Mengenal Penyakit Mumps yang Terjadi pada Anak

Wira Candika 102016211, Grevonds Austen 102013223, Nikolas Julianto 102016119, Bonita, Vania Mayasari
102012248, Fransisca Angelia 102013436, Olivia Sarah Kadang 102016061, Nathania Dwianti Setiawan
102016120, Gratia Erlinda Tomasoa 102016187, Syela Akasian 102016250
D2
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
wiracandika@gmail.com
______________________________________________________________________________
Abstrak
Mumps virus adalah ssRNA virus yang disebabkan oleh paramyxovirus. Penyakit akibat
infeksi dari mumps virus adalah penyakit gondongan yang disebut mumps dan penyakit ini akan
menyerang kelenjar air liur. Umumnya penderita mumps adalah anak-anak usia 5 sampai 15
tahun. Cara penularan mumps adalah melalui droplet ludah atau kontak langsung dengan bahan
yang terkontaminasi oleh ludah yang terinfeksi. Komplikasinya terjadi satu minggu setelah
gejala penyakit ini muncul. Meningitis, ensefalitis, orchitis, pankreasitis, merupakan komplikasi
dari mumps. Gejala yang paling umumnya biasanya ada pembengkakan pada kelenjar parotis,
panas tinggi, dan sakit pada saat menelan. Mumps dapat dicegah dengan cara diberikannya
imunisasi MMR (untuk pertahanan terhadap Measles, Mumps, dan Rubella).
Kata Kunci: Mumps, paramyxovirus, kelenjar parotis

Abstract
Mumps virus is a ssRNA virus caused by paramyxovirus. Infectious disease from viral
mumps is a mumps disease called mumps and this disease attacks the salivary glands. Generally
mumps sufferers are children aged 5 to 15 years. The mode of transmission of mumps is through
salivary droplets or direct contact with materials contaminated by infected saliva. Complications
occur one week after symptoms of this disease appear. Meningitis,encephalitis, orchitis,
pancreasitis, are complications of mumps. The most common symptoms are usually there is
swelling of the parotid glands, high heat, and pain during swallowing. Mumps can be prevented
by giving MMR immunization (for defense against Measles, Mumps, and Rubella).
Keywords: Mumps, paramyxovirus, parotid gland

1
Pendahuluan
Infeksi dan imunitas merupakan dua hal yang saling berkaitan dan menggambarkan
tentang fisiologi kekebalan tubuh pada saat terinfeksi mikroorganisme, seperti bakteri, virus,
dan parasit. Indonesia memiliki iklim tropis yang mengakibatkan banyaknya sumber infeksi dan
penyakit dari berbagai macam keadaan lingkungan. Sistem kekebalan tubuh pun merupakan
faktor penting dalam memerangi mikroorganisme apabila terinfeksi sumber penyakit
(mikroorganisme).

Penyakit Gondongan (Mumps atau Parotitis) adalah suatu penyakit menular dimana
sesorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis)
di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau
pipi bagian bawah. Penyakit gondongan tersebar di seluruh dunia dan dapat timbul secara
endemic atau epidemik, Gangguan ini cenderung menyerang anak-anak yang berumur 2-12
tahun. Pada orang dewasa, infeksi ini bisa menyerang testis (buah zakar), sistem saraf pusat,
pankreas, prostat, payudara dan organ lainnya.3

Makalah ini disusun untuk mendeskripsikan penyakit mumps, mulai dari penyebab,
proses terjadinya penyakit, menegakkan diagnosis, penatalaksanaan, pencegahan, dan hal-hal
lain yang berkaitan dengan penyakit mumps. Isi dari makalah ini diharapkan dapat menambah
pengetahuan mengenai masalah mumps, penanganan dan pencegahannya sehingga kita mampu
mengenali gejala-gejala yang timbul dan mampu memberikan tindakan penatalaksanaan yang
tepat terhadap penyakit mumps.

