KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KIPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS :

Nama Lengkap : ............................................................................................................................

Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : L / P
................................................ .....................................Tahun
Alamat : Nomor telepon :
..............................

Pekerjaan : ............................................... Status : Belum menikah/ Menikah/ Janda/ Duda

Pendidikan : ........................... Etnis/ Suku : .......................... Agama : .................................

Dokter : ..........................................................
Tanggal : .................................... Jam : ..........

ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit Tanggal Pengobatan dan Operasi
Perawatan

RIWAYAT KELUARGA Laki-laki Perempuan

X Meninggal (Sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Kakek-Nenek

Ayah-Ibu

Pasien

Anak

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan/ Obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
 Hobi:
Olah raga:
Kebiasaan makan:
Merokok:
Minum alkohol:
Hubungan seks:
Penggunaan obat-
obatan:

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah tanda bila abnormal dan berikan deskripsi

Umum

Kulit

Kepala dan Leher

Mata

Telinga
Hidung

Mulut dan Tenggorokan

Pernafasan

Payudara

Jantung

Vaskuler

Abdomen
Ginekologi

Alat kelamin laki-laki

Ginjal dan Saluran Kemih

Hematologi

Endokrin/ Metabolik

Muskuloskeletal

Sistem syaraf
Emosi/ Status Psikologis
DESKRIPSI UMUM

Kesan sakit : Ringan Sedang Berat

Gizi :
Berat Badan : ......................... kg; Tinggi badan : ....................... cm; IMT : ......................kg/m 2

TANDA VITAL

Kesadaran :

Nadi Frekuensi : / menit Deskripsi :

Tekanan darah Berbaring : Duduk :

(mmHg) Lengan Kanan : Lengan kanan :
Lengan Kiri : Lengan kiri :

Temperatur Aksila : Rektal :

(° Celcius)

Pernafasan Frekuensi : / menit Deskripsi :

Kulit

Kepala dan leher

Telinga

Hidung

Rongga mulut
dan Tenggorokan

Mata

Toraks Kiri Kanan

Jantung
Paru-paru

Abdomen
Ekstremitas

Alat kelamin
Laki-laki

Perempuan

Rektum

Neurologi

Laboratorium
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan temuan positif)

Oleh Dokter : ..............................................................................

Nama Penderita : ............................................................................................. No. RM :

1. KELUHAN UTAMA :

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll)

3. PEMERIKSAAN FISIK :

4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. Laboratorium :

B. Radiologi :

C. Lain-lain :
MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Masalah :

Pengkajian :

2. Masalah :

Pengkajian :

3. Masalah :

Pengkajian :
4. Masalah :

Pengkajian :

5. Masalah :

Pengkajian :

6. Masalah :

Pengkajian :
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : No. RM Th
Rencana yang akan dilakukan untuk masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnostik, penatalaksanaan, dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
Monitoring
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : No. RM Th
Rencana yang akan dilakukan untuk masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnostik, penatalaksanaan, dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
Monitoring
KESIMPULAN :

PROGNOSIS :
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :