Anda di halaman 1dari 9

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD PESANGGRAHAN

NOMOR: 01

TENTANG

KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN


DI RSUD PESANGGRAHAN

DIREKTUR RSUD PESANGGRAHAN

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu


proses assesmen pasien yang harus segera dilakukan dan
berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi
pasien.

b. Bahwa untuk proses assesmen pasien perlu pengumpulkan data


damn informasi pasien, menganalisa data dan informasi, dan
membuat rencana asuhan.

c.

d. Bahwa untuk proses assesmen pasien yang efektif guna


menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu
dikeluarkan Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di
RSUD Pesanggrahan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009


tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008
tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/
MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/
MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
11. Keputusan direktur tentang Struktur Organisasi RSUD
Pesanggrahan No.............. Tahun 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan assesmen pasien di RSUD
Pesanggrahan

Kedua : Kebijakan assesmen pasien RSUD Pesanggrahan sebagaimana


tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga : Manajemen rumah sakit menyelenggarakan assesmen pasien


secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan
prinsip keselamatan pasien.

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 09 Maret 2017
RSUD Pesanggrahan

Drg. Endah Kartika Dewi


Nip:196712071994032004
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD PESANGGRAHAN
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN

I. Pengertian

1. Assesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus
menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan
rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi
kebutuhan pengobatan pasien
2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman
agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk pelayanan terencana dan ketika kondisi pasien berubah

II. Tujuan

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien

2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah


diidentifikasi.

III. Kebijakan Assesmen Pasien di RSUD Pesanggrahan

1. Assesmen yang baku


a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses assesmen
b. Rumah sakit menetapkan assesmen informasi yang diperoleh dari pasien
atau keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan
dan rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk
assesmen

2. Penetapan isi minimal assesmen


a. Isi minimal assesmen ditetapkan oleh setiap staff klinis yang melakukan
assesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik pasien.
b. Isi minimal dari assesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri.
4) Riwayat bio-psiko-sosio-kultural dan spiritual
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Rencana penatalaksanaan
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
10) Kebutuhan edukasi
11) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari assesmen pasien rawat rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis yaitu mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,
alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri.
4) Riwayat bio-psiko-sosio-kultural dan spiritual
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Rencana penatalaksanaan
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan
10) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11) Kebutuhan edukasi
12) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
13) Nama dan tanda tangan dokter, perawat, tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal assesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri
5) Riwayat bio-psiko-sosio-kultural dan spiritual
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan
pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Ruang lingkup assesmen awal


a. Assesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
yang dicatat di formulir assesmen pasien.
b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assesmen awal untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam panduan assesmen pasien

4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan


a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
assesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua
bidang

5. Assesmen awal pasien emergensi


a. Assesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus
sesuai kebutuhan dan keadaannya pada assesmen gawat darurat
b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas
dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada assesmen
pra operasi
6. Kriteria pasien akut dan kronis
a. Asesmen nyeri di lakukan dengan menggunakan Numeric Rating Scale.
Pasien akan di tnya mengenai intensitas nyeri yang di rasa di lambangkan
dengan angka
 0 = tidak ada nyeri
 1-3= nyeri sedang ( sedikit mengggangu aktivitas sehari-hari)
 4-6 = nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktivitas sehari- hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
b. Pada nyeri akut /kronik akan di lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1
jam setelah obat pemberian nyeri
c. Pada pasien yang dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penangan nyeri di lakukan saat pasien
menungjukkan respon berupa ekspesi tubuh atau verbal akan rasa nyeri

7. Kerangka waktu penyelesaian assesmen


a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan assesmen harus
ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan assesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Assesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan assesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 60 menit
d. Kelengkapan assesmen awal rawat jalan diselesaikan dalam waktu
maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Penatalaksaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis di
perbarui setelah 1 bulan
f. Penatalaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis , asasmen
awal di perbarui setelah 3 bulan

g. Temuan dari semua assesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
h. Assesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus
dilakukan pemeriksaan ulang
i. Untuk assesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan sejak assesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap

8. Dokumentasi Assesmen
a. Temuan pada assesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil assesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang
mudah diakses dan terstandar.
c. Assesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Asessmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi
dan operasi

9. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya


a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya
termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari assesmen awal serta
dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan atau lebih mendalam dan
pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan assesmen nutrisional dan atau
fungsional lainnya lebih lanjut

10. Skrining dan Assesmen Nyeri


a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk
rasa nyeri dan dilakukan assesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan assesmen lanjutan dan
pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif
c. Apabila pada assesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien
dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan
dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
d. Hasil assesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan
tindak lanjutnya

11. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus atau populasi
tertentu dan melakukan assesmen awal dengan memodifikasi proses assesmen
untuk memenuhi kebutuhan khusus ini yaitu berupa assesmen tambahan dan
assesmen khusus.
12. Assesmen dan Assesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan assesmen dan assesmen lanjut untuk pasien
yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual
pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti
hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan
perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya.
c. Temuan dalam assesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam
rekam medis.

13. Assesmen Kebutuhan Khusus


a. Assesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pendengaran, mata, THT dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan assesmen khusus, maka pasien dirujuk
kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di
dalam atau ke luar rumah sakit.
c. Assesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis
14. Assesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan
kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat
pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan
persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta
memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien

15. Assesmen Lanjut


a. Setiap pasien harus dilakukan assesmen lanjut untuk menentukan respon
pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan assesmen lanjut dalam interval tertentu
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual
c. Assesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien
atau populasi pasien dimana assesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal assesmen ulang
bagi kasus seperti ini
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan assesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada
dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien / keluarga pasien
f. Assesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
g. Assesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari

16. Kualifikasi Staf yang Melakukan Assesmen dan Assesmen Lanjut


a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki
STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur RSUD Pesanggrahan
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/
Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker serta asisten apoteker
dengan pendidikan minimal D3 yang memiliki STR

17. Analisis dan Integrasi Assesmen Pasien


a. Semua data dan informasi hasil assesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil assesmen
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses assesmen
dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan
serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal :
RSUD Pesanggrahan

Drg. Endah Kartika Dewi


Nip :

Anda mungkin juga menyukai