,


saudara

Spiritual : Sholat lima waktu

7. Px Penunjang
a. Laboratorium
Darah Rutin: Hasil belum jadi
b. Rontgen
Head CT Scan: hematome pada kepala
c. EKG
Tidak di lakukan

8. Medikasi

No Nama Obat Dosis Fungsi


1 Infuse RL 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.
2 Inj Ceftriaxone 1 Gr 2x1 Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap
Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi
saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan
lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk gonore),
profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan
pertahanan tubuh.

3 Inj Ketorolax 30 mg 2x1 Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek


terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah.
Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac
secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus
diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi
Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk
digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia
obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai
hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat
biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.
9. Lain-lain
III.
IV. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 S:- Hambatan aliran darah/ Perfusi cerebral tidak
O : T 98/54 mmHg, N 102 x/mnt Odeme serebral efektif
Delirium,Tampak Perdarahan di kepala kanan
(Lambat), gerakan tak terkontrol

2 S : klien mengatakan pusing Agen injury fisik Nyeri


P : Trauma kepala
Q : menusuk
R : Kepala
S : Skala 6
T : Setiap saat
O:
Nyeri tekan di kepala, tampak kesakitan

3 S:- Trauma jaringan Resiko Infeksi


O : Tampak luka lecet dan hematome di kepala
sebelah kiri (tempoparietal)

