1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB

STIKes WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : ………………………………..

NIM : ………………………………..
Tempat Praktek : ………………………………..
Tanggal : Pengkajian : ……………………………
Praktik : ……………………………

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial Nama : Tn. B

Nomor RM :24 34 25

Tempat, tgl lahir : Bangli, 16 Februari 1991

Umur : 26 tahun

Agama : Hindu

Jenis kelamin : Laki;laki

Status Marital : Belum menikah

Pendidikan : D1 Perhotelan

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat / Nomor Telp : Br. Kayuhi, Bangli

Tanggal Masuk : 30 Januari 2017

Diagnosa Medis : Apendiksitis Post Op Apendiktomi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn A

Umur : 48 tahun

Hubungan Dengan klien : orang tua

Pekerjaan : Pedagang

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali

 2

Alamat : Br. Kayuhi, Bangli

II.KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat MRS

Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada luka post op apendiktomi
Riwayat Kesehatan Dulu
Tidak ada
Rriwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien

Riwayat Sosiokultural
Didalam lingkungan keluarga klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui Bahwa sakit yang

dialami merupakan usus buntu akibat kebiasaan klien yang memang agak kurang minum air putih

selama di rumah.

III. Pola Fungsi kesehatan Gordon

a. Pola persesi dan manajemen kesehatan

SK: klien mengatakan bahwa kesehata itu sangatlah penting, berat dsan ringannya penyakit

merupakan kehendak tuhan

SS: klien mengatakan agak tergsanggu dengan sakitnya saat ini kline mengatakan aktifitasnya saat

ini terganggu.

b. Pola Nutrisi-metabolik

SB: klien mengatakan sehari hari biasa makan tiga kali sehari tanpa ada keluhan yang berarti.

SS: klien mengatakan belum diperbolehkan makan kartena habis menjalani post op operasi.

(Puasa)

c. Pola Eliminasi

SK: klien mengatakan BAB di rumah lancar tanpa ada keluhan biasa BAB i kali sehari

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali

 3

SS: pada saat pengkajian klien terpasang kateter dalam ukuran 16 dengan jumlah uirne 450 cc

dalam 9 jam warna kuning

d. Pola Aktivitas

SK: klien mengatakan biasa bekerja sebagai karyawan di hotel

SS: klien mengatakan saat ini mengambil cuti dari pekerjaan karenan harus masuk rumah sakit

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Pada saat pengkajian pengetahuan klien tentang sakit yang dialami sudah cukup, klien mengtahui

bahwa dirinya menderita usus buntu dan harus dirawat di rumah sakit.

f. Pola persepsi- konsep diri

saat pengkajian klien mengatakan harapannya saat ini hanya ingin cepat sembuh

g. Pola Tidur dan istirahat

SK: klien mengatakan tidak ada mengatakan tidak ada mengalami ganggua tidur atau masalah

lainnya

SS: klien mengatakan tidak ada masalah saat sakit, mulai tidur pukul 22.00 sampai jam 6 pagi

h. Pola peran hubungan

SK: Klien mengatakan hubungannya klien dengan keluarga laiinya dalam masyarakan baik-baik

saja.

SS: klien mampu berkomunikasi dengan baik dan berbicara dengan keluarga dan pasien

sebelahnya.

i. Pola seksual – reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah

J. Pola Toleransi stres – koping

Klien mengatakan tidak ada mengalami stress atau tekanan, klien mengatakan biasa berunding

saat mengalami masalah dengan keluarga

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali

 4

k. Pola Nilai – kepercayaan

Klien beragama Hindu dan selama dirawat keluarga selalu mebanten di rumah sakit.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Kesadaran

Kesadaran Composmentis nilai GCS (E=4, V=5, M=6)

b. Tanda tanda vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x/mnt ( teratur )

RR : 28 x/mnt

c. Kepala

I: Bentuk kepala normochepali, waran rambut hitam, lesi tidak ada

P: nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada

d. Mata

I: simetris, strabismus tidak ada, pergerakan normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis

P: tidak teraba adanya masa, nyeri tekan itdak ada

e. Hidung

I: Lubang Hidung simetris, sekret tidak ada

P: tidak teraba adanya masa, nyeri tekan itdak ada

f. telinga

I: simetris kiri kanan, tidak serumen, tidak tampak penggunaan alat bantu dengar

P: tidak teraba adanya masa, nyeri tekan tidak ada

g. Mulut

I: gigi berwarna putih lengkap, caries tidak ada

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali

 5

h. Leher

I: tidak terlihat bendungan vena jugularis, simetris, lesi tidak ada

P: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, nyeri menelan tidak ada.

i. Dada dan punggung

 Paru-paru

I: Pergerakan dada simetris, tidak ada retkasi intercosta, lesi tidak ada

P: Suara sonor di semua lapang dada kecuali daerah jantung, hepar dan limfe

P: Nyeri tekan tidak ada, tidak ada teraba masa, vibrasi dada seimbang kiri dan kanan

A: Suara napas vesikuler di semua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan

Jantung

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba, nyeri tekan tidak ada

P: Suara jantung pekak

A: S1 S2 tunggal reguler

j. Abdomen

I: Tampak luka post op apendiktomi panjang luka + 7-8 cm tertutup kasa , region kanan bawah

A: bising usus 8x/menit

P: suara timpani

P: nyeri tekan ada skala 5 (1-10)

k. Ekstermitas

I: Simetris kanan dan kiri

P: edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada

l. Genetalia

Terpsang DC nomor 16 kebersiahn baik jumlah urine terakhir 450 cc

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali

 6

m. Anus

tidak dikaji

V. DATA PENUNJANG ( Pemeriksaan Diagnostik )

Hasil Lab Tgl 30/1/2017
WBC= 11,2 g/dl
HB= 14,9 g/dl
HCT= 42,6 %
PLT=173 g/dl
VI. DATA TAMBAHAN

……………………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………………...…………...…

……………………………………………………………………….........................……….....…

VII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Nama Obat Dosis Frek Route Indikasi
No
Drif Petidin 100 mg keterolac 60
20 tts IV Analgesik
gr dalam Dektrose 5%
Cefotaxime 1 gr 3x1 IV Antibiotik

VIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
dll)
31/1/2017 Diet awal post op (Puasa)

1/2/2017 Diet tetap Bubur

Program Ners STIKes Wira Medika PPNI Bali