Audit untuk Standar 11 : Pengeluaraan Plasenta dengan Pereganggan Tali

Pusat

Lokasi : BPM Subiyatun,S.ST.Keb

Tanggal : 19 Oktober 2018
Pelaksana Audit : Adel, Yuniar, Atikah, Syifa, Intan
1. Daftar Tilik

Metoda :
a. Pengamatan langsung pada bidan saat memimpin persalinan.
b. Diskusi dengan bidan yang bersangkutan.
c. Diskusi dengan ibu hamil, suami ataupun keluarga.
d. Mempelajari seluruh pencatatan.

Kriteria Ya Tidak
Semua pencatatan tersedia untuk dipelajari V
Menggunaka patograf/ kartu ibu V
Bidang mengetahui tanda – tanda terlepasnya plasenta V
Bidan sudah dilatih untuk melakukan peregangan tali pusat terkendali, V
menggunkan oksitosin dan mengetahu efek sampingnya
Bidan mampu memberikan oksitosin secara baik dan benar V
Plasenta dan membran diperiksa apakah lengkap/tidak setelah dikeluarkan V
Plasenta dibuang dengan cara yang sesuai dengan tradisi setempat V
Tersedia perlengkapan untuk pengeluaran plasenta, termasuk air besih. Sabun V
dan handuk bersih untuk cuci tangan, juga wadah untuk plasenta.
Menggunkan sarung tangan steril jika tersedia
Seluruh temuan dibicaraakn dengan ibu dan keluarganya V
Seluruh rujukaan ditindaklanjuti oleh bidan V
Pedoman aseptik di laksanakan V
Seluruh pemriksaan dilaksanakaan setelah meminta ijin dan sesuai dengan V
standar

Pelaksana Audit,

(……………….)
 1. Rencana Tindak Lanjut

Tujuan : Mengidentifikasi prasyarat atau proses yang memerlukan perbaikan, untuk

menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat dicapai.dipertahankan.
Metoda : Pertemuan untuk mendiskusikan temuan (baik positif maupun negatif) serta
tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat
dicapa/dipertahankan.
Apakah semua kriteria yang disebutkan dalam daftar tilik untuk diaudit
pencapaian standar telah dipenuhi ? □ Ya □ Tidak

Bila ya (semua kriteria telah
dipenuhi) :
▪ Apakah ada hal lain yang dapat
meningkatkan kualitas proses?
Jelaskan.
▪ Apakah ada prasyarat lain yang
perlu ditambahkan guna
mempermudah proses? Sebutkan.
Bila tidak (tidak semua kriteria terpenuhi) :
▪ Apakah semua prasyarat tersedia? □ Ya
□ Tidak
Bila tidak, sebutkan prasyarat yang tidak
tersedia.
▪ Apakah seluruh proses telah diikuti
dengan tepat □ Ya □ Tidak
▪ Apakah terdapat kesalahan sebagai mana
yang tertulis dalam proses?
Bila ya, sebutkan kesalahannya. □ Ya
□ Tidak

▪ Tindakan apa yang harus dilakukan untuk

memperbaiki proses? Jelaskan dengan
spesifik.

Bila beberapa prasyarat ternyata tidak

terpenuhi :
▪ Tindakan apa yang perlu dilakukan?
Jelaskan dengan spesifik.

Siapa yang harus melaksanakan

tindakan/upaya perbaikan terhadap
kondisi-kondisi tersebut diatas?

Tanggal dan Petugas yang Tanggal dan hari Tanda tangan

hari dimana bertanggungjaw evaluasi selanjutnya auditor/supervisi
tindakan harus ab untuk
selesai melaksanakan
dilakukan tindakan
 Audit untuk Standar 12 : Penanganan Kala II dengan gawat janin melalui
Epistomi

Lokasi : BPM Subiyatun,S.ST.Keb

Tanggal : 19 Oktober 2018
Pelaksana Audit : Adel, Yuniar, Atikah, Syifa, Intan
1. Daftar Tilik

Metoda :
a. Pengamatan langsung pada bidan saat memimpin persalinan.
b. Diskusi dengan bidan yang bersangkutan.
c. Diskusi dengan ibu hamil, suami ataupun keluarga.
d. Mempelajari seluruh pencatatan.

