BAB 9 Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SK. Ka. Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan,
Brosur, Flyer,papan pemberitahuan,poster, bukti hasil analisis
kebutuhan masyarakat akan kesehatan, dan prioritas jenis
pelayanan yang perlu disediakan. Bukti notulen rapat
EP 1. 10 perencanaan puskesmas.
EP 2 10 Brosur, Flayer, papan pemberitahuan, poster.Web, dsb.
Ketentuan metode dan media untuk menjalin komunikasi

EP 3 10 dengan masyarakat. Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil - hasil identiifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
EP 4 10 lain.
Notulen rapat penyusunan perencanaan

puskesmas:keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
EP 5 10 harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas.
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey atau
EP 1. 10 pertemuan)
Proses survey maupun pertemuan untuk memperoleh

masukan dari masyarakat, dan pembahasan dituangkan
dalam SOP identifikasi tanggapan masyarakat tentang
mutu/kinerja pelayanan.Hasil identifikasi dan analiisis umpan
EP 2 10 balik masyarakat.
EP 3 10 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA).Hasil identifikasi
EP 1 10 peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung

EP 2 10 jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah.
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan

mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk
EP 3 10 perbaikan mutu/kinerja pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Rencana lima tahunan, RUK.
EP 2 10 RPK puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas;

keselarasan rencana dengan informasih kebutuhan harapan
EP 3 10 masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
EP 4 10 RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi,

EP 5 10 dan rencana lima tahunan pencapainan SPM Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat dalam

kebijakan kepala puskesmas. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring/supervisi oleh pimpinan puskesmas dan
EP 1 10 penanggung jawab program
SK. Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas

untuk monitoring dan menilai kinerja. SK.Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator
EP 2 10 prioritas dalam apelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak
EP 3 10 lanjutnya.
Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat

dalam kebijakan kepala puskesmas. Revisi rencana
berdasarkan hasil monitoring revisi rencana, program
EP 4 10 kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
EP 1 10 disediakan oleh puskesmas.
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
EP 2 10 masyarakat/pelanggan
Jumlah 0 20 0.00%
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas

sektor tetang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
EP 1 10 kegiatan puskesmas.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampainan

informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
EP 2 10 program, lintas sektor.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
EP 1 10 program, dan akses terhadap puskesmas.
EP 2 10 Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap puskesmas
Bukti evaluasi ketetapan pelayanan terhadap jadwal dan
EP 3 10 tindak lanjutnya.
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja
EP 4 10 atau penggunaan tehnologi.
Kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan (misalnya SMS, Hot line
center, kotak saran). Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
Ep 5 10 masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses.
Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam

bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
Ep 6 10 dengan pengelola dan/atau pelaksana.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas.
Bukti upaya menyepakati jadwal baik dalam pertemuan

maupun pemberitahuan misal lewat telpon atau surat
EP 2 10 menyurat.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
EP 3 10 dengan jadwal
Jumlah 0 30 0.00%
SOP/kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk

koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan. Bukti pelaksanaan mini loka
EP 1 10 karya lintas sector dan lintas program
Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan

rekam kegiatan. Bukti pendokumentasian prosedur dan
EP 2 10 pencatatan kegiatan.
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti

pelaksanaaan upaya perbaiakn yang berkesinambungan
EP 3 10 dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah

EP 4 10 yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 5 10 dan pelayanan puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan

program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
EP 6 10 informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
EP 7 10 dan pelayanan puskesmas.
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung
EP 8 10 jawab.
SOP/ Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam
EP 9 10 upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi

manajemen, ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan
program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP
EP 10 10 tentang tertib administratif.
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna

pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
EP 1 10 menyampaikan umpan balik.
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
EP 2 10 balik.
EP 3 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab.
Bukti pelaksanaan kinerja. Bukti pelaksanaan perbaikan
EP 2 10 berdasarkan evaluasi kinerja
SK. Tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
EP 3 10 penilaian kinerja. Bukti pengumpulan data indikator kinerja.
Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan

yang dituangkan dalam rencana puskesmas rencana lima
tahunan maupun rencana tahunan dengan pentahapan yang
jelas. Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
EP 4 10 pentahapan pencapaian indikator kinerja yang jelas.
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
EP 5 10 tindak lanjutnya.
Jumlah 0 50 0.00%

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
EP 1 10 pada pihak-pihak terkait
Hasil pembandingan data kinerja terhadap standar dan

