Sekretariat : Jl.

Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon : (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email: dpp_persagi@yahoo.com

Formulir Pembuatan
Kartu Tanda Anggota (KTA)
PERSAGI

1. Nama Lengkap : .......................................................................

2. Nama dalam KTA : .......................................................................

* (yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................

4. Jenis Kelamin : .......................................................................

5. Nomor Ijazah : .......................................................................

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : .......................................................................

7. Pendidikan Gizi : 1. ..................................................................

2. ..................................................................

3. ..................................................................

4. dst ............................................................