Kriteria Ya Tidak
Semua pencatatan tersedia untuk dipelajari V
Menggunaka patograf/ kartu pencatatan persalina V
Semua pencatatan diisi dengan lengkap dan benar V
Bidan terlatih melakukan episiotomi termaku penggunaan anatesi local V
Bidan terlatih untuk melakukan penjahitan perineum dengan benar V
Tersedia dan dan dalam kondisi baik perlengkapaan episiotomy antara lain V
gunting steril dan perlengkapan penjahit yang steril
Seluruh obat yang diperlukan tersedia, disimpan dengan baik dan belum V
kadaluarsa
Bidan memberi nasehat yang tepat tentang perawataan perineum V
Tindakan aseptic dilaksanakaan sesuai dengan pedoman V
Seluruh pemeriksaan dilaksanakaan setelah meminta ijin dan sesuai standar V
Pelaksana Audit,

(……………….)
 1. Rencana Tindak Lanjut

Tujuan : Mengidentifikasi prasyarat atau proses yang memerlukan perbaikan, untuk

menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat dicapai.dipertahankan.
Metoda : Pertemuan untuk mendiskusikan temuan (baik positif maupun negatif) serta
tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat
dicapa/dipertahankan.
Apakah semua kriteria yang disebutkan dalam daftar tilik untuk diaudit
pencapaian standar telah dipenuhi ? □ Ya □ Tidak

Bila ya (semua kriteria telah
dipenuhi) :
▪ Apakah ada hal lain yang dapat
meningkatkan kualitas proses?
Jelaskan.
▪ Apakah ada prasyarat lain yang
perlu ditambahkan guna
mempermudah proses? Sebutkan.
Bila tidak (tidak semua kriteria terpenuhi) :
▪ Apakah semua prasyarat tersedia? □ Ya
□ Tidak
Bila tidak, sebutkan prasyarat yang tidak
tersedia.
▪ Apakah seluruh proses telah diikuti
dengan tepat □ Ya □ Tidak
▪ Apakah terdapat kesalahan sebagai mana
yang tertulis dalam proses?
Bila ya, sebutkan kesalahannya. □ Ya
□ Tidak

▪ Tindakan apa yang harus dilakukan untuk

memperbaiki proses? Jelaskan dengan
spesifik.

Bila beberapa prasyarat ternyata tidak

terpenuhi :
▪ Tindakan apa yang perlu dilakukan?
Jelaskan dengan spesifik.

Siapa yang harus melaksanakan

tindakan/upaya perbaikan terhadap
kondisi-kondisi tersebut diatas?

Tanggal dan Petugas yang Tanggal dan hari Tanda tangan

hari dimana bertanggungjaw evaluasi selanjutnya auditor/supervisi
tindakan harus ab untuk
 selesai melaksanakan
dilakukan tindakan

Audit untuk Standar 12 : Penanganan Kala II dengan gawat janin melalui

Epistomi

Lokasi : BPM Subiyatun,S.ST.Keb

Tanggal : 19 Oktober 2018
Pelaksana Audit : Adel, Yuniar, Atikah, Syifa, Intan
1. Daftar Tilik

Metoda :
a. Pengamatan langsung pada bidan saat memimpin persalinan.
b. Diskusi dengan bidan yang bersangkutan.
c. Diskusi dengan ibu hamil, suami ataupun keluarga.
d. Mempelajari seluruh pencatatan.

Standar 13 : Perawatan Bayi Baru Lahir

Kriteria Ya Tidak
Bidan dapat melakukan pengawasaan sedikitnya 2 jam setelah persalinan V
Semua pencatatan tersedia untuk dipelajari V
Menggunakan kartu ibu/pencatatan neonatus V
Semua pencatatan diisi lengkap dan benar V
Bidan terlatih dalam pemeriksaan neonatus, termasuk penggunaan Apgar V
Skor
Bidan terlatih untuk memulai pemberiaan ASI, termasuk mengatur posisi V
mulut bayi terhadap putting susu ibu
Tersedianya perlengkapan seperti sabun, air bersih dan handuk bersih untuk V
cuci tangan, kain besih untuk menyelimuti bayi, thermometer dan timbangaan
Tersedia salep mata tetrasiklin 1% V
Seluruh penjelasaan yang diberikan benar V
Seluruh temuan dibicaraaan dengan ibu,suami/keluargannya V
Merujuk sesuai dengan keperluaan V
Seluruh rujukaan ditindaklanjuti oleh bidan V
Tidanak aseptic diaksanaakn sesuai dengan protokol V
Seluruh pemeriksaan dilaksanakaan setelah meminta ijin dan sesuai dengan V
standar
Pelaksana Audit,

(……………….)

1. Rencana Tindak Lanjut

Tujuan : Mengidentifikasi prasyarat atau proses yang memerlukan perbaikan, untuk

menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat dicapai.dipertahankan.
Metoda : Pertemuan untuk mendiskusikan temuan (baik positif maupun negatif) serta
tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat
dicapa/dipertahankan.
Apakah semua kriteria yang disebutkan dalam daftar tilik untuk diaudit
pencapaian standar telah dipenuhi ? □ Ya □ Tidak

Bila ya (semua kriteria telah
dipenuhi) :
▪ Apakah ada hal lain yang dapat
meningkatkan kualitas proses?
Jelaskan.
▪ Apakah ada prasyarat lain yang
perlu ditambahkan guna
mempermudah proses? Sebutkan.
Bila tidak (tidak semua kriteria terpenuhi) :
▪ Apakah semua prasyarat tersedia? □ Ya
□ Tidak
Bila tidak, sebutkan prasyarat yang tidak
tersedia.
▪ Apakah seluruh proses telah diikuti
dengan tepat □ Ya □ Tidak
▪ Apakah terdapat kesalahan sebagai mana
yang tertulis dalam proses?
Bila ya, sebutkan kesalahannya. □ Ya
□ Tidak

▪ Tindakan apa yang harus dilakukan untuk

memperbaiki proses? Jelaskan dengan
spesifik.

Bila beberapa prasyarat ternyata tidak

terpenuhi :
▪ Tindakan apa yang perlu dilakukan?
Jelaskan dengan spesifik.

Siapa yang harus melaksanakan

tindakan/upaya perbaikan terhadap
kondisi-kondisi tersebut diatas?
Tanggal dan Petugas yang Tanggal dan hari Tanda tangan
hari dimana bertanggungjaw evaluasi selanjutnya auditor/supervise
tindakan harus ab untuk
selesai melaksanakan
dilakukan tindakan
 Audit untuk Standar 14 : Penanganan pada 2 jam Pertama Setelah
Persalinan

Lokasi : BPM Subiyatun,S.ST.Keb

Tanggal : 19 Oktober 2018
Pelaksana Audit : Adel, Yuniar, Atikah, Syifa, Intan
1. Daftar Tilik

Metoda :
a. Pengamatan langsung pada bidan saat memimpin persalinan.
b. Diskusi dengan bidan yang bersangkutan.
c. Diskusi dengan ibu hamil, suami ataupun keluarga.
d. Mempelajari seluruh pencatatan.

Kriteria Ya Tidak
Bidan melakukan pengawasaan setidaknya 2 jam setelah persalinan V
Semua pencatatan tersedia untuk dipelajari V
Menggunakan KMS Ibu Hamil/Kartu Ibu/Kohor Ibu V
Semua pencatatn lengkap dan benar V
Bidan terlatih melakukan resusitasi neonatal dengan benar V
Bidan terlatih dalam pemriksaan neonatus secara benar V
Bidan terkatih untuk memberikan salep mata dengan aman V
Bidan terlatih untuk membantu memulai pemberiaan ASI, termasuk mengatur V
posisi mulut bayi terhadap putting susu ibu
Bidan terlatih untuk mengenali dan mengelola perdaraahn postpartum primer V
Tersedia perlengkpaan yang diperlukan, seperti sabun, air bersih dan handuk V
bersih untuk cuci tangan, kain bersih untuk menyelimuti bayi serta
thermometer
Seluruh penjelasaan yang diberikaan yang diberikaan oeh bidan benar V
Seluruh temuan dibicarakaan dengan ibu, suami/keluargannya V
Sistem rujukaan berjalan baik, sehingga bayi baru lahir dengan kelainan V
mendapatkan perawataan yang memadai
Merujuk sesuai dengan keperluaan V
Seluruh rujukaan ditindaklanjuti oleh bidan V
Tindakan aseptic dilaksanakaan sesuai dengan protokol V
Seluruh pemeriksaan dilaksanakaan setelah meminta ijin dan sesuai dengan V
standar
Pelaksana Audit,

(……………….)

1. Rencana Tindak Lanjut

Tujuan : Mengidentifikasi prasyarat atau proses yang memerlukan perbaikan, untuk

menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat dicapai.dipertahankan.
Metoda : Pertemuan untuk mendiskusikan temuan (baik positif maupun negatif) serta
tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat
dicapa/dipertahankan.
Apakah semua kriteria yang disebutkan dalam daftar tilik untuk diaudit
pencapaian standar telah dipenuhi ? □ Ya □ Tidak

Bila ya (semua kriteria telah
dipenuhi) :
▪ Apakah ada hal lain yang dapat
meningkatkan kualitas proses?
Jelaskan.
▪ Apakah ada prasyarat lain yang
perlu ditambahkan guna
mempermudah proses? Sebutkan.
Bila tidak (tidak semua kriteria terpenuhi) :
▪ Apakah semua prasyarat tersedia? □ Ya
□ Tidak
Bila tidak, sebutkan prasyarat yang tidak
tersedia.
▪ Apakah seluruh proses telah diikuti
dengan tepat □ Ya □ Tidak
▪ Apakah terdapat kesalahan sebagai mana
yang tertulis dalam proses?
Bila ya, sebutkan kesalahannya. □ Ya
□ Tidak

▪ Tindakan apa yang harus dilakukan untuk

memperbaiki proses? Jelaskan dengan
spesifik.
 Bila beberapa prasyarat ternyata tidak
terpenuhi :
▪ Tindakan apa yang perlu dilakukan?
Jelaskan dengan spesifik.