V. Masalah Keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan hambatan aliran darah


2. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Trauma Jaringan
VI. Rencana Keperawatan
No Masalah Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Intrakranial Pressure (ICP) - Monitor
tidak efektif keperawatan selama 3 jam Monitoring (Monitor intrakranial
berhubungan perfusi jaringan lebih tekanan intrakranial) akan dapat
dengan adekuat, dengan kriteria mengetahui
1. Berikan informasi kepada
hambatan aliran hasil: kecukupan
keluarga
darah darah yang
- Circulation status 2. Monitor tekanan perfusi mengaliri otak
- Tissue Prefusion : serebral sehingga
cerebral oksigenisasi
3. Catat respon pasien
Antara lain : otak dapat
terhadap stimuli
 Mendemonstrasikan terpenuhi,
status sirkulasi yang 4. Monitor tekanan sehingga dapat
ditandai dengan : intrakranial pasien dan diantisipasi efek
- Tekanan systole dan respon neurology yang lebih
diastole dalam terhadap aktivitas buruk
rentang yang 5. Monitor intake dan output
diharapkan cairan - Lingkungan
(140/70mmHg) yang tenang dan
- Tidak ada ortostatik 6. Kolaborasi pemberian nyaman akan
hipertensi obat untuk mengurangi
mengurangi/meresap nyeri kepala
 Mendemonstrasikan
cairan odem otak pada pasien
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan: 7. Minimalkan stimuli dari
- berkomunikasi lingkungan/ciptakan
dengan jelas dan lingkungan yang tenang
sesuai dengan Peripheral Sensation
kemampuan Management (Manajemen
- konsentrasi dan sensasi perifer)
orientasi
- membuat keputusan 1. Monitor adanya daerah
dengan benar tertentu yang hanya peka
terhadap - Adanya parese
 Menunjukkan fungsi
panas/dingin/tajam/tumpu yang muncul
sensori motori cranial
l dikemudian hari
yang utuh : tingkat
2. Monitor adanya parese menunjukkan
kesadaran mambaik,
3. Instruksikan keluarga adanya
tidak ada gerakan
untuk mengobservasi keseriusan
gerakan involunter,
kulit jika ada lsi atau gangguan
GCS (13-15).
laserasi penekanan saraf
4. Batasi gerakan pada otak baik karena
kepala, leher dan infark ataupun
punggung blooding injury
5. Monitor kemampuan
BAB
6. Monitor adanya
tromboplebitis
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 3 jam 1. Lakukan pengkajian
dengan agen nyeri klien berkurang, nyeri secara komprehensif - Nyeri dapat
injury fisik dengan kriteria hasil: termasuk lokasi, dirasakan,
karakteristik, durasi, dimanifestasika
 Pain Level, frekuensi, kualitas dan n dan
 pain faktor presipitasi ditoleransi
control, 2. Observasi reaksi secara
 comfort nonverbal dari individual.
level ketidaknyamanan Penting untuk
Antara lain : 3. Kaji kultur yang pasien
mempengaruhi respon membedakan
- Keluarga nyeri dari tipe
nyeri
Mengenali gejala-gejala nyeri lain.
4. Bantu pasien dan
nyeri yang terjadi
keluarga untuk mencari - Petunjuk
- Melaporkan nyeri dan menemukan dukungan non verbal ini
yang sudah terkontrol 5. Kontrol lingkungan dapat
yang dapat mempengaruhi mengindikasika
- TTV dalam batas nyeri seperti suhu ruangan, n adanya
normal. pencahayaan dan derajat nyeri
kebisingan
TD: 120/70 mmHg yang dialami.
6. Kurangi faktor
N : 60 – 100 x / menit presipitasi nyeri - Teknik
7. Pilih dan lakukan relaksasi dapat
S : 36,5 – 37 º C penanganan nyeri mengurangi
(farmakologi, non tingkat nyeri
RR: 16 – 24 x / menit farmakologi dan inter yang dirasakan.
- Skala nyeri <3 (0- personal) Dapat
10) 8. Kaji tipe dan sumber meningkatkan
nyeri untuk menentukan kenyamanan
intervensi dan sebagai
9. Berikan analgetik metode
untuk mengurangi nyeri pengalihan dari
10. Evaluasi keefektifan rasa nyeri yang
kontrol nyeri timbul.
11. Tingkatkan istirahat
12. Kolaborasikan dengan - Terapi
dokter jika ada keluhan dan analgetik
tindakan nyeri tidak berfungsi
berhasil sebagai terapi
13. Monitor penerimaan pengobatan
pasien tentang manajemen utama untuk
nyeri menurunkan
Analgesic Administration rasa nyeri yang
1. Tentukan lokasi, terlalu hebat.
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum - Nyeri bisa
pemberian obat berespon
2. Cek instruksi dokter terhadap
tentang jenis obat, dosis, TTV(TD, HR,
dan frekuensi RR)
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
5. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
6. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
7. Berikan analgesik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol - Tindakan
berhubungan keperawatan selama 6 jam, infeksi) dan antiseptik dapat
dengan Trauma tidak terjadi infeksi. Wound care mengurangi
Jaringan 1. Pertahankan pemaparan
Kriteria Hasil : lingkungan aseptik selama klien dari
 Knowled pemasangan alat sumber infeksi
ge : Infection control 2. Ganti letak IV perifer - Pengunaan
 Risk dan line central dan alat pengaman
control dressing sesuai dengan dapat
Antara Lain : petunjuk umum melindungi
 Klien 3. Gunakan kateter klien dan
bebas dari tanda dan intermiten untuk petugas dari
gejala infeksi menurunkan infeksi tertularnya
(Panas,nyeri,bengka kandung kencing penyakit
k,kemerahan,fungsio 4. Tingkatkan intake infeksi.
lesa) nutrisi - Perawatan
 Menunjukk 5. Berikan terapi luka setiap hari
an kemampuan antibiotik bila perlu dapat
untuk mencegah 6. Monitor tanda dan mengurangi
timbulnya infeksi gejala infeksi sistemik dan terjadinya
 Jumlah lokal infeksi serta
leukosit dalam batas 7. Monitor hitung dapat untuk
normal granulosit, WBC mengevaluasi
8. Pertahankan teknik kondisi luka.
isolasi k/p - Penemuan
9. Inspeksi kulit dan secara dini
membran mukosa terhadap tanda-tanda
kemerahan, panas, drainase infeksi dapat
10. Dorong masukan mempercepat
cairan penanganan
11. Dorong istirahat yang diperlukan
12. Ajarkan pasien dan sehingga klien
keluarga tanda dan gejala dapat segera
infeksi terhindar dari
resiko infeksi
atau terjadinya
infeksi dapat
dibatasi.
- Pengguana
n teknik aseptik
dan isolasi klien
dapat
mengurangi
pemaparan dan
penyebaran
infeksi.
- Satus
nutrisi yang
adekuat,
istirahat yang
cukup serta
mobilisasi dan
latihan yang
teratur dapat
meningkatkan
percepatan
proses
penyembuhan
luka.
- Hasil kultur
positif
menunjukan
telah terjadi
infeksi.
VII. Implementasi dan Evaluasi
No Masalah Kep Implementasi Evaluasi
1 Perfusi jaringan 10/05/2016 10/05/2016
tidak efektif Jam 17.00 Jam 17.00
berhubungan 1. Memonitor vital sign dan tekanan S:-
dengan O:
hambatan aliran perfusi serebral T 98/54 mmHg, N 102 x/mnt
darah O2 10 lt/mnt
Tampak gelisah, bicara meracau,
2. Memonitor tekanan intrakranial
perdarahan dikepala kanan, gerak tak
terkontrol
pasien dan respon neurology
Infuse RL 24 tpm
DC 100 CC kuning jernih
terhadap aktivitas
A:
Masalah belum teratasi
3. Monitor intake : Infuse dan output P:
- Monitor vital sign
cairan (DC, Muntah, Perdarahan) - Monitor TIK
- Monitor respon klien terhadap
4. Membatasi diit parenteral rangsangan
- Tunggu hasil laboratorium

