Feetan fe Data Usha Pinata arpa dog tba 8 bye ra Fj Usaha Pariwisata sosual dengan Kotontuan yang troantim dala dalam Tanda Daftar Usaha Pariwisata _ 2| Surat pemyataan Keabsahan dan Keberaran atas dokumen 3] Surat Pemyalaan menjual paket Surabaya City Tour z 4[ Surat Pemyataan akan mengurs iin Operasinal sual dengan feletuen Perundangandangan Persyaratan Umum 5] Fotokop Kartu Tanda Pandudok pamohon: | Folotop ake pendran peusahaan dan/ slau perubahannya apailapemohon badanusaha; 7 Fotokop epulusan pengasahan ake pendiian perusahaandanatay perubahannyaapabla priohon berboruk Badan Rukune | Fotoop! serikalbukt penguasdan tarah dan/atau banguran tempat usaha: ‘9 Fotokopi Nomor Pokok Wai Pajak NPWP): Pereyaratan Tenis 4] Fotokooi in Gangquan HO) 71 Fotkop| in Nendikan Banginan (NB) Kenorushanya sesual dngan perintakannye 2] Fotokop Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) sesva dengan peruntakannyar 13| Fotokool Keputusan Kopala Darah Kota Surabaya tefang bangunancagarbudaya; 14[ Fotolog! dolamen SPPL atau UKL-UPL; 15| Fotkop| dokumen ANDAL: 16 | Fotokopi gambar layout kawasar/Lapangan Taran: 17 | Fotokop ln Usaha Angkuan, r Foiokopi Surat Tanda Daftar Usaha Pariwisata Hotel Bintang dan fotoKopl Serial Kasiikasl Hotel dangan landa Binlang 3% lau 5 bag usaha bar yang dsslenggarakanbersama dengan usa hoe bilangatau Fotokoi Surat Tanda Daftar Usaha Parvsata Resioran dan Folokop sertfikatgoiongan Vlas usa resoran dengan anda Telam Kencana atau Talam Seaka bagi bar yang oselenggarakan bersara dengan usaha restoan: atau 18| Foiokopi Surat Tanda Daftar Usaha Pariwisata keab malam bagi usaha ber yang diselenggarekan bersama dengan usaha kelab mala; atau Foickopi Surat Tanda Dai Usa Paiste iskalk bag] apabia usa bar yang dselenggarakan bers dengan ssh disk; atau Fotkopi Surat Yanda Dafar Usaha Parulsalapubirunah musik bagi sha bar yang dslenagarlan be sana nan Soha pubumah musik; 79 | Fotokop surat ert bagi traps yang dkeharkan dh Dinas Kesehatan Kola Surabaya 2 Foiokop surat perseijuan ters seagelkorsutlan pengobat redsonal sing yang dkeartan eh Kementian Kesahalan ang menggurakan tenaga koja sing i Fotokoo in Pengobatan Traisional dar Dinas Kesehatan: 2{ Fotokopi in Nempekerakan Tenaga Asing (TA) éon ftokoi Karu in Tnggal Sementara RITAS) 73] Folokopibuki plunasan pembayeran denda administatf bai usaha pariisata yang terkenasanksi donda admnistaah JER Persyaafon dak horus dlengkapr P| Bentuk Usaha Perseorangan BU | Benluk Usaha Badan Usha [BUH] Bentuk Usaha Badan Useha Berbadan Fula Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Pemohon - bc inreRwinara -) Tanda Tangan, Nama Jelas dan stempel perusahaan *) *) jika berbadan usahaSurabaya, .27..hfet 20 Kepada Yth. Nomor Kepala Dinas Kebudayaan & Pariwisata Lampiran : Kota Surabaya Perihal PERMOHONAN TANDA DAFTAR di SURABAYA USAHA PARIWISATA Dengan hormat, Yang bertanda-tangan di bawah Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/ HP Nomor Faximile Alamat Email Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha) Nama Perusahaan PT Grand, Inter teote, Jabatan ‘Alamat Perusahaan Nomor Telepon 2994S. Nomor Faximile 9. Alamat Email 1 dnipe.@. gf cake Cesrden. "com Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 23 Tahun 2012 tentang Kepariwisataan, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Pariwisata: Bidang/jenis/sub jenis Usaha : Nama Usaha F Luas Tempat Usaha Kapasitas Usaha Alamat Usaha Kelurahan i Kecamatan i Bidang/jenis/sub jenis Usaha lain yang diselenggarakan pada alamat usaha yang sama : tas , Bidang/Jenis/Sub Jenis Usaha Nama Usaha Usaha ee (m?) md Apartment, reeforan, sarara| Graka Resten B.o7,y 8 Olah rege _y Commereia} req Peni ar Pista ‘ae doug ets & tia amaSURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Selma © . Alamat + Sipmeny, lek bloke BU -S, sJaberre. Rin Jabatan Deer Nomor Telp. Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama Alamat Jabatan Nomor Telp. 7 8t 703610867 Untuk melakukan pengurusan Ijin Pariwisata, berupa : _ Apartment, Pottovran , Carina ofah mga ff commereiay areq pada Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kota Surabaya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Surabaya, Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa, tek yayuts ipvet A