Siapa yang harus melaksanakan

tindakan/upaya perbaikan terhadap
kondisi-kondisi tersebut diatas?

Tanggal dan Petugas yang Tanggal dan hari Tanda tangan

hari dimana bertanggungjaw evaluasi selanjutnya auditor/supervisi
tindakan harus ab untuk
selesai melaksanakan
dilakukan tindakan
 Audit untuk Standar 15 : Pelayanan bagi Ibu dan Bayi pada Masa Nifas

Lokasi : BPM Subiyatun,S.ST.Keb

Tanggal : 19 Oktober 2018
Pelaksana Audit : Adel, Yuniar, Atikah, Syifa, Intan
1. Daftar Tilik

Metoda :
a. Pengamatan langsung pada bidan saat memimpin persalinan.
b. Diskusi dengan bidan yang bersangkutan.
c. Diskusi dengan ibu hamil, suami ataupun keluarga.
d. Mempelajari seluruh pencatatan.

Kriteria Ya Tidak
Adanya pedoman perawataan ibu nifas/bayi sampai 42 hari setelah persalinan V
(a.l: Buku Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar)
Semua pencatatan tersedia untuk dipelajari V
Menggunakan KMS Ibu Hamil/Kartu Ibu dan Bayi V
Semua pencatatn lengkap dan benar V
Bidan terlatih melakukan dalam perawataan nifas termasuk cara yang benar V
untuk memeriksa ibu atau bayi masa nifas
Bidan terlatih dalam pelayanan KB pasca-salin V
Bidan terlatih untuk membantu pemberiaan ASI termasuk pengaturan posisi V
mulut bayi terhadap puting susu ibu
Bidan telah dilatih untuk mengenal komplikasi ibu/bayi pada masa nifas V
Tersedia perlengkapaan yang dibutuhkan, seperti sabun, air bersih dan V
handuk bersih untk cuci tangan
Seluruh penjelasan yang diberikaan oleh bidan benar V
Seluruh temuan dibicaraakan dengan ibu dan suami/keluarga V
Merujuk sesuai dengan keperluaan V
Seluruh rujukaan ditindak lanjuti oleh bidan V
Tindakaan aseptic dilksanakan sesuai dengan protokol V
Seluruh pemeriksaan dilaksanakaan setelah meminta iji dan sesuai dengan V
standar

Pelaksana Audit,
(……………….)

1. Rencana Tindak Lanjut

Tujuan : Mengidentifikasi prasyarat atau proses yang memerlukan perbaikan, untuk

menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat dicapai.dipertahankan.
Metoda : Pertemuan untuk mendiskusikan temuan (baik positif maupun negatif) serta
tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa pelaksanaan standar dapat
dicapa/dipertahankan.
Apakah semua kriteria yang disebutkan dalam daftar tilik untuk diaudit
pencapaian standar telah dipenuhi ? □ Ya □ Tidak

Bila ya (semua kriteria telah
dipenuhi) :
▪ Apakah ada hal lain yang dapat
meningkatkan kualitas proses?
Jelaskan.
▪ Apakah ada prasyarat lain yang
perlu ditambahkan guna
mempermudah proses? Sebutkan.
Bila tidak (tidak semua kriteria terpenuhi) :
▪ Apakah semua prasyarat tersedia? □ Ya
□ Tidak
Bila tidak, sebutkan prasyarat yang tidak
tersedia.
▪ Apakah seluruh proses telah diikuti
dengan tepat □ Ya □ Tidak
▪ Apakah terdapat kesalahan sebagai mana
yang tertulis dalam proses?
Bila ya, sebutkan kesalahannya. □ Ya
□ Tidak

▪ Tindakan apa yang harus dilakukan untuk

memperbaiki proses? Jelaskan dengan
spesifik.

Bila beberapa prasyarat ternyata tidak

terpenuhi :
▪ Tindakan apa yang perlu dilakukan?
Jelaskan dengan spesifik.

Siapa yang harus melaksanakan

tindakan/upaya perbaikan terhadap
kondisi-kondisi tersebut diatas?
Tanggal dan Petugas yang Tanggal dan hari Tanda tangan
hari dimana bertanggungjaw evaluasi selanjutnya auditor/supervisi
tindakan harus ab untuk
selesai melaksanakan
dilakukan tindakan