NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
No Diagnosa Keperawatan
1 NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
 Laporan secara verbal atau non
verbal
 Fakta dan observasi
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom (diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah, menangis,
merintih,
waspada, napas panjang,
iritabel)
 Berfokus pada diri sendiri
 Muka topeng
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
Tujuan/NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN NYERI
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
dengan indikator: nyeri yang dirasakan pasien.
 Mengenali faktor penyebab Intervensi :
 Mengenali onset (lamanya sakit)  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menggunakan metode pencegahan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
 Menggunakan metode nonanalgetik frekuensi,
untuk mengurangi nyeri kualitas dan faktor presipitasi
 Menggunakan analgetik sesuai  observasi reaksi non verbal dari
kebutuhan ketidaknyamanan
 Mencari bantuan tenaga kesehatan  gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Melaporkan gejala pada tenaga mengetahui pengalaman nyeri pasien
kesehatan  kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Menggunakan sumber-sumber yang  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
tersedia  evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Mengenali gejala-gejala nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Mencatat pengalaman nyeri lampau
sebelumnya  bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Melaporkan nyeri sudah terkontrol menemukan dukungan
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan kebisingan
nyeri dengan indikator:  kurangi faktor presipitasi
 melaporkan adanya nyeri  pilih dan lakukan penanganan nyeri
 luas bagian tubuh yang terpengaruh (farmakologi, non farmakologi dan inter
 frekuensi nyeri personal)
 panjangnya episode nyeri  kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 pernyataan nyeri intervensi
 ekspresi nyeri pada wajah  ajarkan tentang teknik non farmakologi
 posisi tubuh protektif  berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 kurangnya istirahat  evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 tingkatkan istirahat
1
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Perubahan nafsu makan dan  ketegangan otot
minum  perubahan pada frekuensi pernafasan
Faktor yang berhubungan :  perubahan nadi
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)  perubahan tekanan darah
 perubahan ukuran pupil
 keringat berlebih
 kehilangan selera makan
2 RESIKO INFEKSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Definisi : peningkatan resiko masuknya .....x24 jam status kekebalan pasien meningkat
orgaanisme patogen. dengan indilaktor:
Faktor resiko :  tidak didapatkan infeksi berulang
 prosedur infasif  tidak didapatkan tumor
 ketidakcukupan pengetahuan untuk  status rspirasi sesuai yang diharapkan
 kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi
dan transmisi agen infeksi
Intervensi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2

menghindari paparan patogen
 trauma
 kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 ruptur membran amnion
 agen farmasi
 malnutrisi
 peningkatan paparan lingkungan
patogen
 imunosupresi
 ketidakadekuatan imun buatan
 tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan peristaltik)
 penyakit kronis
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 temperatur badan sesuai yang  Pertahankan teknik isolasi
diharapkan  Batasi pengunjung bila perlu
 integritas kulit  Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
 integritas mukosa saat berkunjung dan setelah berkunjung
 tidak didapatkan fatigue kronis  Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
 reaksi skintes sesuai paparan  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
 WBC absolut dbn keperawatan
 Gunakan universal precaution dan gunakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
.....x24 jam psien mengetahui cara cara tidak utuh
mengontrol infeksi dengan indikator:  Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
 Mendeskripsikan proses penularan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
penyakit  Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
 Mendeskripsikan faktor yang seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
mempengaruhi terhadap proses  Kaji temperatur tiap 4 jam
penularan penyakit  Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
 Mendeskripsikan tindakan yang dapat  Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
dialkukan untuk pencegahan proses nosokomial
penularan penyakit  Istirahat yang adekuat
 Mendeskripsikan tanda dan gejala  Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
infeksi dengan hati-hati
 Mendeskripsikan penatalaksanaan yang  Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
tepat untuk infeksi  Pastikan perawatan aseptik pada IV line
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Berikan antibiotik sesuai autran
 Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
 Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
3
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
yang beresiko
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular

3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
Definisi : keterbatasan dalam ......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
kebebasan berjalan dengan indikator: untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
untuk pergerakan fisik tertentu pada  mempertahankan berat badan melindungi dari sakit atau cedera
bagian tubuh atau satu atau lebih  melangkah Intervensi :
ekstremitas  berjalan lambat  monitoring vital sign sebelum dan sesudah
Batasan karakteristik :  berjalan dengan kecepatan sedang latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Postur tubuh yang tidak stabil  berjalan dengan kecepatan lebih cepat  konsultasikan dengan fisioterapis tentang
 Keterbatasan kemampuan  berjalan naik tangga rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
untuk melakukan ketrampilan  berjalan menuruni tangga  bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
motorik kasar  berjalan mendaki berjalan dan cegah terhadap cedera
 Keterbatasan kemampuan  berjalan dengan jarak yang dekat  ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
untuk melakukan ketrampilan (keliling kamar) tentang teknik ambulasi
motorik halus  berjalan dengan jarak yang sedang (  kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Tidak ada koordinasi gerakan keluar kamar)  latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
 Keterbatasan ROM  berjalan dengan jarak yang lebih jauh secara mandiri sesuai kemampuan
 Kesulitan berbalik (mengitari bangsal)  dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
 Perubahn gaya berjalan bantu pemenuhan kabutuhan ADL
(penurunan kecepatan berjalan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  berikan alat bantu bila pasien memerlukan
kesulitan memulai berjalan, ......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat  ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
langkah sempit,kaki diseret, dengan indikator: bantuan jika diperlukan
goyangan yang berlebihan pada  keseimbangan tubuh
posisi lateral)  posisi tubuh
 Penurunan waktu reaksi  gerakan otot
 Bergerak menyebabkan nafas  gerakan sendi EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
menjadi pendek
4

 Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
 Pengobatan
 pembatasan gerak
 Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
 Indeks masa tubuh diatas 75
tahun persentil sesuai dengan
usia
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
 Intoleransi aktivitas
 Depresi mood/cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot
 Keengganan untuk memulai
gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
 Malnutrisi umum atau selektif
 Kehilangan integritas struktur
tulang
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 kemampuan berpindah
 ambulasi: berjalan
 ambulasi: kursi roda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.
 tentukan batasan gerakan
 kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
 tentukan level gerakan pasien
 jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
 monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
 lindungi pasien dari trauma selama latihan
 bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
 dorong ROM aktif
 instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
 bantu pasien untuk mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
 dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan
5
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
4 KURANG PENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TEACHING: PENGETAHUAN PROSES
PROSES; PENGOBATAN .....x24 jam psien mengetahui tentang proses
PENYAKIT
Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat : Definisi : membantu pasien memahami informasi
informasi kognitif tentang hal  Familiar dengan nama penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang spesifik
yang  Mendeskripsikan proses penyakit Intervensi
spesifik.  Mendeskripsikan faktor penyebab  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
Batasan karakteristik:  Mendeskripsikan faktor resiko pasien tentang proses penyakit yang
 Mengungkapkan masalah  Mendeskripsikan efek penyakit spesifik
 Tidak tepat mengikuti perintah  Mendeskripsikan tanda dan gejala  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
 Tingkah laku yang berlebihan  Mendeskripsikan perjalanan penyakit bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
(histeris, apatis, sikap  Mendeskripsikan tindakan untuk dan fisiologi
bermusuhan, agitasi) menurunkan progresifitas penyakit  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Faktor yang berhubungan :  Mendeskripsikan komplikasi muncul pada penyakit
 Kurang paparan  Mendeskripsikan tanda dan gejala dari  Gambarkan proses penyakit
 Mudah lupa komplikasi  Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
 Misintepretasi informasi  Mendeskripsikan tindakan pencegahan cara yang tepat
 Keterbatasan kognitif untuk komplikasi  Sediakan informasi tentang kondisi pasien
 Kurang keinginan untuk  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
mencari informasi tentang kemajuan pasien
 Tidak mengenal sumber  Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
informasi  Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi
 Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
 Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
5 PERFUSI JARINGAN kesehatanSIRKULASI
TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN

EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer :
 Edema
 Tanda hofman positif
 Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
 Denyut nadi lemah atau tidak ada
 Diskolorisasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan sensasi
 Kebiru-biruan
 Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
 Terlambat sembuh
 Pulsasi arterial kurang
 Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
 Hipovolemi
 Hipervolemi
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
 Tidak sebanding antara ventilasi
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
 Tekanan darah sistolik dbn
 Tekanan darah diastolik dbn
 Kekuatan nadi dbn
 Rata-rata tekanan darah dbn
 Nadi dbn
 Tekanan vena sentral dbn
 Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
 Tidak ada angina
 AGD dbn
 Kesimbangan intake dan output 24 jam
 Perfusi jaringan perifer
 Kekuatan pulsasi perifer
 Tidak ada pelebaran vena
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada edema perifer
 Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan
perifer pasien dengan indikator:
 Pengisian kapiler
 Warna kulit normal
 Kekuatan fungsi otot
 Kekuatan kulit
 Suhu kulit hangat
 Tidak ada nyeri ekstremitas
6
 Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
 Evaluasi nadi perifer dan edema
 Inpseksi kulit adanya luka
 Kaji tingkat nyeri
 Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi
dari jantung untuk meningkatkan venous return
 Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
 Monitor status cairan masuk dan keluar
 Gunakan therapeutic bed
 Dorong latihan ROM selama bedrest
 Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
 Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
 Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
 Monitor laboratorium Hb, Hmt
MONITOR TANDA VITAL
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
 Catat intake dan output cairan
 Monitor status hidrasi
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status nutrisi

dengan aliran darah
 Keracunan enzim
 Perubahan ikatan O2 dengan Hb
 Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
6 KERUSAKAN INTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGAWASAN KULIT
KULIT
Definisi: perubahan pada epidermis dan dan mukosa normal dengan indikator:
dermis
Batasan karakteristik :
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan pada lapisan kulit
 Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
 hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik (alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restrain)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
7
.......x24 jam integritas jaringan: kulit  Inspeksi kondisi luka operasi
 Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
 temperatur jaringan dalam rentang keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
yang diharapkan  Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
 elastisitas dalam rentang kemerahan, panas, drainase
yang diharapkan  Monitor kulit pada area kemerahan
 hidrasi dalam rentang yang diharapkan  Monitor penyebab tekanan
 pigmentasi dalam rentang yang  Monitor adanya infeksi
diharapkan  Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
 warna dalam rentang yang diharapkan  Monitor warna kulit
 tektur dalam rentang yang diharapkan  Monitor temperatur kulit
 bebas dari lesi  Catat perubahan kulit dan membran mukosa
 kulit utuh  Monitor kulit di area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN
 Tempatkan pasien pada terapeutic bed
 Elevasi ekstremitas yang terluka
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan
 Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
 Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
 Back rup
 Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Perubahan status nutrisi
8
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor

7 CEMAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGURANGAN CEMAS

Definisi : perasaan gelisah yang tak .......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator:: ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
kekuatan yang disertai respon autonom  monitor intensitas kecemasan diketahui
(sumber tidak spesifik atau tidak  menyingkirkan tanda kecemasan Intervensi :
diketahui oleh individu), perasaan  menurunkan stimulus lingkungan ketika  gunakan pendekatan yang menenangkan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi cemas  pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
terhadap bahaya.  merencanakan strategi koping untuk  temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Faktor yang berhubungan : situasi penuh stres mengurangi takut
 Terpapar racun  menggunakan teknik relaksasi untuk  berikan informasi mengenai diagnosis,
 Konflik yang tidak disadari mengurangi cemas tindakan, prognosis
tentang nilai-nilai utama tujuan  tidak ada manifestasi perilaku  dorong keluarga untuk menemani anak
hidup, kecemasan  lakukan backrup
 berhubungan dengan herediter,  melaporkan kebutuhan tidur adekuat  dengarkan dengan penuh perhatian
 kebutuhan tidak terpenuhi  identifikasi tingkat kecemasan
 transmisi interpersonal  bantu pasien mengenai situasi yang
 krisis situasional menimbulkan kecemasan
 ancaman kematian  dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 ancaman terhadap konsep diri, ketakutan, persepsi
stres, subtans abuse  instruksikan pasien menggunakan teknik
 perubahan dalam : status peran; relaksasi
kesehatan; pola interaksi, fungsi  berikan obat untuk mengurangi kecemasan
peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
 perilaku : gelisah, pergerakan
yang tidak berhubungan,
insomnia, resah
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

 affektive: kesedihan yang 9

mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
 fisiologis: suara gemetar,
gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual,
tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun

8 KURANG PERAWATAN DIRI:
MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan karakteristik
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
 kelemahan
 Kerusakankognitif
 kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat : Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
 Mencuci tangan
 Menggunakan deodoran
:  Membersihkan area perinea
 Membersihkan telinga
 Menjaga oral hygiene
 Menjaga kebersihan hidung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri dengan indikator
pasien dapat :
 makan
 berpakaian
 toileting
 mandi
 hygiene
 oral hygiene
SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
Intervensi:
 monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
 monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
 sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-carae
 dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari- hari yang normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki
 dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukanya
 ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 ambulasi: berjalan  berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9 RESIKO TRAUMA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGAN

Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......x24 jam resiko trauma pasien dapat  Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
hasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator :  Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan respon adaptif individu dan  Pengetahuan tentang resiko meningkat dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
sumber pertahanan.  Memonitor faktor resiko dari dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Faktor resiko : lingkungan  hindari lingkungan yang berbahaya
Eksternal :  Memonitor faktor resiko dari personal  pasang siderail tempat tidur
 Mode transpor atau cara  Memodifikasi gaya hidup untuk  sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
perpindahan mengurangi resiko  tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
 Manusia atau penyedia  Menghindari paparan yang bisa dijangkau pasien
pelayanan mengancam kesehatan  batasi pengunjung
 Fisik (contoh: rancangan  Memonitor perubahan status kesehatan  berikan penerangan yang cukup
struktur dan arahan masyarakat,  Anjurkan keluarga menemani pasien
bangunan, perlengkapan)  Kontrol lingkungan dari kebisingan
 Nutrisi  Pindahkan barang-barang yang dapat
 Biologial (imunisasi, membahayakan
mikroorganisme)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
 Kimia (racun, obat, alkohol, atau pengunjung adanya perubahan status
bahan pengawet) kesehatan dan penyebab penyakit
Internal:
 Psikologis
 Malnutrisi
 Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
 Tidak berfungsinya sensori
 Disfungsi afektor
 Hipoksia jaringan
10
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

 Perkembangan usia
 Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

10 HARGA DIRI RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI
SITUASIONAL .......x24 jam harga diri pasien akan  Observasi perilaku klien
Definisi: berkembangnya persepsi meningkat dengan indikator:  Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
negatif terhadap harga diri dalam  Verbalisasi penerimaan diri  Eksplorasi klien terhadap kritik diri
berespon terhadap sesuatu saat ini  Penerimaan keterbatasan diri  Dorong klien untuk mengungkapkan
(spesifik)  Tingkat percaya diri naik perasaannya
Batasan karakteristik :  Menerima kritik yang membangun  eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
 Tantangan laporan situsi  Berpartisipasi dalam hubungan sosial klien
sekarang tentang pengungkapan dengan sifat terbuka  berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
untu harga diri  Mampu mempertahankan postur tubuh kelebihan klien
 Pengungkapan diri yang negatif tang tegak  yakinkan klien bahwa klien mampu
 Bimbang/perilaku tidak asertif menghadapi situsi apapun
 Evaluasi diri sebagai tidak  evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
mampu menangani sekarang
situasi/kejadian  bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
Faktor yang berhubungan : realistik
 Perubahan perkembangan  fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
 Gangguan gambaran diri meningkatkan harga diri
 Kerusakan/gangguan fungsi  libatkan klien dalam kegiatan
 Kehilangan  anjurkan keluarga untuk memberikan
 Perubahan peran osial dorongan/dukungan pada klien
 Kurangnya  kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
pengakuan/penghargaan medikasi.
 Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
 Kegagalan

11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS

11
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Definisi: ketidakcukupan energi secara .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator: fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
atau menyelesaikan aktivitas yang  Menunjukan kebiasaan rutin menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
diminta atau aktivitas sehari-hari  Aktivitas individu atau kelompok.
(adanya respon jantung dan paru)  Konsentrasi Intervensi :
Faktor yang berhubungan:  Tertarik dengan lingkungan  Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
 Imobilisasi  Pola makan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
 Kelemahan fisik  Tidak ada letargi memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
 Ketidakseimbangan suplay  Hb normal dokter
oksigen dengan kebutuhan  Ht normal  Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
 Gula darah normal
 Buat jadwal latihan aktivitas secara
 Elektrolit serum normal
bertahap untuk pasien dan berikan periode
istirahat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan  Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
meningkat dengan indikator : program terapi
 Saturasi oksigen dalam rentang yang  Berikan berikan reinforcemen untuk
diharapkan dalam respon aktivitas pencapaian aktivitas sesuai program latihan
 Heart rate dalam rentang yang  Kolaborasi ahli fisioterapi
diharapkan dalam respon aktivitas
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN
 RR dalam rentang yang diharapkan
ENERGI
dalam respon aktivitas
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
 Tekanan darah dalam rentang yang
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
diharapkan dalam respon aktivitas
Intervensi:
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
pilihan- pilihan aktivitas
 Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
 Bantu dengan aktivitas fisik teratur
 Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
fatigue
 Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan 12
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Tentukan penyebab fatigue
 Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
 Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
 Batasi stimulus lingkungan
 Batasi pengunjung
 Dorong bedrest
 Gunakan ROM asif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot

12 KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN

CAIRAN .......x24 jam keseimbangan cairan pasien  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator : cairan dan eliminasi
intravaskuler, interstisiil, dan  TD dalam rentang yang diharapkan  Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
atau  CVP dalam rentang yang diharapkan ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
mengarah intravaskuler. Ini mengarah  Tekanan arteri rata-rata dalam rentang diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan yang diharapkan diaporesis, disfungsi hati)
pengeluaran sodium.  Nadi perifer teraba  Monitor berat badan
Batasan karakteristik:  Keseimbangan intake dan output dalam  Monitor serum dan elektrolit urine
Kelemahan, kehausan, penurunan 24 jam  Monitor serum dan osmolaritas urine
turgor kulit/lidah, membran mukosa  Suara nafas tambahan tidak ada  Monitor BP, HR, RR
/kulit kering, peningkatan denyut
 Berat badan stabil  Monitor tekanan darah orthostatik dan
nadi,
 Tidak ada asites perubahan irama jantung
penurunan tekanan darah, penurunan
 Tidak ada distensi vena  Monitor parameter hemodinamik invasif
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan status mental,  Tidak ada edema perifer  Catat secara akurat intake dan output
konsentrasi uriine meningkat,  Hidrasi kulit  Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
temperatur tubuh meningkat,  Membran mukosa basah serta rasa haus
hematokrit meninggi, kehilangan berat  Serum elektrolit dbn  Monitor warna dan jumlah
badan seketika.  Ht dbn
Faktor yang berhubungan:  Tidak ada haus yang abnormal MANAJEMEN CAIRAN
 Kehilangan volume cairan  Tidak ada sunken eyes  Pertahankan posisi tirah baring selama
secara aktif  Urine putput normal masa akut
 Kegagaalan mekanisme 13

 Mampu berkeringat
 Tidak demam
13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik .......x24 jam keseimbangan cairan
meningkat.
Batasan karakteristik: berat badan
meningkat pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding output,
tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
distensi vena jugularis, perubahan
pada
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru,
pleural efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular
positif, perubahan status
mental, kegelisahan, kecemasan.
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
 Tinggikan kaki saat berbaring
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
 Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Monitor tanda dan gejala asites dan edema
 Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
 Pantau albumin serum
 Kaji turgor kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRAN
pasien  Pertahankan posisi tirah baring selama
normal dengan indikator : masa akut
 TD dalam rentang yang diharapkan  Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
 CVP dalam rentang yang diharapkan  Tinggikan kaki saat berbaring
 Tekanan arteri rata-rata dalam rentang  Buat jadwal masukan cairan
yang diharapkan  Monitor intake nutrisi
 Nadi perifer teraba  Timbang BB secara berkala
 Keseimbangan intake dan output dalam  Monitor TTV
24 jam  Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
 Suara nafas tambahan tidak ada ukuran)
 Berat badan stabil  Keseimbangan cairan secara 24 jam
 Tidak ada asites  Monitor tanda dan gejala asites dan edema
 Tidak ada distensi vena  Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
 Tidak ada edema perifer infus
 Hidrasi kulit  Pantau albumin serum
14
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Faktor yang berhubungan:  Membran mukosa basah
 Mekanisme pengaturan  Serum elektrolit dbn
melemah  Ht dbn
 Asupan cairan berlebih  Tidak ada haus yang abnormal
 Asupan natrium berlebih  Tidak ada sunken eyes
 Urine putput normal
 Mampu berkeringat
 Tidak demam
 Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmolaritas urine
 Monitor BP, HR, RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik invasif
 Catat secara akurat intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
 Monitor warna dan jumlah

14 HIPERTERMI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGATURAN SUHU

Definisi: suhu tubuh naik diatas .......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien  Monitor minimal tiap 2 jam
rentang normal dengan indikator :  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
Batasan karakteristik: kenaikan  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
suhu  Temperatur kulit sesuai dengan  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
tubuh naik diatas rentang normal, rentang yang diaharapkan  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Tidak ada sakit kepala  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
normal, serangan atau konvulsi  Tidak ada nyeri otot kehangatan tubuh
(kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat 15

Faktor yang berhubungan:
 Penyakit/trauma
 Peningkatan metabolisme
 Aktivitas yang berlebihan
 Pengaruh anestesi/medikasi
 Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
 Terpapar di lingkungan panas
 Dehidrasi
 Pakaian yang tidak tepat
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Tidak lekas marah
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Tidak ada tremor
 Berkeringat saat kepanasan
 Menggigil saat kedinginan
 Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
 Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
 Hidrasi adekuat
 Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahuakan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia
yang disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb dan Ht
 Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
 Monitor adanya aritmia
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tepid sponge 16
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Berikan cairan IV
 Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil

15 KETIDAKSEIMBANGAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR NUTRISI

NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
 Ketidakmampuan menelan
 Penyakit kronik
 Intoleransi makanan
 Kesulitan mengunyah
 Mual
 Muntah
 Hilang nafsu makan
.......x24 jam status nutrisi pasien normal  Berat badan pasien dalam batas normal
dengan indikator :  Monitor adanya penurunan berat badan
 Intake nutrien normal  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
 Intake makanan dan cairan normal biasa dilakuakn
 Berat badan normal  Monitor interaksi anak dan orang tua selama
 Massa tubuh normal makan
 Pengukuran biokimia normal  Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama jam makan
.......x24 jam status nutrisi: intake  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
nutrient pasien adekuat dengan indikator :  Monitor turgor kulit
 intake kalori  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
 intake protein protein, Hb dan kadar Ht
 intake lemak  Monitor makanan kesukaan
 intake karbohidrat  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 intake vitamn  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 intake mineral jaringan konjungtiva
 intake zat besi  Monitor kalori dan intake nutrisi
 intake kalsium  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
 Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI

17
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan subtansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16 NYERI KRONIS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN NYERI

Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... x24 jam pasien dapat mengontrol Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
intensitsnya dari ringan sampai berat, nyeri dengan indikator: nyeri yang dirasakan pasien.
konstan atau berulang tanpa akhir  Mengenali fktor penyebab Intervensi :
yang dapat diantisipasi/siprediksi dan  Mengenali onset (lamanya sakit)  lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
durasi  Menggunakan metode pencegahan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
waktunya lebig dari 6 bulan.  Menggunakan metode nonanalgetik frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Batasan karakteristik: untuk mengurangi nyeri  observasi reaksi non verbal dari
 Perubahan berat badan  Menggunakan analgetik sesuai ketidaknyamanan
 Laporan secara verbal dan non kebutuhan  gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
verbal atau fakta dari observasi  Mencari bantuan tenaga kesehatan mengetahui pengalaman nyeri pasien
atas tingkah laku melindungi,  Melaporkan gejala pada tenaga  kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
tingkah laku berjaga-jaga, muka kesehatan  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
topeng, ritabilitas, fokus pada  Menggunakan sumber-sumber yang  evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
diri sendiri, gelisah, depresi tersedia tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Atropi yang melibatkan beberapa 18
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
otot  Mengenali gejala-gejala nyeri
 Perubahan pola tidur  Mencatat pengalaman nyeri
 Takut cedera kembali sebelumnya
 Berkurangnya interaksi dengan  Melaporkan nyeri sudah terkontrol
orang
 Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
melanjutkan aktivitas ...... x24 jam pasien dapat mengetahui
sebelumnya tingkatan nyeri dengan indikator:
 Memperantarai respon simpatik  melaporkan adanya nyeri
(contoh: temperatur dingin,  luas bagian tubuh yang terpengaruh
perubahan posisi tubuh,  frekuensi nyeri
hipersensitifitas)  panjangnya episode nyeri
 Anoreksia  pernyataan nyeri
Faktor yang berhubungan : ketidak  ekspresi nyeri pada wajah
mampuan fisik kronis/psiksosial  posisi tubuh protektif
 kurangnya istirahat
 ketegangan otot
 perubahan pada frekuensi pernafasan
 perubahan nadi
 perubahan tekanan darah
 perubahan ukuran pupil
 keringat berlebih
 kehilangan selera makan
lampau
 bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 kurangi faktor presipitasi
 pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 ajarkan tentang teknik non farmakologi
 berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 tingkatkan istirahat
 kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
19
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

20
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

21