EP 2 10 kajibanding dengan puskesmas lain, serta tindak lanjutnya.
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
EP 3 10 perbaikan kinerja
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan
EP 4 10 puskesmas
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
EP 5 10 KesehatanKabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
Bukti izin operasional puskesmas
Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain.
Hasil evaluasi terhadap bagunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya. Bangunan fisik
puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan.
Denah puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
Bukti tindak lanjut monitoring
Ketersediaan peralatan medis dan non medis, Daftar inventaris peralatan medis dan
non medis. Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Jadwal dan pelaksanaan. Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non
medis.
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi. Jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Kebijakan tentang persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas kesesuaian profil
kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan.
Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

pemenuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut.
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukan dalam file
kepegawaian.
Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
SK. Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK. Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarah, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan anatara penanggung jawab dengan
pelaksana lengkapi dengan SOP.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.
Bukti kaji terhadap struktur organisasi puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi.
Lampiran Permenkes No. 75 / 2014

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan.
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Penyusunan pola ketenagaan.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update.
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL), sertifikat pelatihan,
dsb.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan.
SK. Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan.
SK. Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas. Bukti
pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai.
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas. Bukti pelaksanaan
lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai.
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan porogram dan pelayanan.
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP penagarahan oleh

Kepala Puskesmas maupun oleh penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. Bukti pelaksanaan
pengarahan.
Kebijakan dan SOP penilaian kinerja. Bukti penilaian kinerja.
Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unnit-unit pelayanan UKP dan bukti
penilaian efektiivitas struktur yang ada.
SOP pencatatan dan pelaporan. Bukti pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan

pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga harus dituangkan dalam uraian tugas),
SOP pelaksanaan SMD dan MMD. Bukti pelaksanaan SMD, MMD
SOP Pemberdayaan masyarakat. SOP SMD, MMD
Kebijakan / SOP komunikasi dengan dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegia
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas. Bukti pelaksanaan
kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya.
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan
kriteria yang jelas.
Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas.
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait.
Kebijakan / SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi. Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam upaya puskesmas.
Panduan (manual) mutu puskesmas, pedoman pelayanan puskesmas, pedoman /

kerangka acuan penyelenggaraan UKM.
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraaan untuk masing-masing upaya
puskesmas.
SOP pellaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas.
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman.
Panduan penyusunanpedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah).
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internalbisa

dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi).
SOP komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya.
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat

penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identiifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Daftar jejaring dan jaringan puskesmas.
Perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,

jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP).
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan njaringan dan jejaring.
Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
jaringan.
Rekam pelaksanaan pembinaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.
Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan

anggaran bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dang penggunaan anggaran.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan penggunaan anggaran.Pedoman pengelolaaan keuangan (sesuai dengan dana
yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas. Dsb).
Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaaan pembukuan.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. Bukti pelaksanaan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
SK. Penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelola keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses

pengelolaan keuangan. Bukti pengelolaan keuangan Bukti pemeriksaan/audit keuangan
yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas ( yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidaksesuaian thd panduan/standar).
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK. Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas. SK pengelola informasi dan uraian tugas dan tanggung jawab.
Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving 9pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaan data dan informasi.
SK. Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban
pengguna.
Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan

pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan .Pelaksanaan pelayanan memperhatikan
hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
SK. Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.
SK. Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan

pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokuemn kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak /PKS, kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontak.
Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi,
dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak
ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
SK. Dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
GUDANG
SK. Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas.
SK. Penanggung Jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.
Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
najemen Puskesmas.(KMP).
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

t tentang penyelenggaraan program dan kegiata
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 SK. Penanggung jawab manajemen mutu.
Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
EP 2 10 penanggung jawab manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan
kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
EP 3 10 penggalangan komitmen bersama.
EP 4 10 SK. Kepala puskesmas tentang kebijakan mutu.
sda dan Bukti yang menunjukkan adanya komitmen

bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
EP 5 10 foto).
Jumlah 0 50 0.00%
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas. Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan
rencana (program) mutu puskesmas dan
EP 1 10 keselamatan pasien.
Bukkti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
EP 2 10 kinerja, notulen tinjauan manajemen.
Sop pertemuan tinjauan manajemen. Bukti
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-
EP 3 10 hasil pertemuan dan rekomendasi.
rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

anajemen. Bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
EP 4 10 manajemen.
Jumlah 0 40 0.00%
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban

setiap karyawan memahami dan berperan aktif
dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu,
dan peran karyawan dalam peningkatan mutu
EP 1 10 puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk

mengiidentifikasi pihak terkait dan peran mereka
EP 2 10 dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 3 10 Kegiatan lokakarya dengan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja,
EP 1 10 analisis, dan tindak lanjut.
Rencana/program kerja tim audit internal yang

