Anamnesis Sistem

1. Sistem saraf pusat

Pusing berputar (-), kejang (-), fungsi luhur baik
2. Kulit
Perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)
3. Kepala
Sakit kepala (-), pusing (-), rambut mudah rontok (-), luka pada kepala (-), benjolan
pada kepala (-)
4. Mata
Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-/-), penglihatan ganda
(-/-), kemerahan (-/-), silau (-), air mata berlebihan (-/-)
5. Hidung
Sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-/-), mimisan (-/-)
6. Telinga
Pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-/-), keluar cairan (-/-)
7. Mulut
Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), gusi mudah berdarah (-)
8. Tenggorokan
Sakit menelan (-), serak (-)
9. Leher
Benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
10. Pernafasan
Batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-)
11. Kardiovaskuler
Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
12. Gastrointestinal
Nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
13. Genitourinaria
BAK lancar, warna kuning jernih
14. Neurologik
Kejang (-), lumpuh (-), rasa tebal (-)
 15. Muskuloskeletal
Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri pada punggung bawah sebelah kiri yang
menjalar hingga ke tungkai kiri (+), lemah otot (-)
16. Ekstremitas
- Atas kanan/kiri : bengkak (-), luka (-), memar (-)
- Bawah kanan/kiri : bengkak (-), luka (-), memar (-), kesemutan (-/+)

2.4 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang. Ketika berjalan pasien memegang pinggang sebelah kiri
terlihat menahan rasa sakit dan skor VAS 6.

Gambar 1. VAS (Visual Analog Scale)

b. Kesadaran
Compos mentis, GCS: 456
c. Vital Sign
- Tensi : 130/90 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T.ax : 36,50C

d. Status Antropometri
- BB : 74 kg
- TB : 172 cm
- BMI : 25,0 kg/m2  overweight
e. Pemeriksaan Umum
1. Kulit
 Kulit coklat, sianosis (-), kulit hangat dan lembab, turgor normal, lesi: makula (-),
papula (-), pustula (-), tumor (-)
2. Kepala
Tulang tengkorak normosefalik/atraumatik, tumor (-), lesi (-), depresi cranium (-)
3. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+),
katarak imatur (-/-), arkus senilis (-/-), eksoftalmus (-/-)
4. Hidung
Mukosa nasal merah muda, septum di garis tengah, nafas cuping hidung (-), sekret (-
/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-), nyeri tekan sinus (-)
5. Mulut
Mukosa mulut merah muda, keadaan gigi baik, sianosis (-)
6. Telinga
Pendengaran berkurang (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-),
serumen (-), membran timpani intak
7. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
8. Leher
Trakea ditengah (+), benjolan (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelajar tiroid (-), lesi (-)
9. Thoraks
Bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi subkostal (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
a. Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra
A BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-),murmur (-), gallop (-)
 b. Pulmo
I : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
P : taktil fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-/-)
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
10. Abdomen
I :dinding perut tidak membesar, venektasi (-), jaringan
parut/bekas luka (-), tumor/benjolan (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok (-)
P : nyeri tekan (-), defense muscular (-), hepar dan lien teraba (-)
11. Sistem Genitourinaria
- BAK : dalam batas normal
- BAB : dalam batas normal
12. Sistem Kolumna Vertebrae
I : deformitas(-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan pada lamina spinosus VL3-4 (+), VL4-5 (+), tes
melipat kulit  spasme (+), massa (-), krepitasi (-)
P : nyeri ketok kolumna vertebralis (-/-)
13. Ekstremitas
Inspeksi bahu dan pinggul sama tinggi. Palmar eritema (-/-), vulnus (-), varises (-),
atrofi otot (-) pada keempat ekstremitas, CRT < 2 dtk, akral hangat (+/+), edema (-/-
).
f. Pemeriksaan Psikiatri
Penampilan : rapi dan sesuai umur
Kesadaran : kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis
Afek emosi : normal
Psikomotor : normoaktif
Proses berfikir: -Bentuk : realistik
-Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Arus : koheren
 Insight : baik
g. Pemeriksaan Neurologi (Khusus)
1. Meningeal sign
Kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
2. Nervus Kranialis
Dalam batas normal
3. Sistem Motorik
 Gerakan
Kanan Kiri
Tangan Bebas Bebas
Sedikit Terbatas
(penurunan gerak
flexi, extensi, lateral
Kaki Bebas flexi)
 Kekuatan Otot
Kanan Kiri
Tangan 555 555
Kaki 555 555
Keterangan :
5 : normal
4 : parese ringan (bisa melawan gravitasi/tidak bisa melawan
tahanan sedang)
3 : bisa melawan gravitasi / tidak bisa melawan tahanan ringan
2 : gerakan sendi (tidak bisa melawan gravitasi)
1 : kontraksi otot saja tanpa pergerakan
0 : tidak ada respon
 Manual Muscle Testing (MMT)
Kekuatan Otot
Dextra Sinistra
1 L2 5 5
2 L3 5 4
 3 L4 5 4
4 L5 5 4
5 S1 5 5
Keterangan :
L2 : fleksor panggul (m. iliopsoas)
L3 : ekstensor lutut (m. quadrisep)
L4 : dorsofleksi pergelangan kaki (m. tibialis anterior)
L5 : ekstensor ibu jari kaki (ekstensor halucis longus)
S1 : plantar fleksi (m. gastrocnemius, soleus)

