Anda di halaman 1dari 3

KOP SURAT PUSKESMAS/KECAMATAN

Keputusan Kepala Puskesmas/Camat………………….


Nomor :………………………
Tentang
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
KECAMATAN……………….

Menimbang a. dalam upaya mencapai tujuan program pengembangan lingkungan sehat perlu
mengimplementasikannya dalam bentuk kegiatan perbaikan kualitas lingkungan,
antara lain : Sanitasi Total Berbasis masyarakat ( STBM);
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut pada huruf a, perlu
dibentuk Tim Verifikasi STBM Kec…………….. yang terdiri dari unsure lintas program
dan lintas sector terkait
Mengingat a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 tahun 2014 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu Membentuk Tim Verifikasi STBM Kecamatan…………dengan susunan anggota terlampir
Kedua Tim Verifikasi STBM Kecamatan…………mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melakukan verifikasi atas pelaksanaan Pilar STBM di kecamatan……………..;
2. Merekomendasikan deklarasi pencapaian Desa STBM pada wilayah
Kecamatan……………….
Ketiga Tim Verifikasi STBM Kecamatan…………dalam tugasnya bertanggungjawab kepada
Kepala Puskesmas……………………..
Keempat Segala Biaya yang timbul atas Surat Keputusan ini dibebanan pada
Puskesmas………………
Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………..
Pada Tanggal………
Kepala Puskesmas/Camat

Nama
NIP.
Tembusankepada :
1. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
2. Pertinggal
Lampiran : KeputusanKepalaPuskesmas/Camat…………….No…………………

Tentang : Tim Verifikasi STBM Kecamatan………….

No Nama Jabatandalam Tim Unit Kerja


1 Sanitarian Puskesmas Ketua Puskesmas
2 Sekretaris SeksiKesmasKecamatan
3 Anggota Polsek………
4 Anggota Koramil……..
5 Anggota KUA………
6 Anggota Desa…………..
7 Anggota Desa……………
8 Anggota Desa…………..
JADWAL TIM VERIFIKASI STBM KECAMATAN………..

No Hari ./ Tanggal Lokasi NamaAnggota Tim


1 ………….. Desa…………… ………………..
………………..
………………..
2 ………………… Desa…………… ………………..
………………..
………………..
………………..
3 ………………… Desa…………… ………………..
………………..
………………..
………………..

Anda mungkin juga menyukai