Anamnesis
Pada anamnesa, dapat ditanyakan keluhan utama pasien yang menyebabkan pasien
datang. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
pribadi. Pada anamnesis, kasus dapat ditanyakan seputar demamnya terlebih dahulu selain sejak
kapan dapat ditanyakan bagaimana sifat demam dan intensitas demamnya lalu tanyakan keluhan
penyerta. Tanyakan mengenai pembengkakan pada lehernya seperti sejak kapan timbul

2
pembengkakan, konsistensinya, adanya nyeri tekan atau tidak, sakit bila menelan atau
mengkonsumsi sesuatu.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Untuk mengetahui apakah pasien sakit ringan, sedang atau berat.1

Kesadaran
Tingkat kesadaran untuk mengetahui ukuran kesadaran dan respon pasien terhadap rangsangan
dari lingkungan.1

Tanda-Tanda Vital
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital dapat dilakukan pengukuran suhu tubuh, denyut nadi,
tekanan darah, dan frekuensi pernapasan.1

Inspeksi
Inspeksi mulai dari kepala, leher, toraks, abdomen, genitalia eksterna dan juga ekstremitas untuk
melihat adanya lesi atau pembengkakan dan juga dapat dilihat warna kulit dan bentuknya.1

Palpasi
Palpasi suatu massa untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran dan mobilitasnya. Selain itu,
pada palpasi dapat kita periksa permukaan kulitnya, dan ada atau tidaknya nyeri tekan.1

Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus klasik pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan. Pada keadaan tanpa parotitis
menyebabkan kesulitan mendiagnosis, sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan adalah:2,3
1. Pemeriksaan laboratorium rutin, yang memberikan hasil tidak spesifik dan sering
menunjukkan adanya leucopenia dengan limfositis relative atau kadang normal.
2. Tes serologi, dimana didapatkan kenaikan antibody spesifik terhadap parotitis epidemika
seperti complement fixation test (CF), hemagglutionation-inhibition (HI), enzyme linked

3
 immunosorbent eassay (ELISA) dan virus neutralization. Ditemukannya IgM, dapat
membantu menegakkan diagnosis pada kasus sulit yang dapat dideteksi pada minggu
pertama sakit.
3. Isolasi virus penyebab dari saliva dan urin selama masa akut penyakit. Virus masih dapat
ditemukan dari urin 2 minggu setelah onset penyakit. Isolasi virus dilakukan dengan
membuat biakan. Biakan dinyatakan positif bila terdapat hemadsorpsi dalam biakan yang
diberi cairan fosfat-NaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun.
4. Peningkatan amylase serum pada parotitis epidemika dan pancreatitis parotitis epidemika
mencapai puncaknya pada minggu pertama dan menurun pada minggu ke dua dan ke tiga.
Peningkatan serum amylase terjadi pada 70% parotitis epidemika dengan parotitis.

Diagnosis
Pada kasus yang tipikal, diagnosis ditegakkan secara klinis dan sederhana, namun pada kasus
atipikal atau bila terdapat komplikasi, maka dibutuhkan konfirmasi dengan pemeriksaan
laboratorium. Bukti sirkumtansial dari infeksi mumps yang baru terjadi ditunjang oleh:8
 Hitung sel leukosit normal atau rendah dengan limfositosis relatif
 Peningkatan amilase serum
 Cairan serebrospinal limfositik dengan peningkatan kadar protein dan kadar gula normal
atau rendah.
Bukti infeksi didapatkan dari:4
 Isolasi virus dari cairan serebrospinal, urin, atau saliva
 Adanya antibodi terhadap antigen ‘S’ (0-12 minggu) atau ‘V’ (2 minggu – tahunan)
mumps dengan peningkatan atau penurunan sebanyak empat kali lipat, atau pengukuran
tinggi bertiter tinggi.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding merupakan suatu diagnosis pembanding dengan gejala yang serupa
terhadap penyakit utama, yang didapatkan ketika melakukan anamnesis.
Oleh karena itu, perlu adanya pemerikasaan fisik dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis
utama. Dari gejala-gejala yang dialami pasien, ada beberapa penyakit yang menjadi diagnosis
pembanding, yaitu:

4
 1. Purulent Parotitis
Penyakit ini disebabkan umumnya oleh bakteri staphylococcus aureus yang merupakan
peradangan pada kelenjar parotis, biasanya timbul pada pasien dengan siste imun yang rendah,
dehidrasi, higienitas mulut yang buruk yang bisa menyebabkan media yang baik untuk
pertumbuhan kuman. Penyakit ini ditandai oleh nyeri yang timbul mendadak kemerahan,
pembengkakan daerah parotis dengan konsisteni lunak dan kadang tampak eksudat pada mukosa
pipi daerah muara duktus parotid. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, malaise,
nyeri kepala serta adanya trismus.8
Pada skenario, bedanya mumps dengan purulent parotitis adalah jika mumps demamnya akan
sangat tinggi sedangkan parotitis tidak dan pada mumps tidak adanya trismus melainkan sakit
jika memakan makanan asam berbeda dengan parotitis yang bisa menyebabkan susah untuk
membuka mulut, menelan dan sebagainya, sehingga diagnosisnya tidak dijatuhkan kepada
parotitis.
2. Limfadenitis TB
Limfadenitis adalah pembengkakan kelenjar getah bening yang disebabkan oleh infeksi.
Kelenjar ini bisa ditemukan pada beberapa bagian tubuh termasuk leher, di bawah dagu, ketiak,
dan pangkal paha. Mayoritas biasanya pada kepala dan leher. Gejala umunm yang biasanya
muncul adalah kelenjar getah bening akan terasa nyeri dan permukaan kulit di atasnya merah,
bisa membengkak hingga lebih besar dari kacang polong. Selain itu bisa disertai infeksi saluran
pernafasan atas seperti pilek, nyeri tenggorokan, demam dan berkeringat pada malam hari.4
Pada skenario, bedanya mumps dengan limfadenitis adalah pada mumps tidak ditemukan gejala
berkeringat pada malam hari sehingga itu adalah salah satu alasan mengapa diagnosisnya
bukanlah limfadenitis.

Etiologi
Virus yang menyebabkan parotitis epidemika adalah virus RNA untai-negatif, berukuran
100 sampai 600 nm, dengan panjang 15.000 nukleotida termasuk dalam genus Rubulavirus,
subfamily Paramyxoviridae dan family Paramyxoviridae. Virus ini adalah anggota kelompok
paramiksovirus, yang juga mencakup parainfluenza, campak, dan virus penyakit Newcastle.
Manusia adalah satu-satunya hospes yang diketahui. Virus parotitis epidemika dapat ditemukan

5
pada saliva, cairan serebrospinal, urin, darah, jaringan yang terinfeksi dari penderita parotitis
epidemika serta dapat dikultur pada jaringan manusia atau kera.2-4

Epidemiologi
Mumps pada umumnya merupakan penyakit infeksi akut yang ringan dan sembuh sendiri
disebabkan oleh anggota kelompok paramyxovirus. Manusia adalah satu satunya pejami alami
dan infeksi sering terjadi serta menyebar luas.
 85% orang dewasa menunjukkan bukti serologis dari infeksi terdahulu
 Anak-anak usia sekolah dan remaja pada prinsipnya dapat terkena, meskipun saat ini
lebih banyak kasus terdapat pada orang dewasa
 Mumps klinis jarang terjadi pada anak-anak berusia < 2 tahun
 Terdapat puncak siklis (2-5 tahun) dan musiman (musim semi)
 Transmisinya dengan penyebaran droplet atau kontak langsung / tidak langsung dengan
saliva
 Lebih dari 95% penurunan insidensi terjadi setelah pengunaan vaksin mumps yang
dilemahkan selama 10 tahun
 Infeksi berlangsung dari satu minggu sebelum pembengkakan kelenjar saliva sampai
dengan 9 hari setelahnya, dengan puncak sesaat dan saat onset parotitis
 Masa inkubasi 17-19 hari, dengan batas 12-25 hari
 Penyakit klinis memberikan imunitas seumur hidup.5,8

Patofisiologi
Virus masuk ke dalam tubuh melalui hidung atau mulut. Virus bereplikasi pada mukosa
saluran napas atas kemudian menyebar ke kelenjar limfe local dan diikuti viremia umum setelah
12-25 hari yang berlangsung selama 3-5 hari. Selanjutnya lokasi yang dituju virus adalah
kelenjar yang paling rentan yaitu kelenjar parotis, ovarium, pancreas, tiroid, ginjal, jantung, atau
otak. Pada kelenjar parotis terutama pada saluran ludah terdapat kelainan berupa pembengkakan
sel epitel, pelebaran dan penyumbatan saluran. Virus masuk ke sistem saraf pusat melalui

6
pleksus koroideus lewat infeksi pada sel mononuclear. Bila testis terkena infeksi maka terdapat
perdarahan kecil dan nekrosis sel epitel tubuli seminiferus. Pada pankreas kadang-kadang
terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan.2,3

Berbagai mekanisme patogenesis diperkirakan terjadi pada jaringan yang terinfeksi virus
parotitis epidemika. Parotitis epidemika menyebabkan peningkatan IgG dan IgM yang dapat
terdeteksi dengan ELISA. IgM meningkat pada stadium awal infeksi (hari kedua sakit),
mencapai puncaknya dalam minggu pertama dan bertahan selama 5-6 bulan. IgG muncul pada
akhir minggu pertama, mencapai puncaknya 3 minggu kemudian dan bertahan seumur hidup.
Immunoglobulin A juga meningkat saat infeksi.2

Gejala Klinis
Setelah melewati masa inkubasi selama 14-24 hari, 30-40% penderita tidak menunjukkan
gejala klinik dan sisanya 60-70% akan menunjukkan gejala klinik dengan berbagai tingkatan.
Dimulai dengan stadium prodromal, lamanya 1-2 hari dengan gejala demam, anoreksia, sakit
kepala, muntah dan nyeri otot, malaise, mialgia, dan peradangan kelenjar parotis. Suhu tubuh
biasanya naik sampai 38.5-39oC, kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotis yang mula-
mula unilateral tetapi kemudian dapat menjadi bilateral. Di daerah parotis, kulit tampak berwarna
merah kecoklatan, nyeri pada tekanan. Jika kelenjar liur disentuh, akan timbul nyeri.
Pembengkakan terjadi pada hari kedua. Pembangkakan kelenjar berlangsung 3 -7 hari tetapi
kadang-kadang berakhir lebih lama. Pembesaran kelenjar unilateral terjadi pada 25% kasus
sedangkan pembengkakan kelenjar bilateral terjadi pada 70-80% kasus.5,6

Gejala klasik yang timbul dalam 24 jam adalah anak akan mengeluh sakit telinga dan
diperberat jika mengunyah makanan. Pada anak yang lebih besar mengeluh pembengkakan dan
nyeri rahang pada stadium awal penyakit, terutama saat makan makanan asam seperti jus lemon
atau cuka. Pembengkakan dapat maju dengan sangat cepatnya, mencapai maksimum dalam
beberapa jam, walaupun biasanya berpuncak pada 1-3 hari, sehingga aurikula akan terangkat dan
terdorong ke lateral. Selama masa pembesaran kelenjar, rasa nyeri dan nyeri tekan sangatlah
hebat. Keluhan akan berkurang saat pembesaran kelenjar mencapai ukuran maksimum. Daerah
yang mengalami pembengkakan terasa lunak dan nyeri.2

7
 Bersamaan dengan pembengkakan kelenjar dapat terjadi edema laring dan palatum mole
sehingga mendorong tonsil ke tengah. Tidak terdapat hubungan antara luasnya pembengkakan
dengan derajat demam yang diderita. Demam akan turun dalam 1-6 hari, dimana suhu tubuh
kembali normal sebelum pembengkakan kelenjar hilang. Pembengkakan kelenjar menghilang
dalam 3-7 hari.3

Pembesaran kelenjar sublingual sering bilateral dan dimulai dari pembengkakan kelenjar
di region submental dan dasar mulut. Dari 3 kelenjar ludah maka keterlibatan kelenjar sublingual
yang paling jarang terjadi. Parotitis epidemika yang diderita selama kehamilan menyebabkan
peningkatakan kematian fetus terutama pada trimester pertama. Kematian diduga karena infeksi
pada gonad ibu sehingga terjadi perubahan hormonal. Tidak ada bukti infeksi virus parotitis
epidemika selama kehamilan menyebabkan malformasi pada fetus.2