4. Sistem Sensorik
Fungsi sensoris sesuai dermatome :
L2 : daerah paha anterior (D/S dalam batas normal)
L3 : sebagian paha anterior dan lateral (D/S dalam batas normal)
L4 : daerah malleolus medialis (D/S dalam batas normal)
L5 : daerah dorsum pedis (D/S dalam batas normal)
S1 : daerah pedis lateral dan digiti 5 (D/S dalam batas normal)
5. Refleks Fisiologis
Refleks biseps : kanan (+2), kiri (+2)
Refleks triseps : kanan (+2), kiri (+2)
Refleks patella : kanan (+2), kiri (+2)
Refleks achilles : kanan (+2), kiri (+2)
6. Tes Provokasi n. Ischiadicus
Tes Dekstra Sinistra
Lasegue - -
Braggard - +
Sicard - +
Patrick - +
Kontra Patrick - +
Piriformis - +
Valsava -
 7. Pemeriksaan Otonom dan Fungsi Vegetatif
Miksi : Inkontinensia Urin (-), Retensio Urin (-)
Defekasi : Inkontinensia Alvi (-), Retensio Alvi (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Gambar 2. Foto X-Ray Lumbosakral AP/Lateral/Oblique

Interpretasi Hasil:
 Spondylolisthesis VL4-5 grade 1
 Penyempitan intervertebral space corpus VL1-2, 2-3, 3-4, 4-5, VL5-VS1
 Paralumbal muscle spasme
2.6 Diagnosis
 Diagnosis klinis : Low Back Pain + Ischialgia Sinistra + Paralumbal Muscle
Spasme
 Diagnosis topis : Vertebrae Lumbosacral VL1-2, 2-3, 3-4, 4-5, VL5-VS1
 Diagnosis etiologi : Spondilolistesis VL4-5
 Diagnosis Fungsional: Disabilitas ringan
Impairment: adanya spasme otot punggung bawah mengakibatkan nyeri dan
penurunan gerakan flexi, extensi, dan lateral flexi
Dissability: gangguan aktifitas kehidupan sehari – hari (berjalan lama, berdiri lama,
duduk lama, posisi tidur terlentang)
Handicap: keterbatasan dalam beraktivitas sebagai ibu rumah tangga.
2.7 Problem Rehabilitasi Medik
 Nyeri punggung bawah dengan VAS score 6
 Gangguan mobilisasi & ambulasi: gangguan beralih posisi dari tidur ke duduk dan
berdiri dalam waktu lama serta gangguan berjalan
 Gangguan Activity Daily Living (ADL): berjalan lama, menyapu, mengangkat
barang, mencuci baju, dll.

