LAMPIRAN

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 24 Tahun 2017.
Tanggal : 22 Desember 2017.

Tanjung Redeb,30 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenBerau
Di –
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Nina Damayanti Madjid NIP. 19830509 201412 2 002
Jabatan Dokter Puskesmas Tanjung Redeb Masa Kerja 8 tahun 7 bulan
Unit Kerja Puskesmas Tanjung Redeb

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI untuk keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( dua belas hari kerja ) Mulai tanggal 15 Desember s/d 31Desember 2018
2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jl. Mangga 081350693399 Hormat saya,

dr. Nina Damayanti Madjid

NIP. 19830509 201412 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

H.Kasran. A.Md.Kep
NIP. 19670405 198801 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MRMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Drg.Totoh Hermanto
Pembina Utama Muda ,IV/c
NIP 19630812 199203 1 011.