Penatalaksanaan
Gondongan tidak memerlukan pengobatan yang spesifik. Parotitis epidemika adalah
penyakit yang dapat sembuh sendiri setelah 3 atau 4 hari. Terapi konservatif diberikan berupa
hidrasi yang adekuat dan nutrisi yang cukup untuk membantu penyembuhan. Pengobatan
ditujukan untuk mengurangi keluhan (simptomatis) dan istirahat selama penderita panas dan
kelenjar (parotis) membengkak. Keluhan demam dapat dikurangi dengan memberikan
parasetamol. Pada penderita yang mengalami pembengkakan testis, sebaiknya penderita
menjalani istirahat tirah baring di tempat tidur. Tirah baring harus diatur menurut kebutuhan
penderita, tetapi tidak ada bukti statistik yang menunjukkan bahwa tirah baring ini mencegah
komplikasi. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan melakukan kompres es pada area testis (buah
zakar) yang membengkak tersebut. Terapi cairan intravena diindikasikan untuk penderita
meningoensefalitis dan muntah-muntah yang persisten. Diet harus disesuaikan dengan
kemampuan penderita untuk mengunyah. Tidak ada antivirus yang tepat digunakan untuk
parotitis epidemika.2,4,5

Pencegahan
Vaksinasi gondongan merupakan bagian dari imunisasi rutin pada masa kanak-kanak.
Vaksin gondongan biasanya terdapat dalam bentuk kombinasi dengan campak dan rubella
(MMR) yang disuntikkan melalui otot paha atau lengan atas. Pemberian vaksin MMR biasanya

8
dilakukan pada usia anak 16 bulan. Imunisasi MMR dapat juga diberikan kepada remaja dan
orang dewasa yang belum menderita gondong. Pemberian imunisasi ini tidak menimbulkan efek
panas atau gejala lainnya. Anak yang divaksinasi biasanya tidak mengalami demam atau reaksi
klinis lain yang dapat dideteksi, tidak mengeksekresi virus, dan tidak menular terhadap kontak
yang rentan. Jarang parotitis dapat berkembang 7-19 hari sesudah vaksinasi. Parotitis dan
meningoensefalitis merupakan komplikasi yang jarang dari vaksinasi mumps yang sangat
protektif.4,6,7

Komplikasi
Hampir semua anak yang menderita gondongan akan pulih total tanpa penyulit, tetapi kadang
gejalanya kembali memburuk setelah sekitar 2 minggu. Keadaan seperti ini dapat menimbulkan
komplikasi, dimana virus dapat menyerang organ selain kelenjar liur. Hal tersebut mungkin
terjadi terutama jika infeksi terjadi setelah masa pubertas. Komplikasi yang dapat terjadi adalah:
 Orkitis
Peradangan pada salah satu atau kedua testis dilaporkan terjadi pada 10-20% penderita.
Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang terjadi kerusakan testis yang
permanen sehingga terjadi kemandulan. Sekitar sepertiga pasien pria pascapubertas bisa terjadi
orchitis unilateral. Orkitis dianggap komplikasi yang paling umum infeksi gondok pada pria
dewasa. Peradangan ini biasanya mengikuti parotitis tapi mungkin mendahului atau terjadi tanpa
adanya pembengkakan kelenjar parotis. Orkitis biasanya muncul selama minggu pertama
parotitis, tetapi bisa terjadi pada minggu kedua atau ketiga. Bilateral orchitis occurs much less
frequently (about 10% of cases). Orchitis bilateral lebih jarang terjadi (sekitar 10% kasus). Atrofi
gonad dapat mengikuti orkitis, memunculkan risiko yang lebih besar dengan keterlibatan
bilateral, namun sterilitas jarang terjadi. Sebelum pubertas anak laki-laki dapat mengembangkan
orkitis, tetapi hal ini jarang terjadi pada laki-laki muda dari 10 tahun. Orkitis seringkali disertai
dengan demam tinggi (39-41 ° C), nyeri testis parah disertai dengan pembengkakan, dan
kemerahan atau eritema skrotum. Mual, muntah, dan nyeri perut yang tidak biasa. Demam dan
pembengkakan gonad ini biasanya hilang dalam 1 minggu, tetapi nyeri dapat bertahan. Studi
kasus retrospektif telah meneliti kemungkinan adanya hubungan antara gondok orchitis dan
perkembangan selanjutnya kanker testis. Namun hasil penelitian menunjukkan tidak ada
peningkatan risiko kanker testi berkaitan dengan orchitis.2,3,5,6,8