2.8 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- Meloxicam 15 mg tablet 1-0-1
- Zitamid tablet 1-0-1
- Pregabaline caps 0-0-1
b. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
 Evaluasi:
- Perbaikan rasa nyeri radikuler dan nyeri tekan pada punggung bawah
didasarkan VAS score 6
- Meningkatkan kekuatan otot punggung
- Mengurangi nyeri punggung bawah saat mobilisasi dan ambulasi
 Program:
- Pasien disarankan tirah baring sementara 2-3 hari bila nyeri hebat muncul
di tempat tidur yang datar dengan alas tidur yang sedikit keras.
- Modalitas
 Diathermy (pemanasan): menggunakan teknik pemanasan dengan
MWD (Micro Wave Diathermy) pada daerah lumbal selama 10-15
menit, 2 kali seminggu.
 TENS (Trancutaneus Electrical Nerve Stimuation) regio
Lumbosacral selama 10-15 menit, 2 kali seminggu. Dengan
frekuensi 150 Hz, durasi pulse > 150 mikrodetik
  Traksi Lumbal untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan
ruang sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual,
dengan beban dan system control, maupun secara elektromekanis.
- Latihan Fisik
 Latihan mobilitas yang baik yaitu latihan yang bertujuan untuk
stabilisasi kolumna vertebralis dengan William Exercise (Back
Exercise). Latihan ini bertujuan untuk peregangan asimetris
(sehingga nyeri punggung bawah dapat berkurang) dan penguatan
otot-otot punggung dan abdomen.
 Proper Back Mechanism saat pasien berdiri, yaitu diselingi periode
jongkok sebentar. Waktu posisi duduk, kursi jangan terlalu lunak dan
jangan terlalu rendah, kursi jangan terlalu tinggi sehingga lutut lebih
rendah dari paha, bila duduk punggung dalam keadaan bersandar
mendatar.
2. Okupasi terapi
 Evaluasi:
- Gangguan mobilisasi dan ambulasi.
- Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari misalnya saat pasien
melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mencuci piring dan baju,
memasak, dll.
 Program:
- Latihan peningkatan fungsi aktivitas kegiatan sehari-hari seperti
membungkuk, memutar badan dan menghindari posisi yang
mencetuskan LBP (berdiri atau berjalan terlalu lama, mengangkat
beban terlalu berat, dan aktivitas yang melelahkan pasien).
- Latihan ketahanan duduk dan berdiri sambil beraktivitas seperti
mencuci piring, menyapu.
- BAB/BAK diusahakan di WC duduk karena posisi jongkok harus
dihindari agar tidak memperberat LBP.
- Mengganti alas tidur dengan yang datar dan sedikit keras.
3. Ortotik prostetik
  Evaluasi:
- Nyeri punggung bawah dengan VAS score 6
- Gangguan mobilisasi dan ambulasi
 Program:
- Penggunaan Lumbosacral Orthosis

4. Psikologi
 Evaluasi:
- Motivasi untuk latihan dan memberikan dukungan mental pada pasien
dan keluarga demi kesembuhan pasien.
 Program:
- Dukungan mental yang baik dari anggota keluarga dan pasien serta
kesungguhan pasien ingin sembuh.
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai cara pandang terhadap masalah
sehingga tidak menjadi beban pikiran.
- Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga bahwa proses
rehabilitasi memerlukan waktu yang lama untuk mencapai
kesembuhan, seingga dibutuhkan kesabaran dan ketaatan dalam
menjalankan program rehabilitasi medik.
- Memberikan dukungan mental agar pasien tetap rajin melakukan
latihan di rumah seperti yang telah diajarkan dan dianjurkan.
5. Sosial medik
 Evaluasi:
- Kontak, komunikasi, dan pengertian baik.
- Gangguan dalam melaksanakan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga.
- Pasien tinggal di rumah permanen bersama keluarganya.
- Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri (umum/mandiri)
 Program:
 - Mengedukasi keluarga pasien agar dapat memperhatikan segala
sesuatu yang berhubungan dengan perawatan pasien dan
mengingatkan agar pasien tidak terlalu kelelahan.
- Modifikasi lingkungan tempat tinggal sesuai dengan kondisi pasien
serta kunjungan rumah pasien untuk evaluasi kondisi rumah.
6. KIE
- Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi kontrol rutin dan fisioterapi
- Edukasi Proper Body Mechanism
 Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat
barang terlalu berat atau terlalu lama yang dapat menyebabkan pasien
kelelahan.
 Waktu berdiri:
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah
pada lutut.
 Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa - gesa.
Usahakan mengenali batasan diri bila mulai kelelahan.
 Waktu duduk:
Kursi jangan terlalu tinggi, sehingga bila duduk posisi kaki menapak di
lantai dan dapat mengurangi beban punggung.
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan
punggung kursi.
 Waktu tidur:
Sebaiknya menggunakan alas yang padat dan datar.
Saat tidur miring ke sisi yang sakit (kiri) berikan bantal pada sisi yang
sakit (kiri)
 Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.
 Untuk berat badan yang tergolong overweight, pasien sebaiknya
dianjurkan untuk mengurangi berat badannya.

2.9 Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad fungsional : dubia ad bonam