KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No :
Tanggal :
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Maya Fathurrahmi

No. BP : 1210312005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A1)

Judul Program Kerja : Pengukuran tekanan darah masyarakat jorong kampung
tampang
Sasaran/Peserta : Warga Jorong Kampung Tampang
Jumlah Sasaran/Peserta : 73 orang
Tanggal Pelaksanaan : 1. Minggu, 26 Juni 2016
2. Senin, 27 Juni 2016
3. Jum’at, 15 Juli 2016
4. Minggu, 17 Juli 2016

Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 4 hari

Tempat Kegiatan : Rumah-rumah warga dan Posko KKN di Jorong Kampung
Tampang
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Novia ulva Dokumentasi
2 Nita Ananda Dokumentasi
3 Riry Djule Rima Rekan
4 Mira Putri Yuliana Rekan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
 Kampung Tampang, 24 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

(cap stempel)

Sidarta Pojiraharjo, S.Sos, Ali Azwir Maya Fathurrahmi

M.Hum
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No :
Tanggal :
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Maya Fathurrahmi

No. BP : 1210312005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter

Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A2)

Judul Program Kerja : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Cara Cuci Tangan yang
Benar)
Sasaran/Peserta : Siswa Kelad III SDN 08 Ganggo Mudiak
Jumlah Sasaran/Peserta : 18 orang
Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 08 Ganggo Mudiak
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Ade Putra Moderator
2 Dwi Resha Yulanda Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Kampung Tampang, 24 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

(cap stempel)

Sidarta Pojiraharjo, S.Sos, Ali Azwir Maya Fathurrahmi

M.Hum
 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Maya Fathurrahmi

No. BP : 1210312005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A3)

Judul Program Kerja : Deteksi dini Demensia/Pikun dengan menggunakan
Mini Mental State Examination (MMSE)
Sasaran/Peserta : Lansia (usia di atas 60 tahun)
Jumlah Sasaran/Peserta : 6 orang
Tanggal Pelaksanaan : 26 Juni 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Rumah-rumah warga
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Dwi resha Yulanda Rekan
Mira Putri Yuliana Rekan
Riry Djule Rima Rekan
Novia Ulva Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Kampung Tampang, 24 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

(cap stempel)

Sidarta Pojiraharjo, S.Sos, Ali Azwir Maya Fathurrahmi

M.Hum
 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Maya Fathurrahmi

No. BP : 1210312005
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2016, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A4)

Judul Program Kerja : Penyuluhan tentang ASI Eksklusif
Sasaran/Peserta : ibu-ibu peserta POSYANDU Jorong Kampung Tampang
terutama yang memiliki bayi usia di bawah 6 bulan
Jumlah Sasaran/Peserta : 10 orang
Tanggal Pelaksanaan : 19 Juli 2016
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : POSYANDU Jorong Kampung Tampang
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Dwi Resha Yulanda Rekan/Moderator
Nita Ananda Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Kampung Tampang, 24 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

(cap stempel)

Sidarta Pojiraharjo, S.Sos, Ali Azwir Maya Fathurrahmi

M.Hum