9
  Ovoritis
Peradangan pada salah satu atau kedua indung telur. Timbul nyeri perut yang ringan dan
jarang menyebabkan kemandulan.2,6
 Ensefalitis atau meningitis
Peradangan otak atau selaput otak. Meningitis lebih sering terjadi daripada ensefalitis.
Gejalanya berupa sakit kepala, kaku kuduk, mengantuk, koma atau kejang. 5-10% penderita
mengalami meningitis dan kebanyakan akan sembuh total. Gejala yang dapat terjadi adalah sakit
kepala, demam, mual, muntah, dan meningismus. Ditandai perubahan kesadaran atau gangguan
kesadaran. Pleocytosis yang terjadi pada cairan sumsum tulang. Dalam klinis didiagnosis
meningoencephalitis, yaitu gambaran cairan sumsum tulang mononuclear pleocytosis yang
terjadi, gukosa tidak normal dan hypoglycorrhachia. Virus gondok mungkin terisolasi dari
cairan sumsum tulang pada awal penyakit. Gondok meningoencephalitis membawakan prognosa
yang baik dan biasanya dikaitkan dengan pemulihan yang baik. Tetapi 1 diantara 400-6.000
penderita yang mengalami enserfalitis cenderung mengalami kerusakan otak atau saraf yang
permanen, seperti ketulian atau kelumpuhan otot wajah.2,3,8
 Pankreatitis
Peradangan pankreas, bisa terjadi pada akhir minggu pertama. Penderita merasakan mual dan
muntah disertai nyeri perut. Gejala ini akan menghilang dalam waktu 1 minggu dan penderita
akan sembuh total.5,8
 Nefritis atau Peradangan ginjal bisa menyebabkan penderita mengeluarkan air kemih
yang kental dalam jumlah yang banyak.5
 Peradangan sendi bisa menyebabkan nyeri pada satu atau beberapa sendi.2
 Transient myelitis.8
 Polineuritis.8
 Infeksi otot jantung atau miokarditis.2
 Infeksi kelenjar tiroid.5
 Thrombocytopenia purpura.8
 Mastitis atau peradangan payudara.8
 Pnemonia atau Infeksi paru-paru ini juga pernah dilaporkan sebagai komplikasi pada
penderita penyakit gondong.8
 Gangguan sensorineural telinga dan Gangguan pendengaran.8

10
Prognosis
Selain kematian yang sangat jarang akibat ensefalomielitis, tidak terdapat mortalitas dari
mumps. Sterilitas atau tuli permanen merupakan gejala sisa yang sangat jarang.2,3

Kesimpulan
Parotitis epidemika disebabkan oleh virus paramyxoviridae. Parotitis epidemika
menyerang terutama menyerang anak berumur antara 5-10 tahun. Gejala yang disebabkan oleh
penyakit parotitis epidemika ditandai dengan gejala panas, nyeri otot (terutama otot leher), nyeri
kepala, malaise, anoreksia, dan peradangan kelenjar parotis. Hipotesis terbukti bahwa anak laki-
laki usia 5 tahun dengan pembengkakan submandibula sinistra tersebut menderita mumps
(parotitis epidemika).

11
Daftar Pustaka
1. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik: evaluasi diagnosis dan fungsi di
bangsal. Jakarta: EGC; 2005.h.24-9.
2. Lubis, CP. Buku ajar ilmu kesehatan anak, infeksi & penyakit tropis. Ed. 1. Jakarta: EGC;
2003.h.195-202.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak 2. Jakarta:
Infomedika jakarta; 2007.h.629-33.
4. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi pediatric Nelson. Ed 4. Jakarta: EGC; 2010.h.487-88.
5. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Ed. 3. Jakarta:
Erlangga; 2008.h. 71.
6. Puspitasari I. Jadi dokter untuk diri sendiri. Yogyakarta: B First; 2010.h. 79-84.
7. Cahyono JBSB. Vaksinasi, cara ampuh cegah penyakit infeksi. Yogyakarta: Kanisius;
2010.h. 86-9.
8. Mandal BK, dkk. Penyakit infeksi. Ed 6. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.h.40-1.

12