I.

IDENTITAS
Nama : Tn. Dulwakid
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Open digiti IV Phalang Distal Pedis

II. SKRINNING GIZI

FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)
No Pertanyaan Jawaban
(Skor)
1 Apakah pasien terlihat kurus ? A. Ya = 1
B. Tidak = 0

2 Apakah pakaian Anda terasa longgar ? A. Ya = 1

B. Tidak = 0
3 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan A. Ya = 1
secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? B. Tidak = 0
4 Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan A. Ya = 1
selama 1 minggu terakhir ? B. Tidak = 0
5 Apakah Anda menderita suatu penyakit yang A. Ya = 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis B. Tidak = 0
makanan yang Anda makan ?
6 Apakah Anda merasakan lemah, loyo dan tidak bertenaga A. Ya = 1
? B. Tidak = 0
Total skor 3
Kesimpulan Pasien berisiko
Skor 0-2 = pasien tidak berisiko malnutrisi malnutrisi
Skor ≥ 3 = pasien berisiko malnutrisi
Pelaksana : Charisma RN Paraf :

KESIMPULAN :

Skor ≥ 3: risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini

III. ASSESMENT
Antropometri BB = 43 kg
Status gizi berdasar LLA
(𝐿𝐿𝐴 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛)
LLA = 𝑥 100%
(𝐿𝐿𝐴 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 )
23
= 32,1 𝑥 100%

= 71,6 %  Gizi kurang

Kesimpulan : Pasien mempunyai status gizi kurang.
Biokimia Ureum 66,60 mg/dl  Tinggi (N : 8-25 mg/dl)
Createnin 2,70 mg/dl  Tinggi (N : < 1,5 mg/dl)
Urinalisa (Sedimen) :
Leukosit 3-4  (N : < 6/lpb) = Normal
Erythrosit 2-4  (N : < 3/pbl) = Normal
Kesimpulan : Pasien memiliki kadar ureum dan
creatinin tinggi, leukosit dan erythrosit normal.
Clinis / Fisik Pasien mengatakan lemas, pegal-pegal, nyeri kaki.
Tensi : 120/90 mm/Hg  Prehipertensi
Nadi : 84x/menit  Normal (N = 60-100 x/menit)
Suhu : 35° C  (N= 36-37.5oC)
R : 20x/menit
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik klinis
pasien lemas, pegal-pegal, nyeri kaki. Pasien mengalami
prehipertensi.
Dietary History Sebelum masuk rumah sakit, pasien makan 3x makan utama
yang dikonsumsi : nasi putih 1-2 centong. Sayur yang sering
dikonsumsi terong, labu siam, wortel, gambas. Lauk ayam,
lele dan ikan lainnya. Menghindari makanan yang berlemak.
Tidak makan buah.
Kesimpulan: Intake protein berlebih.
Lain-lain Diagnosa dokter = Open digiti IV Phalang Distal Pedis
Riwayat penyakit pasien = HT (+), ada pengecilan ginjal
sebelah kanan periksa rutin 1 bln 1 kali di RSUD wirosaban
dan obat rutin.
 Kesimpulan = Pasien menderita open IV Phalang Distal
Pedis

IV. NUTRITION DIAGNOSIS

Domain Problem Etiologi Sign
NC-2.2 Perubahan nilai lab Disfungsi ginjal Ureum 66,60 mg/dl
terkait zat gizi  Tinggi (N : 8-25
(protein). mg/dl)
Createnin 2,70 mg/dl
 Tinggi (N : < 1,5
mg/dl)

NC-2.1 Peningkatan Gangguan fungsi ginjal Tekanan darah tinggi

tekanan darah = 120/90 mm/Hg

V. NUTRITION INTERVENTION
a. Tujuan Diet :
1. Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal.
2. Menurunkan kadar ureum dan creatinin.
3. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat
penyembuhan.
b. Syarat Diet :
1. Energi cukup, yaitu 30 kkal/kg BB.
2. Protein rendah yaitu 1 g/kg BB.
3. Lemak cukup yaitu 20-30% dari kebutuhan energi total.
4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang berasal
dari lemak dan protein.
5. Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam atau air dan/
hipertensi.
6. Kalium dibatasi.

c. Terapi Diet : Diet RG III dan Diet Ginjal.

 d. Bentuk Makanan : Biasa
e. Route : Oral

VI. PERHITUNGAN ENERGI

Kebutuhan energi = 30 kkal/kg BB

= 30 kkal x 43 kg
= 1290 kkal x faktor aktifitas
= 1290 x 1,3
= 1677 kkal
Protein = 1 g/kg BB
= 1 gram x 43 kg
= 43 gram x 4 = 172 kkal
Lemak = 20% x total energi
= 20% x 1677 kkal
= 335,4 kkal : 9
= 37,2 gram
Karbohidrat = Kebutuhan energi – (Protein + Lemak)
= 1677 kkal – ( 172 kkal + 335,4 kkal)
= 1677 kkal – 507,4 kkal
= 1169,6 kkal : 4
= 292,4 gram

VII. RENCANA KONSELING

1. Sasaran : Pasien atau keluarga pasien
2. Tempat : Ruang 11 ruhama
3. Waktu : 10-15 menit
4. Masalah : Open digiti IV Phalang Distal Pedis dan ginjal
5. Metode : Konsultasi dan tanya jawab
6. Media : Food model diit RG III dan ginjal
Tujuan:
 Memberikan pengetahuan dan penjelasan tentang masalah gizi pada pasien dan
masalah tentang Open digiti IV Phalang Distal Pedis dan ginjal.
 Mengetahui asupan makanan yang baik bagi pasien.
  Menjelaskan pentingnya diet yang harus dijalani oleh pasien.
Materi:
 Menjelaskan mengenai Open digiti IV Phalang Distal Pedis dan ginjal.
 Menjelaskan tentang bahan makanan yang boleh dikonsumsi dan yang tidak
boleh dikonsumsi
 Memberikan contoh menu
 Bahan makanan yang dianjurkan untuk dikonsumsi

VIII. IMPLEMENTASI
1. Penyusunan menu sehari
2. Konsultasi

IX. MONITORING DAN EVALUASI

a. Keadaan umum setelah diet
- Antropometri  BB menjadi normal
- Hasil laboratorium  Ureum dan creatinin
b. Perubahan gejala yang diderita → Lemas, pegal-pegal, nyeri kaki
c. Asupan makan per hari.
HASIL MONEV HARI PERTAMA (8-12-2015) :
a. Keadaan umum setelah diet :
- Antropometri
BB tetap tidak bisa ditimbang dikarenakan kaki pasien masih sakit.
- Hasil laboratorium
Belum ada hasil labolatorium ulang tentang tentang hasil ureum dan creatinin.
b. Perubahan gejala yang diderita  Pasien masih merasakan lemas, pegal-pegal,
nyeri kaki, dan perut melilit.
c. Asupan makan perhari :

Hari/ Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

tgl masakan makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Beras
Nasi 150 195 3,6 0,3 42,9
7 Des
2015
Telur semur Telur 50 77,6 6,3 5,3 0,6
 Tahu bb
Tahu 50 - - - -
besengek
Kembang
10 0,6 0,1 2,2
kool

Capcay Sawi 100 4,5 0,7 0,1 0,6

Wortel 5,7 0,3 0 0,6

Selingan Bubur Bubur
100 34,9 0,3 0,9 6,7
sumsum sumsum
Siang
Nasi Nasi 150 195 3,6 0,3 42,9

Ayam bacem Ayam 85,5 8,1 5,7 0

goreng,
tempe Tempe 100 - - - -
goreng,
bakso sapi Bakso
148 9,4 12 0
sapi

Kubis 5,5 0,3 0,1 1,1

Soto Bihun 100 95,2 0,1 0 22,8

Wortel 4,7 0,3 0 1

Selingan Pisang
Pisang bakar
bakar - - - - -
keju
keju
Malam
Nasi Nasi 150 195 3,6 0,3 42,9
Ikan fillet
goreng Ikan 50 49 9,1 1,2 0
tepung
Tahu bb
Tahu 50 - - - -
tongseng

Lodeh Terong 100 8,4 0,2 0,1 2

terong,
Kacang
kacang - - - - -
panjang
panjang,
wortel Wortel 5,7 0,3 0 1,2

Pisang Pisang - - - - -

Jumlah asupan 1193,5 46,7 26,4 187

Jumlah kebutuhan 1677 43 37,2 292,4

 % asupan 71,16 % 108,60 % 70,96 % 63,95 %

Keterangan Kurang Baik Kurang Defisit

HASIL MONEV HARI KEDUA (9-12-2015) :

a. Keadaan umum setelah diet :
- Antropometri
BB tetap tidak bisa ditimbang dikarenakan kaki pasien masih sakit.
- Hasil laboratorium
Belum ada hasil labolatorium ulang tentang tentang hasil ureum dan creatinin.
b. Perubahan gejala yang diderita  Pasien merasakan lemas berkurang, nyeri kaki
setelah oprasi, dan perut kembung serta masih melilit.

c. Asupan makan perhari.

Hari/ Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

tgl masakan makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Pagi Beras
Nasi 112 145,6 2,7 0,2 32

Tuna 50 56 10,7 1,1 0

Rolade tuna Tepung

10 36,4 1 0,1 7,6
goreng terigu
Tepung
10 36,1 0,7 0,1 7,9
beras
Tempe bb
Tempe 50 - - - -
terik
8 Des
SBG Jipang Jipang 75 15,1 0,7 0,2 3,2
2015
Selingan Bubur kacang Kacang
100 - - - -
hiaju hijau
Siang
Nasi Nasi 112 145,6 2,7 0,2 32

Mangut lele Ikan lele 50 41,9 7,4 1,1 0

Kacang
- - - -
merah
Sup 100
Kapri - - - -
 Wortel - - - -
Selingan Ubi kuning,
ungu, kukus Ubi
100 - - - -
tabur coklat kuning
keju
Malam
Nasi Nasi 150 - - - -

Gelatin Gelatin 50 - - - -

Tempe Tempe 25 - - - -
Gulai kacang kacang
panjang panjang 100 - - - -
wortel wortel
Pisang Pisang 100 - - - -

Jumlah asupan 505 26,8 3,3 88,5

Jumlah kebutuhan 1677 43 37,2 292,4

% asupan 30,11 % 62,32 % 0,089 % 30,26 %

Keterangan Defisit Defisit Defisit Defisit

Makanan selain dari RS pada tanggal 8 Desember 2015

Hari/ Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

tgl masakan makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
8 Des Pagi Bakmi Mie
Kuning 25 35,3 1,2 0,2 7,1
2015 goreng