disusun selama setahun dan periodik. SOP audit
EP 2 10 internal. Bukti pelaksanaan audit internal.
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
EP 4 10 temuan dan rekomendasi audit internal.
Sop rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
EP 5 10 hasil rekomendasi audit internal.
Jumlah 0 50 0.00%
Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, Sop untuk

mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas. Bukti pelaksanaan lokakarya untuk
memperoleh masukan pengguna dan lintas sektor
EP 1 10 tentang kinerja puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
EP 2 10 pemberdayaan masyarakat.
Bukti pelaksanaan analisis dan tidak lanjut terhadap

EP 3 10 asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna.
Jumlah 0 30 0.00%
SK.Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

mutu dan kinerja puskesmas.. SK Kepala Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas, SK kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM. Bukti pelaksanaan
pengumpulan data indikator mutu/kinerja
EP 1 10 puskesmas bai manajerial, UKM dan UKP.
EP 2 10 Bukti pelaksanaan upaya perbaiakn mutu/kinerja.
EP 3 10 SOP tindakan korektif
EP 4 10 SOP tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

tidak sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif
untuk mencegah timbulnya masalah yang
EP 5 10 diantisipasi.
Jumlah 0 50 0.00%

Kebijakan, rencana dan SOP kaji banding (kerangka
EP 1 10 acuan kaji banding)
EP 2 10 Instrumen kaji banding
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja.
EP 4 10 Bukti analisis hasil kaji banding
EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 10 Bukti tindak lanjut kaji banding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 10 pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
as (PMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
UKM. Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan.
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas. Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dam
sasaran.
Panduan / SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor..Pedoman
penyelenggaraan UKM dar kemenkes.
Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaaan program

kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tidak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Dokuem eksternal:regulasi yang terkait dengan program pdoman penyelenggaraan

program dari kemenkes, dsb. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Bukti-
bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.
Jadwal kegiatan rencana program kegiatan.

jadwal pelelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab.
Bukti pelaksanaan penyampaian jadwal kegiatan.
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

kegiatan UKM. Bukti penyempaian informasi kepada lintas program terkait.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut.

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran dan tempat.
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisi
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan.
Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala puskesmas.
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
SK. Kepala Puskesmas tentang inndikator dan target pencapaian kinerja UKM. Indikator
dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan Ukm
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja.
erorientasi Sasaran (PPBS)

BAB.V. Kepemim
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA/ANALISIS
SK. Kebijakan persyaratan kompetensi penanggung jawab

UKM Puskesmas. Pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK. Penetapan Penanggung jawab UKM
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
SK.kebijakan Kepala Puskesmastentang kewajiban mengikuti

program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas
SOP pelaksanaan orientasi. Bukti pelaksanaaan orientasi
(laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan

dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai

kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan pembinaan
Bukti pembinaaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan.
Bukti pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Kerangka acuan. Rencana /tahapan pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Kerangka acuan masing-masing program memuat peran
lintas sector terkait.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sector.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK. Kepala Puskesmas tentang kewajiban pananggung jawab

UKM puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD. Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD
SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
RUK dan RPK
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Jadwal kegiatan tiap UKM
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
sasaran.
RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan ususlan
masyarakat / sasaran.
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal. Bukti pelaksanaan monitoring.

SOP pembahasan hasil monitoring. Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan. Hasil penyesuaian rencana.
SOP perubahan rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Dokumen uraian tugas penanggung jawab.

Dokumen uraian tugas pelaksana
Uraian tugas berisi tugas pokok,tanggung jawab, dan
kewenangan
uraian tugas meliputi uraian tugas pokok dan tugas integrasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
program
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
SK. Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang.

Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Hasil

identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
SK. Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
SK.Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan

UKM puskesmas.
Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal. Bukti pelaksanaan
pengendalian dokuemn eksternal.
SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK. Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Kebijakan dan prosedur monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
SK. Evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja
Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada
penanggung jawab UKM
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

kegiatan UKM. Bukti pelaksnan monitoring.
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan buktiu tindak

lanjut hasil monitoring. Hasil dan tindak lanjut hasil
monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan.
Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan
kabupaten/kota.
SK. Hak dan kewajiban sasaran
SOP Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
SK. Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Sosialisasi aturan, tata nilai/budaya dalam penyelenggaraan
UKM
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam

penyelenggaraan UKM Puskesmas. Monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan aturan.
Bukti tindak lanjut.
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ ANALISIS
Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja. Bukti-

bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya
EP 1 10 peningkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam kegioatan UKM.
Kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat didalamnya

kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
EP 2 10 UKM
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
EP 3 10 kegiatan pelayanan puskesmas.
Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan
EP 4 10 keselamatan pasien dan tata nilai
Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang didalamnya

memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM. Rekaman kegiatan npertemuan
EP 5 10 penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah
EP 6 10 melalui siklus PDCA.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 Bukti pertemuan pembahasan kinerjaz dan upaya perbaikan.
SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
UKM, dan acuan yang digunakan. Kebijakan ini dapat disatukan dalam satu
kebijakan ini dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang indikator kinerja
pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajeriak, kinerja UKM, dan UKP.
EP 2 10 Bukti pengumpulan indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk membahas

EP 3 10 capaian kinerja analisis, dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA.
EP 4 10 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi kinerja untuk masing-masing progra
EP 5 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing -masing program UKM.
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan
EP 1 10 lintas program dan lintas terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector yang ditunjukkan
dari notulen pertemuan lokakarya mini atau forum lain untuk menggalang
EP 2 10 masukan dari lintas program atau lintas sector.
EP 3 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan pelaksana
EP 4 10 kegiatan UKM
Jumlah 0 40 0.00%

Panduan dan instrumen survey. Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
EP 1 10 masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan denagn tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
EP 2 10 UKM untuk memperoleh masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan
EP 3 10 of action) perbaikan program kegiatan UKM.
EP 4 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program dan
EP 2 10 lintas sektor.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja puskesmas kepada pelaksana, lintas
EP 3 10 program dan lintas secktor.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas
Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar puskesmas

EP 2 10 yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra kajibanding)
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji
EP 4 10 banding.
EP 5 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
EP 6 10 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
uk masing-masing program UKM.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berori
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SK. Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan). SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur pendaftaran.
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb. Bukkti
pelaksanaan sosialisasi.
Panduan/prosedur survey pelanggan. Hasil-hasil survey.
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey

dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran.
SOP penyampaian informasi. Brosur, leaflet, poster,

ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan.
Logbook (catatan) tangapan petugas ketika diminta
informasi oleh pelanggan.
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan tempat rujukan.
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasdilitas rujukan lain.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

dalam bentuk flyer, papan pengumuman, poster, dsb
(catatan acuan UU No.36/2009 tentang kesehatan, UU no
44/2009 tentang Rumah sakit).
Bukti pelaksanaan sosialisasi
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien

dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi.
Persyaratan kompetensi petugas, dan kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelayihan
yang diikuti.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.
Proses pendaftaran dilakukan dengan ramah, respinsif,
efisien.
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien (misal brosur, leaflet,poster)maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien. Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan.
SOP alur pelayanan pasien.
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan.
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk

rujukan klinis, rujukan diagnosis, dan rujukan konsultatif.
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan. Pelayanan klinis dengan
fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama.
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien

dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal (screening)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Bukti hasil
evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi.
SOP pelayanan medis, SUP asuha/standar asuhan klinis.n

keperawatan. Hasil monitoring kepatuhan pada SOP klinis
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan

praktik klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang
tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu. Catatan rekam
medis menunjukan tidak adanya pengulangan yang tidak
perlu.
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam

medis.
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang

harus diperoleh selama proses pengkajian. Isi rekam medis
meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian profesi kesehatan lain.
Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada

kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis).
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait. Koordinasi dan komunikasi
dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis.
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukkti sertifikasi
kompetensi petugas yang melayani di gawat darurat.
Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan). Bukti resume medis pasien yang
dirujuk yang menunjukkkan kondisi stabil pada saat dirujuk.
sien (LKPP).

BAB.VIII. M
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia & standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu klinis.
Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
Bukti identifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
SK & SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
antan Pasien (PMPK).

Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
Mengumpulkan hasil data, analisis & pelaporan berkala mutu klinis

Membuat undangan, absen, notulensi & dokumentasi monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
Membuat SK & SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

BAB 9 Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 9 Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Ketentuan metode dan media untuk menjalin komunikasi

Hasil - hasil identiifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Notulen rapat penyusunan perencanaan

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Proses survey maupun pertemuan untuk memperoleh

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas;

RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi,

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat dalam

SK. Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas

Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampainan

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Bukti upaya menyepakati jadwal baik dalam pertemuan

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

SOP/kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk

Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Hasil pembandingan data kinerja terhadap standar dan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal