Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN

NY.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

Nama : BELLA ALDILA ERLIDA


Ruang : ICU-ICCU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Tanggal Pengkajian : 29 JANUARI 2018

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : P
Umur : 08 Agustus 1954 (63 Tahun)
Alamat : Kebun Bunga Melati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18-01-2018
Tanggal Pengkajian : 29-01-2018
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. RM : 17-XX-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuripan Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, 29-01-2018 Klien datang ke ruang ICU dengan
demam tinggi dan kondisi penurunan kesadaran saat diberikan
rangsangan klien tidak merespon.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang


Pada hari Rabu, 17/01/18 keluarga klien mengatakan klien di bawa ke
Rs.x dengan keluhan tidak bisa berbicara, pada tanggal 18-01-2018 di
rujuk ke rumah sakit Islam Banjarmasin datang ke IGD Rumah sakit
Islam Banjarmasin dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik+Hipertensi+DM kemudian klien dirawat di ruang
perawatan “Al-Biruni kelas II unit 707”, pada tanggal 20 Januari 2018
pukul 13.30 WITA klien dipindah keruang ICCU-ICCU Rumah Sakit
Banjarmasin, pada tanggal 27 Januari 2018 pukul 17.00 WITA klien
pindah keruang perawatan kembali yaitu ruang perawatan “AL-Biruni
kelas II unit 707”, dan pada tanggal 29-01-2018 pukul 18.00 klien di
pindahkan ke ruang perawatan ICU-ICCU Al-Ghazali 501 Rumah
Sakit Banjarmasin karena klien mengalami penurunan kesadaran dan
suhu tubuh klien panas yaitu 410C.

3. Riwayat Kesehatan Lalu


Sebelum klien dirawat di Rumah Sakit Islam Banjarmasin keluarga
klien mengatakan klien tidak pernah mengidap penyakit pneumonia,
keluarga klien juga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi ,Stroke dan Diabetes Militus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien, tetapi suami klien meninggal dunia
karena riwayat Stroke dan Hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 29 Januari 2018 didapatkan:
Klien nampak lemah dan terbaring ditempat tidur, terlihat sesak
nafas dan klien terpasang alat bantu nafas (NRM) 10 L, terpasang
NGT dan terpasang kateter, klien juga terpasang infus RL 10 tpm (
infus pump ) di bagian kaki sebelah kanan.
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg
- BB : 55 kg
- TB : 155 cm

2. Kulit
Kebersihan kulit baik, kulit klien tampak kering, tugor kulit kembali
>2 detik, terdapat lesi atau luka dibagian bokong, warna kulit putih
kekunigan akral teraba panas dan terdapat edema pada esktremitas
atas dan bawah (+2).

3. Kepala dan Leher


Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak terdapat ketombe, keadaan
umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-lebam, tidak
adanya kelainan pada kepala secara umum, rambut berwarna putih
kehitaman. Pengkajian leher yaitu tidak adanya pelebaran vena
jugularis, tidak terdapat peradangan pada kelenjar getah bening,
leher terlihat simetris, tidak terjadinya pembesaran kelenjar tiroid.

4. Penglihatan dan Mata


Keluarga klien mengatakan fungsi mata dan penglihatan klien
kurang, tidak menggunakan alat bantu penglihatan kounjungtiva
anemis
Klien mengalami penurunan kesadaran.

5. Penciuman dan Hidung


Hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat polip, tidak terdapat
sedikit secret yang menempel dilobang hidung, klien terpasang alat
bantu nafas (NRM) 10 L dan terpasang NGT di bagian hidung
sebelah kiri.

6. Pendengaran dan Telinga


Dari data hasil pengkajian daerah telinga keluarga mengatakan
fungsi sistem pendengaran kurang , keadaan umum telinga terlihat
simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya
kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.

7. Mulut dan Gigi


Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat cukup bersih, keadaan umum mulut tampak
kering , klien menggunakan gigi palsu dibagian atas dan gigi cukup
bersih.

8. Dada
a. Jantung
● Inspeksi (melihat)
- Iktus kordis terlihat dan teraba
● Palpasi (meraba)
- Tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax
- Iktus kordis teraba dan melebihi dari pusat jantung
● Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk pekak di dada sebelah kiri
● Auskultasi (mendengarkan).
- Terdengar bunyi ronkhi pada saat pasien bernafas (takipnue,
41x/m)
- Terdengar Suara jantung S1 dan S2 ,ada bunyi jantung
tambahan (murmur)
b. Paru
●Inspeksi
- Irama nafas takipnue ( 40x/m )
- Klien tampak sesak nafas
- Dada klien tidak simetris karena terdapat cairan di dada sebelah
kiri
- Tidak tampak deformitas dinding dada
● Palpasi

- Tidak ada massa atau pembengkakan pada thorax


● Perkusi
- Bunyi suara ketuk pekak di dada sebelah kiri
● Auskultasi
- Terdengar suara nafas tambahan ( ronki )

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
- Tidak ada joundice ( kuning )
Auskultasi
- Bising usus 10x/menit ( normalnya 5-30 x/menit )
Palpasi :
- Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Bunyi timpani pada ke 4 kuadran abdomen

10. Genitalia dan Reproduksi


Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah tidak ada kelainan
reproduksi, tidak terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang
air kecil klien terpasang kateter karena klien tidak sadar.

11. Ekstrimitas Atas Bawah


Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala kekuatan otot klien 1111 1111
1111 1111
Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian bawah
ekstremitas antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk
tulang.
Inspeksi :
- Terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
Palpasi :
- Terdapat pitting edem +2 pada bagian ekstremitas atas dan
bawah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL


1. Aktivitas dan Latihan
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien biasanya mampu beraktivitas, tetapi
setiap beraktivitas klien merasa pusing
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring saja, klien mengalami penurunan kesadaran
E1V1M1

2. Istirahat dan T
3. idur
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien biasanya istirahat pada siang hari
dan pada malam hari
Di Rumah Sakit :
Klien mengalami penurunan kesadaran E1V1M1

4. Personal Hygiene
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien mandi 2x sehari.
Gosok gigi 2x sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam.
Di Rumah Sakit :
Klien di bantu total oleh perawat dan keluarganya dalam melakukan
perawatan diri

5. Nutrisi
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x/hari,
sebelumnya klien tidak ada makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien di berikan nutrisi berupa susu bubuk dengan menggunakan
NGT
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 (berat badan normal)

IMT : Berat badan (kg)


Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

55 kg = 55 = 22,9
1,55 m x 1,55 m 2,4025

Kategori IMT :
IMT KATEGORI
< 18,5 Berat badan kurang
18,5-22,9 Berat badan normal
> 23,0 Kelebihan berat badan
23,0-24,9 Beresiko obesitas
25,0-29,9 Obesitas 1
>30,0 Obesitas 2

6. Eliminasi
Di Rumah :
Keluarga klien mengatkan di rumah klien BAB 1x/ hari dan BAK 3-4
kali sehari dengan waktu tidak tentu.
Di Rumah Sakit :
klien BAB menggunakan pampers dan BAK menggunakan kateter

7. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai anak

8. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, terlihat dari sanak dan keluarga yang datang mengunjungi klien
9. Psikologis
Klien mengalami penurunan kesadaran, menurut keluarga klien klien
tidak mengalami gangguan psikologis , keluarga klien tampak cemas
dengan penyakit yang diderita oleh klien.

10. Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga klien mengatakan sebelum klien
mengalami penurunan kesadaran klien selalu beribadah kepada
Tuhan
E. DATA FOKUS

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran.
- Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya di rawat di rs X
dengan diagnosa Hipertensi+Dm
DO :
- klien terpasang oksigen dengan NRM 10 liter
- Turgor kulit kembali >2 detik
- CRT >2 detik
- Akral teraba panas
- Mukosa bibir tampak kering
- Pada saat di auskultasi terdengar suara ronki di bagian dada
- Keadaan umum klien, klien terbaring lemah klien tidak sadarkan
diri
- Terdapat suara pekak pada saat di perkusi di bagian dada sebelah
kiri
- Pada saat di auskultasi terdapat suara jantung tambahan ( Murmur)
- Pada saat di beri rangsangan klien tidak merespon GCS 3
E1V1M1
- Teraba iktus kordis melebihi dari pusat jantung
- Bentuk dada klien tidak simetris karena terdapat cairan di dada
sebelah kiri
- Terdapat lesi di bagian kulit belakang klien dan di sekitar paha
- Klien terpasang infus RL 10 tpm (infus pump) pada kaki sebelah
kanan
- Terdapat edema di bagian ekstremitas atas dan bawah ( +2 )
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang selang NGT dibagian hidung sebelah kiri
- Pola nafas cepat dan dangkal (takipnue)
- Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium:
28 Januari 2018
No. Pemeriksaan Result Ref. range
1. Erythocyt 4,12 juta/ul 3,50-5,50
2. Trombosit 328 ribu/ul 150-450
3. Hematokrit 33,8 vol% 33,0-48,0
4. RDW.CV 9,2% 11,,5-14,5
5. MCV 82,1Fl 82,0-99,0
6. MCH 33,8pg 26,0-32,0
7. MCHC 33,7g/dl 32,0-36,0
8. GRAND% 66,0% 50,0-70,0
9. LYM% 20,0% 20,0-40,0
10. MID% 14,0% 1,0-15,0
11. Hemoglobin 11,4g/dl 11,0-16,0
12. Leukosit 8,9ribu/ul 4,0-10,0
13. LED 26mm/jam 0-10

Hasil Poto Rontgen :

Pada sebuah foto thorax, setelah dibuat garis-garis untuk menghitung


Chardiothoracic Ratio, di dapat nilai-nilai sebagai berikut :
Panjang garis A = 4 cm
Panjang garis B = 13 cm
Panjang garis C = 25 cm
Dari nilai diatas maka klien dikategorikan sebagai cardiomegally
karena nilai rationya 0,68 ( nilai normal 0,5 )
Rumus :
A + B : C = 4+13 : 25 = 0,68

G. THERAPY FARMAKOLOGI
Nama Cara
Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian

Natrium laktat
Indikasi:
3,1 gram, NaCl
Mengembalikan
6 gram, KCl
keseimbangan elektrolit
0,3 gram, Injeksi
Infus RL pada dehidrasi. 40 tpm
CaCl2 0,2 (IV)
gram, air untuk Kontra indikasi:
injeksi ad Hipernatremia, kelainan
1,000 mL ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis.

Indikasi:

Pengobatan pneumonia dan


pneumonia nosokomial,
ISK, infeksi intra abdomen,
infeksi ginekologi misalnya
endometritis, infeksi kulit
dan struktur kulit;
meningitis, septikemia.
Terapi empirik untuk
infeksi pada neutropenia Injeksi
Merosan Meropene 1 gr 1 gr
febril sebagai monoterapi (IV)
atau dalam kombinasi
dengan antiviral atau
antifungal. Infeksi
polimikrobial

Kontraindikasi:

Hipersensitivitas. Infeksi
Staph yang resisten
terhadap metisilin

Indikasi:
Injeksi
Resfar Acetylcysteine Kegunaan Resfar infusion 1x1
(IV)
200 mg/ mL adalah untuk mengobati
kasus toksisitas akibat over
dosis paracetamol pada
pasien dengan salah satu
kondisi berikut :

Pasien yang telah


mengalami staggered overd
ose.
Staggered overdose adalah
overdosis dimana
paracetamol sudah tertelan
selama 1 jam atau lebih.

Bila ada keraguan atas


waktu overdosis, terlepas
dari kadar plasma
paracetamol.

Bila kadar plasma


paracetamol plasma berada
atau di atas 100 mg / L pada
saat 4 jam dan 15 mg / L
pada saat 15 jam.

Kontraindikasi:
Hipersensitif

Indikasi :

Pada pasien yang


mengalami edema (penump
Furosemid ukan cairan berlebihan di
tersedia dalam dalam tubuh) atau
bentuk tablet kelebihan asupan cairan. Injeksi
Lasix 2 amp
40 mg dan Cairan yang berlebihan (IV)
ampul 20 mg/2 akan bertumpuk di tubuh,
ml terutama paru-paru, perut,
dan anggota gerak

Kontraindikasi :

riwayat alergi dengan


furosemid, hipotensi dan
keadaan anuria (kondisi
dimana seseorang
menghasilkan air seni atau
urin < 100 ml per 24 jam).

Indikasi :

Menurunkan demam atau


panas Meredakan sakit
kepala Meredakan rasa
sakit gigi yang ringan
Mengurangi rasa sakit
akibat ketegangan otot
Meringankan nyeri sendi
Meringankan nyeri haid
atau dismenore Mencegah
demam pada anak setelah
imunisasi Meringankan
Setiap 1 ml gejala flu seperti demam,
mengandung sakit kepala, nyeri
parasetamol 10 tenggorokan, dan pegal-
mg pegal.
Sanmol Sumber: Sanm Sumber: Sanmol : 3x1 Infus (IV)
ol : Kegunaan, Kegunaan, Dosis, Efek
Dosis, Efek Samping - Mediskus
Samping - Kontraindikasi :
Mediskus
Tidak semua orang boleh
menggunakan obat Sanmol,
pada kondisi tertentu
penggunaan obat ini tidak
diperbolehkan: Memiliki
hipersensitifitas atau reaksi
alergi terhadap parasetamol
dan komponen lain dari
obat. Sedang menderita
gangguan fungsi hati yang
berat. Pecandu alkohol
berat
H. ANALISA DATA
Senin, 29 Januari 2018

Data Etiologi Problem

1. DS : Obstruksi jalan nafas Ketidak


- Keluarga Klien mengatakan klien efektifan
Mengalami penurunan kesadaran bersihan jalan
DO : napas
Tanda-tanda vital
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- TD : 100/60 mm/Hg
- klien terpasang oksigen dengan NRM
10 liter
- Dada klien tampak tidak simetris
- Nafas klien cepat dan dangkal
(takipneu)
- Terdapat suara pekak di dada
sebelah kiri saat diperkusi
- Pada saat di auskultasi terdengar
suara ronki di bagian dada sebelah
kiri

2. Ds :
Hiperventilalsi Pola nafas
- keluarga klien mengatakan klien Sindrom tidakefektif
mengalami penurunan kesadaran
Do :
- klien terpasang oksigen dengan
NRM 10liter
- pada saat bernafas terdengar suara
nafas ronki
- pola nafas cepat dan dangkal (takipnea)
- dada klien tampak tidak simetris
- Hasil foto Rontgen klien
mengalami cardiomegally
- Terdapat suara pekak di dada
sebelah kiri saat diperkusi
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- TD : 100/60 mm/Hg
Proses penyakit Hipertermi
3 DS :
- Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran
DO :
- Turgor kulit klien kembali >2 detik
- CRT >2 detik
- Klien tampak lemah dan
mengalami penurunan kesadaran
- Akral teraba panas
- Mukosa bibir tampak kering
- Kounjungtiva anemis
- TTV
- Suhu : 41 C
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mm/Hg

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas (karena terdapat sekret dan cairan didalam paru )
2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi sindrom
3. Hipertermi b.d penyakit

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Kode Diagnosa


NOC NIC Rasional
Diagnosa Keperawatan
1. 00031 Ketidakefektif Respiratory status : 1. Kaji frekuensi 1. Memfasilitas
an bersihan Ventilation dan pola i kepatenan
jalan napas Respiratory status : pernafasan jalan napas
berhubungan Airway patency klien
dengan Setelah di lakukan
obstruksi jalan tindakan 2. Pemantauan 2. Mengumpulk
nafas (karena keperawatan 1x6 refleks batuk an dan
terdapat sekret jam di harapkan menganalisa
yang kental jalan nafas klien data klien
dan lengket) efektif, dengan untuk
kriteria hasil: memastikan
1. Sesak nafas kepatenan
berkurang/hilang jalan nafas.
2. Batuk
berkurang/hilang 3. Penyuluhan 3. Mengajarkan
3. Mampu mengenai klien
mengeluarkan penatalaksana mengeluarka
sekret an mandiri n sekret yang
sepertimemin menempel
um air hangat pada jalan
nafas.

4. Membimbing 4. Agar klien


pasien untuk dapat
melakukan memahami
nafas dalam tindakan
dan batuk dengan benar
efektif.
5. Mengatur
posisi klien 5. Agar klien
untuk bisa tenang
mempertahan
kan kepatenan
jalan nafas

6. Kalaborasi
denngan tim 6. Agar pasien
medis dalam bisa
pemberian mengatasi
oksigen. masalahnya
sendiri.

2. 00032 Pola nafas Respiratory status : 1. Monitor status 1. Untuk


tidak efektif Ventilation respirasi dan megetahui
b.d Respiratory status : O2 apakah sttus o2
hipoventilasi Airway patency pasien dalam
sindrom Setelah dilakukan batas normal
tindakan keperawatan
1x24 jam pola nafas 2. Observasi 2. Untuk
klien efektif dengan pergerakan dada mengetahui
kriteria hasil : apakah simetris apakah ada
1. Menunjukkan jalan atau tidak gerakan dada
nafas yang tidak
yang paten (klien normal seperti
tidak nafas tertinggal
merasa tercekik,
irama 3. Auskultasi 3. Untuk
nafas, frekuensi suara nafas mengetahui
pernafasan dalam suara nafas klien
rentang normal, tidak apakah ada
ada suara nafas kelainan atau
abnormal) tidak
2. Tanda Tanda vital 4. Monitor TTV 4. Untuk
dalam klien mengetahui
rentang normal keadaan umum
(tekanan klien
darah, nadi,
pernafasan) 5. Monitor pola 5. Melihat pola
1.
nafas nafas pada klien
apakah iramanya
normal atau
tidak
3 00007 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV pasien
1. Untuk mengethaui
Penyakit tindakan keperawatan (tekanan darah, keadaan umum
selama 1x 6 jam nadi, suhu, dan klien
diharapkan suhu tubuh pernapasan).
pasien dalam batas Monitor dan
normal dengan kriteria laporkan tanda
hasil : dan gejala
1. Suhu tubuh dalam hipertermi.
batas normal
(36-37,50C) 2. Kaji warna kulit, 2. Melihat keadaan
2. TTV dalam rentang suhu, kelembapan. klien apakah
normal mengalami
(tekanan darah, nadi, hepertermi atau
pernapasan) tidak

3. Identifikasi 3. Agar dapat


kemungkinan memonitor sttus
penyebab keadaan klien dan
mengetahui suhu
tubuh klien apakah
tinggi atau rendah

4. perubahan tanda 4. Untuk mengetahui


vital. keadaan umum
klien

5. Anjurkan 5. Untuk menyesuaikan


penggunaan selimut suhu tubuh klien
hangat untuk
menyesuaikan
perubahan suhu
tubuh

6. Anjurkan asupan 6. Agar klien tidak


nutrisi dan cairan kekurangan nutrisi dan
adekuat cairan

7. Anjurkan pemberian
7. Agar suhu tubuh
kompres hangat klien menurun