5. Monitor adanya parese

6. Mencatat respon pasien terhadap Ade


stimuli/rangsangan
7. Monitor adanya tromboplebitis
8. Menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
9. Membatasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
10. Minimalkan stimuli dari

lingkungan/ciptakan lingkungan

yang tenang

11. Kolaborasi untuk pemeriksaan

Rontgen Head CT Scan

12. Kolaborasi pemberian obat untuk

mengurangi/meresap cairan odem

otak
2 Nyeri 10/5/2016 10/5/2016
berhubungan Jam 17.10 Jam 17.10
dengan agen 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan masih pusing
injury fisik secara komprehensif termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi, frekuensi, N 102 x/mnt R 33 x/mnt
kualitas dan faktor presipitasi Terkadang tampak memegang kepala
2. Mengobservasi reaksi nonverbal Nyeri skala 5
dari ketidaknyamanan A:
3. Mengurangi faktor presipitasi Masalah teratasi sebagian : Keluarga
nyeri : mempertahankan posisi mengatakan mengerti penyebab nyeri
kelapa P:
4. Menjelaskan pada keluarga - Monitor fkrekuensi dan kualitas
faktor prnyrbab nyeri nyeri
5. Membantu keluarga untuk - Kolaborasi analgesik secara
mencari dan menemukan dukungan periodik
6. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri : Inj Ketorolac
30mg Ade

3 Resiko infeksi 30/01/2016 30/01/2016


berhubungan Jam 17.20 Jam 172000
dengan Trauma 1. Mempertahankan lingkungan S: -
Jaringan aseptik selama pemasangan alat O:
2. Meningkatkan intake nutrisi Luka Memar di kepala
3. Memonitor tanda dan gejala A:
infeksi sistemik dan lokal Masalah teratasi sebagian :
4. Memonitor hitung granulosit, P:
WBC - Monitor tanda – tanda infeksi
5. Pertahankan teknik isolasi - Dreesing luka
luka/dressing luka - Lanjutkan kolaborasi pemberian
6. Mengajarkan keluarga tanda dan antibiotik
gejala infeksi
7. Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik : Inj Ceftriaxone 1 gr Ade

Anda mungkin juga menyukai